2015檢驗系外科感染

1、沈依,外科感染,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,,感染是由病原體入侵、滯留與繁殖所引起的炎癥反應(yīng)。外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。,概述,外科感染的分類,按病菌種類和病變性質(zhì)分１、非特異性感染（化膿性或一般性感染）常見致病菌：金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。特點：（1）同一致病菌可引起幾種不同的化膿性感染（2）不同的致病菌可引起同一種疾病（3）有化膿性炎癥的共同特點，即紅腫熱痛和功

2、能障礙（4）防治上有共同性,,２、特異性感染 指由上述一般性感染的病原菌以外的細菌或真菌等引起。 致病菌、病程演變和防治方法都與非特異性感染不同 一種病菌引起一種較為獨特的感染病變 致病菌：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等,,按病變進展過程分1、急性感染：以急性炎癥為主，病變進展快，一般3周內(nèi)2、慢性感染：病變持續(xù)2個月以上。3、亞急性感染：介于急性與慢性之間,,按發(fā)生條件分1）條件性感

3、染（機會性感染）：指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染2）醫(yī)院內(nèi)感染：指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染，如醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，呼吸和泌尿系統(tǒng)感染，主要病菌是條件性病原菌3）二重感染（菌群交替癥）：在感染應(yīng)用廣譜或聯(lián)合的抗菌藥物治療過程中，原來的病菌被制止，但耐藥的金黃色葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，知識病情加重,病因,（一）病菌的致病因素1.病

4、菌的粘附因子、莢膜和微莢膜有利入侵、抗吞噬作用和細胞內(nèi)繁殖2.侵入組織內(nèi)病菌的數(shù)量 傷口污染的細菌數(shù)>105/g—感染 局部有壞死組織、血腫或異物>100/g—感染 傷口污染的細菌數(shù)<105/g—不感染,,3.病菌毒素的作用1）胞外酶：侵蝕和分解組織，使感染易擴散。如蛋白酶，磷脂酶，膠原酶2）外毒素：細菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋放或菌體崩解后生成的毒素，如溶血毒素破壞血細胞，破傷風(fēng)毒素作用于神經(jīng)而引起肌痙攣3

5、）內(nèi)毒素：G-細胞壁的脂多糖成分，可激活補體、凝血系統(tǒng)，釋放細胞因子等，引起發(fā)熱、休克、代謝改變、白細胞變化等全身反應(yīng),（二）人體易感染的因素1、局部情況：(1)局部皮膚粘膜的缺損(2)管道阻塞：如乳腺導(dǎo)管阻塞——乳腺炎(3)局部組織血流障礙或缺血(4)皮膚或黏膜先有某種病變?nèi)缛殳彙⑾轮o脈曲張的潰瘍繼發(fā)感染,,,2、全身抗感染力降低：（1）嚴重的損傷、燒傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等，均可使免疫功能降低（2）使用

6、免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥和放療，可使抗感染能力降低（3）嚴重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白細胞過少等病人（4）先天性免疫缺陷或艾滋病病人（5）嬰幼兒和老年人,,3.條件性感染條件性感染（機會性感染）：表皮葡萄球菌是正常菌群，人體抵抗力降低時引起泌尿道感染、心臟手術(shù)后感染二重感染（菌群交替癥）：與病菌的耐藥性有關(guān),預(yù)防,（一）防止微生物污染-正確清創(chuàng)、無菌原則（二）增強機體的抗感染能力 1、及時使用有效的特異性

7、免疫療法 2、積極治療糖尿病、尿毒癥等抗感染能力降低的病癥 3、改善病人的營養(yǎng)狀態(tài) 4、合理應(yīng)用抗菌藥物,病理,（一）非特異性感染 致病菌入侵局部引起急性炎癥反應(yīng) 炎癥介質(zhì)、細胞因子和毒素進入血流引起全身反應(yīng) 典型表現(xiàn)：紅腫熱痛，體溫增高 病程演變與結(jié)局：取決于病原菌的毒性、人體的局部和全身的抵抗力、治療措施的及時性和正確性1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴展4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥,,（二）特異性感染

8、1、結(jié)核病的局部病變： 較獨特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死，部分形成冷膿腫2、破傷風(fēng)：產(chǎn)生痙攣毒素引起隨意肌緊張與痙攣，不引起明顯的局部炎癥3、氣性壞疽：產(chǎn)氣莢膜梭菌釋放多種毒素，使血細胞、肌細胞崩解，組織水腫并有氣泡4、真菌感染：局部炎癥時形成肉芽腫、潰瘍、膿腫、空洞，甚至全身反應(yīng),診斷,(一) 臨床檢查1、全身狀況：發(fā)熱，呼吸心率加快，血象紊亂，尿少，休克，MOF2、局部表現(xiàn) 急性炎癥：紅腫熱痛，功能障礙

9、 慢性炎癥：疼痛輕，局部腫脹或硬結(jié)腫塊 淺表膿腫——波動感3、器官系統(tǒng)的功能障礙4、特異性表現(xiàn)5、與外科感染有關(guān)的其他病史,,(二) 輔助檢查1.實驗室檢查白細胞數(shù)及分類：總數(shù)>12*109/L或小于4*109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細胞，應(yīng)警覺病情較重病菌的鑒定：涂片G染色，細菌培養(yǎng)+藥敏肝功能，腎功能，尿常規(guī)2.影像學(xué)檢查：用于深部感染的診斷 X片 超聲 CT

10、MRI,治療,治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)制止病菌生長增強人體抗感染能力以及促使組織修復(fù),,（一）局部處理1.保護感染部位，限制活動2.淺部的急性病變： 未成膿時促使病變消退或局限成膿（制動、外用藥、理療） 成膿后應(yīng)及時使膿液排出，切開或擴大破潰口引流3.深在的病變： 應(yīng)視其所在的組織器官以及進展程度，參考全身情況，直接施行手術(shù)處理或先用非手術(shù)療法,,（二）抗菌藥物的應(yīng)用（三）全身支持治療1.控制體溫2

11、.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)代謝3.糾正貧血、低蛋白血癥、白細胞減少4.中醫(yī)中藥治療5.治療感染前已有的病癥6.若并發(fā)膿毒性休克或MODS，應(yīng)加強監(jiān)測,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,,癤,定義：單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染病因：以金黃色葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病病理：急性化膿性炎癥，膿栓形成是其特征。臨床表現(xiàn)：皮膚表面紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，膿液形成后中心呈白色，有波動感。膿栓脫落、排出膿液，炎癥消失而愈。面癤：常

12、較嚴重，容易伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱和頭痛。鼻、上唇及周圍（稱“危險三角區(qū)”）的癤，加重或被擠碰時，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)化膿性感染。不同部位同時發(fā)生幾處癤，或一段時間反復(fù)發(fā)生癤，稱為癤病,,診斷：臨床表現(xiàn)，有全身反應(yīng)者應(yīng)做血常規(guī)，癤病還應(yīng)查血糖或尿糖防治:應(yīng)經(jīng)常保持皮膚清潔，避免表皮受壓。治療原則：爭取在早期促使炎癥消退，局部化膿時及早使膿液排出體外，并及時消除全身不良反應(yīng)。1.初起紅腫階段 熱敷理療，外敷金黃散

13、、魚石脂2.膿液形成階段 點涂石炭酸，剔出膿栓，禁忌擠壓3.全身反應(yīng)較重時 應(yīng)用抗菌藥物4.癤病 上述處理，針對病因的治療,,胸前壁癤,下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。,癰,定義：鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染致病菌：金黃葡萄球菌為主病理：病變可累及深層皮下結(jié)締組織，使其表面皮膚血運障礙甚至壞死；但自行破潰常較慢，致炎癥沿皮下組織向外周擴展（不容易局限）。臨床表現(xiàn)：好發(fā)于皮膚較厚的項部和背部。皮膚腫硬，

14、色紅，繼而范圍增大，膿點增大增多，中心處紫紅色浸潤區(qū)，破潰后呈蜂窩狀。多有明顯的全身癥狀,,診斷：臨床表現(xiàn)。血尿常規(guī)，膿、血細菌培養(yǎng)和藥敏實驗防治：預(yù)防與癤相同，積極治療糖尿病。及早用抗菌藥物局部處理：（1）初期僅有紅腫和少數(shù)膿點時，可用魚石脂軟膏敷貼（2）已出現(xiàn)多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿，必須及時切開引流（3）換藥,,皮下急性蜂窩織炎,急性蜂窩織炎指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生于人體任何部分。病因病理：（1）

15、皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后，皮下疏松結(jié)締組織受病菌感染所致（2）病菌多為乙型溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌，大腸桿菌或其他型鏈球菌等。病理：急性化膿性炎癥，常有毒血癥、菌血癥,,1.一般性皮下蜂窩織炎 先有皮膚損傷和化膿性感染，有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，患處腫脹疼痛、表皮發(fā)紅2.新生兒皮下壞疽 背、臀多見，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地硬，繼而中心部分質(zhì)地變軟，浮動感，皮膚壞死呈褐色或黑色3.老年人皮下壞疽 背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全

16、身不適，繼之變暗波動感，穿刺有膿4.頜下急性蜂窩織炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重,,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,,概念,膿毒癥 具有全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱菌血癥 是膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)中檢出病原菌者。多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥,病因,致病菌數(shù)量多、毒力強和（或）機體抗感染能力低下 常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染

17、潛在的感染途徑：靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染,臨床表現(xiàn),1.驟起寒戰(zhàn)，體溫可高達40-41度2.頭痛、頭暈、惡心嘔吐、腹脹、神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷3.脈搏細速，呼吸急促困難4.肝脾可腫大，嚴重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血5.WBC明顯增高，>20-30*109/L，核左移，毒性顆粒6.酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、蛋白尿、代謝失衡，肝腎受損7.高熱血培養(yǎng),,,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,診斷,根據(jù)在原發(fā)

18、感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn),一般不難作出初步診斷 根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和膿液性狀大致判斷G+或G-菌感染 確定致病菌應(yīng)做血和膿液的細菌培養(yǎng) 多次血液細菌培養(yǎng)陰性者,應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥,可抽血作厭氧性培養(yǎng),治療,治療原則:主要是提高病人全身抵抗力和消滅細菌1.原發(fā)感染灶處理2.抗菌藥物的應(yīng)用3.支持治療4.對癥治療,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,,適應(yīng)證,1.不是所有的外科感染都需要應(yīng)用抗菌藥物。 

19、;  化膿性感染中有應(yīng)用指征的是較嚴重的急性病變，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性膽道感染等。2.預(yù)防性用藥潛在繼發(fā)感染率高者 手術(shù)的預(yù)防性抗菌藥應(yīng)用方法：,藥物的選擇與使用,理想的方法是及時收集有關(guān)的體液、分泌物，進行微生物檢查和藥物敏感試驗，據(jù)之選擇或調(diào)整抗菌藥品種?！敖?jīng)驗性用藥”：微生物檢驗需要一定的設(shè)備和時間，而藥物的最佳療效是在感染的早期。經(jīng)驗來自對有關(guān)感染的認識，包括本