外科感染第7版

1、外 科 感 染Surgical Infection,,第一節(jié) 概 論,2,外科感染在外科領(lǐng)域中最常見(jiàn), 占所有外科疾病（Injury tumor infection malformation …）的1/3~1/2 。,,外科感染----概念,感染：微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過(guò)程。外科感染：是指需要外科治療的感染，也包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。,,,4,常為多種細(xì)菌的混合感

2、染局部癥狀明顯多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理,外科感染的特點(diǎn),5,一、外科感染的分類(classification）,(一)按病菌種類和病變性質(zhì)分類：非特異性感染(nonspecific infection)：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見(jiàn)的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染(specific infection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引

3、起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。,,,6,（二）按病程長(zhǎng)短分類：,急性感染（病程3周以內(nèi)）慢性感染（病程超過(guò)2個(gè)月）亞急性感染（病程介于前二者之間）,7,(三) 其他分類:,1.按發(fā)生條件二重感染：條件性感染：醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過(guò)程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等）。,8,2.按病原體來(lái)源及入侵時(shí)間,原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。 繼發(fā)性感染：在傷口愈合過(guò)程中出現(xiàn)的

4、病原菌感染?！?nèi)源性感染：由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染。,9,二、病原體致病因素與宿主防疫機(jī)制,（一）病菌的致病因素病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜 能附著于人體組織細(xì)胞以利入侵；許多病菌有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細(xì)胞的作用而在組織內(nèi)生存繁殖；或在吞噬后抵御殺滅仍能在細(xì)胞內(nèi)繁殖，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷、病變。,10,侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率

5、 在健康個(gè)體，傷口污染的細(xì)菌數(shù)如果超過(guò)105 常引起感染，低于此數(shù)量則較少發(fā)生感染。 病菌毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素，致病菌的作用與其有關(guān)。多種病菌可釋出蛋白酶、磷脂酶、膠原酶等胞外酶，侵蝕組織細(xì)胞；玻璃質(zhì)酸酶可分解組織，使感染更容易擴(kuò)散。膿液的臭味、膿栓、氣泡等，常與病菌胞外酶的作用相關(guān)。外毒素有很強(qiáng)的毒性作用。如破傷風(fēng)毒素作用于神經(jīng)而引起肌痙攣等。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，可激活補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)與釋放細(xì)

6、胞因子等，引起發(fā)熱、代謝改變、休克、白細(xì)胞增多或減少等全身反應(yīng)。,11,（二）宿主的抗感染免疫,1.天然免疫宿主屏障：皮膚屏障、細(xì)菌屏障吞噬細(xì)胞與自然殺傷（NK）細(xì)胞補(bǔ)體：病原體進(jìn)入體內(nèi)首先遇到體液中的補(bǔ)體。在感染早期，補(bǔ)體通過(guò)替代途徑激活，形成膜攻擊復(fù)合物，發(fā)揮溶細(xì)胞作用。補(bǔ)體還具有免疫調(diào)理作用。細(xì)胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6,12,2.獲得性免疫⑴ T細(xì)胞免疫應(yīng)答⑵ B細(xì)胞免疫應(yīng)答⑶ 免疫記憶,13,

7、（三）人體易感染的因素,1、局部情況：①皮膚粘膜病變或缺損；如開(kāi)放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵；②留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)為病菌侵入開(kāi)放了通道；；③管腔阻塞；管腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。如：乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎。,14,④異物或壞死組織存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能；⑤局部組織缺血。局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體入侵部位，降低

8、了組織防御和修復(fù)的能力；局部組織缺血缺氧不僅抑制吞噬細(xì)胞的功能還有助于致病菌的生長(zhǎng)，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染。,15,,2、全身抗感染能力降低： ①嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克,可使機(jī)體抗感染能力降低； ②嚴(yán)重慢性病變（糖尿病、尿毒癥、肝衰），嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,使病人易受感染； ③特殊治療（激素、化療、放療）,使免疫功能顯著降低； ④高齡老人與嬰幼兒抵抗力差，屬易感人群； ⑤愛(ài)滋病病人。,16,

9、3．條件性感染,條件性或機(jī)會(huì)性感染 :在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來(lái)?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會(huì)性感染 。二重感染或菌群交替癥：在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過(guò)程中，原來(lái)的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。這種情況稱為二重感染或菌群交替癥。,17,,,三、感染發(fā)生的病理,,致病菌侵入機(jī)體6~8h,病原菌繁

10、殖并產(chǎn)生毒素,炎癥反應(yīng),發(fā)熱白細(xì)胞升高等,血管反應(yīng)炎癥介質(zhì)炎癥滲出,,紅、腫、熱痛、功能障礙,,年齡營(yíng)養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾病,18,（一）病理過(guò)程,血管反應(yīng)：早期充血，后期淤血。炎癥介質(zhì)：組胺和5羥色胺、白細(xì)胞三烯、前 列腺素、氧自由基、補(bǔ)體成分裂解 物、激肽系統(tǒng)炎性滲出：炎性細(xì)胞和血漿滲出增多,19,（二）結(jié) 局,1.非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)：局限、吸收、治愈

11、 經(jīng)有效藥物的治療，吞噬細(xì)胞和免疫成分能較快地制止病原體，清除組織細(xì)胞崩解產(chǎn)物與死菌，炎癥消退，感染就可以治愈。局部化膿：形成膿腫 人體抵抗力占優(yōu)勢(shì)，感染局限化，組織細(xì)胞崩解物和滲液可形成膿性物質(zhì)，積聚于創(chuàng)面或組織間，或形成膿腫。在有效的治療下，炎癥病變或小的膿腫可以吸收消退；比較大的膿腫破潰或經(jīng)手術(shù)引流膿液后感染好轉(zhuǎn)。肉芽組織生長(zhǎng)，形成瘢痕愈合。,20,炎癥擴(kuò)展：感染擴(kuò)散為全身性感染

12、 病菌毒性大、數(shù)量多或（和）宿主抵抗力明顯不足，感染迅速擴(kuò)展，病菌可定植于血液出現(xiàn)菌血癥；機(jī)體對(duì)于感染的過(guò)度反應(yīng)還可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS ）成為膿毒癥，對(duì)宿主造成很大的損害。轉(zhuǎn)為慢性感染 病菌大部分被消滅，但尚有少量殘存；組織炎癥持續(xù)存在，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少而成纖維細(xì)胞和纖維增加，變?yōu)槁匝装Y。在人體抵抗力減低時(shí)，病菌可再次繁殖，感染可重新急性發(fā)作。,21,2. 特異性感染

13、 此類感染的病菌各有特別的致病作用，其病理改變各有特點(diǎn)，較常見(jiàn)者有：結(jié)核病的局部病變， 形成比較獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等。破傷風(fēng)和氣性壞疽都成急性過(guò)程，但兩者的病變完全不同。外科的真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時(shí)，常為二重感染。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞。,四、臨床表現(xiàn),紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）腫（滲出，膿腫）熱（充血、淤血）痛（壓迫、介質(zhì)刺激）功能障礙（痛、腫限制；組織 破壞

14、）,1.局部癥狀,,,,23,四、臨床表現(xiàn),2.器官一系統(tǒng)功能障礙：泌尿系統(tǒng)感染時(shí)有尿頻、尿急；肝膿腫時(shí)可有腹痛、黃疸。3.全身狀態(tài)：發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退；嚴(yán)重時(shí)有膿毒癥和MODS表現(xiàn)。4.特殊表現(xiàn)：如破傷風(fēng)－肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽－皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽－發(fā)癢性黑色膿皰。,24,五、診斷初步診斷：局部+全身癥狀+白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高定 位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波

15、 檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染 常需進(jìn)行X線檢查；必要時(shí)作診斷性穿刺。病原診斷：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,25,六、預(yù)防 （一）防止病原微生物侵入 ①認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理； ②認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)； ③堅(jiān)持無(wú)菌術(shù)原則； ④及時(shí)正確處理傷口。,26,（二）增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力 ①改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥等。 ②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；糖尿病、

16、尿毒癥、腫瘤化療、皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用。 ③特異性免疫療法，如TAT、狂犬病可接種疫苗（RVRV ）與注射免疫球蛋白（RIG ）； ④有明確指征時(shí)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染。（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)－院內(nèi)交叉感染的預(yù)防,27,七、治療原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng) ②增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力（一）局部治療1．保護(hù)感染部位：避免受壓，局部制動(dòng)，減輕疼痛2．理療與外用藥物，促進(jìn)局

17、部炎癥吸收 外敷中藥魚石脂軟膏、金黃膏 局部熱敷、理療3．手術(shù)治療 ：切除(闌尾炎，膽囊炎，等） 切開(kāi)引流（膿腫、癰、乳腺炎等）,28,（二）抗感染藥物的應(yīng)用 范圍較大或有擴(kuò)展趨勢(shì)的感染，需全身用藥。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與

18、藥敏試驗(yàn)選用有效藥物，在培養(yǎng)與藥敏尚無(wú)明確結(jié)果時(shí)，可以根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計(jì)病原菌種類，選用適當(dāng)抗菌藥物。對(duì)厭氧菌感染可用過(guò)氧化氫溶液、高錳酸鉀溶液等。清熱解毒藥為主的中藥，如血必凈。,29,（三）全身支持療法：①休息　 ②維持機(jī)體水、電解質(zhì)與酸堿平衡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)高熱量、高維生素③輸血、輸液、輸?shù)鞍住?④降溫⑤治療原有病癥（如糖尿病、腎功能不全等）⑥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療⑦糖皮質(zhì)激素和胸腺素、

19、丙種球蛋白、干擾素等免疫制劑,30,第二節(jié) 淺部組織急性化 膿性感染,31,一、癤（furuncle),癤（furuncle ）是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個(gè)特征。,,（二）臨床表現(xiàn),33,,面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時(shí)，病菌

20、可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴(yán)重，死亡率很高。不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱為癤病。與病人的抗感染能力較低（如有糖尿?。?，或皮膚不潔且常受擦傷相關(guān)。,（三）預(yù)防： 注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。 （四）治療： 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開(kāi)引流； 口服抗菌素。治療行管疾病如糖尿

21、病,（一）病因和病理 癰指多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成。 致病菌以金黃葡萄球菌為主。,二、癰(carbuncle),①病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。②病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項(xiàng)部和背部（俗稱“對(duì)口疔”和“搭背”）。③局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口” 狀。 ④全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)

22、數(shù)↑。,（二）臨床表現(xiàn),全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。,（三）治療,局部治療：早期熱敷，魚石脂軟膏外敷；出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，需要及時(shí)切開(kāi)改善引流。在靜脈麻醉下作“十”或“+ + ”形切口切開(kāi)引流，深達(dá)筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。,（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一

23、種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無(wú)明顯界限。,三、急性蜂窩織炎（acute cellulitis),,,,,41,,局部：一般皮下蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。新生兒皮下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多

24、時(shí)有波動(dòng)感。頜下蜂窩織炎 迅速波及咽喉阻礙通氣,（三）臨床表現(xiàn),42,全身： 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑； 感染中毒性休克，多器官功能衰竭(MODS),43,（四）治療,全身及局部早期治療同一般原則?；疾啃菹?、早期熱敷理療；抗菌素治療；嚴(yán)重的急性蜂窩織炎應(yīng)做廣泛的切開(kāi)?？诘?、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應(yīng)早期切開(kāi)。對(duì)有捻發(fā)音者要早期切開(kāi)。,第四節(jié) 全身性外科感染,45,,膿毒癥（sepsis) ：是指因感染

25、引起的全身性炎癥反應(yīng)（infection+SIRS）, 體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者 , 用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。菌血癥(bacteremia) ： 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS） ：是機(jī)體失去控制的過(guò)度放大且造成自身?yè)p害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。,Definition,46,,病因 細(xì)菌毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下?！綮o脈導(dǎo)管感染：靜脈留置導(dǎo)管、

26、尤其是中心靜脈置管，護(hù)理不慎或留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而污染，很易成為病原菌直接侵入血液的途徑?！裟c源性感染：腸道是人體中最大的“儲(chǔ)菌所”和“內(nèi)毒素庫(kù)”。健康情況下，腸粘膜有嚴(yán)密的屏障功能。在嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重的病人，腸粘膜屏障功能受損或衰竭時(shí)，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位而導(dǎo)致腸源性感染。,47,膿毒癥的臨床表現(xiàn),起病急、發(fā)展快、高熱40～41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）， 呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。

27、代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，大于2萬(wàn)-3萬(wàn)，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。出現(xiàn)感染性休克,48,革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別,49,診 斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷為哪一類細(xì)菌引起的膿毒癥。血培養(yǎng)（多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)）、膿液培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。,治 療,原發(fā)感染灶的處理：治療的關(guān)

28、鍵，要盡早、徹底充分引流。靜脈導(dǎo)管感染和腸源性感染的防治。 抗菌藥物的應(yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合 用藥。對(duì)真菌性膿毒癥，應(yīng)盡量停用廣譜抗 生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。,51,支持治療：輸血、輸液等，提高機(jī)體抵抗力。 對(duì)癥處理：降溫、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡 紊亂等。 臟器功能支持治療。,52,第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌藥的原則,53,,預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開(kāi)放性骨折、火器

29、傷、腹內(nèi)臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。2、大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。3、急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。4、營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的病人需手術(shù)治療時(shí)。5、進(jìn)行人造留置物手術(shù)。6、有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者、因病需做手術(shù)時(shí)。,54,抗菌素選擇的原則： 1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液 的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素。 2、可以用一種抗菌素控制的感