麻醉與神經(jīng)系統(tǒng)ppt

1、麻醉與神經(jīng)系統(tǒng)physiology of the nervous system,結(jié)構(gòu)與功能structure and function,腦脊髓周圍神經(jīng)基本單位：神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞,腦,1 大腦皮質(zhì)cerebral cortex2 間腦 ：丘腦3 中腦 4 橋腦 藍斑5 延髓 生命中樞,神經(jīng)元,胞體 ：胞核 胞漿突起（胞突）： 樹突（dendrite 多個

2、 軸突 （axon ） 1 個 細長,神經(jīng)元聯(lián)系方式,突觸synapse 軸突末梢與其它神經(jīng)元胞體或突起相接觸的部位,功能,細胞膜生理1 脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)：磷脂2蛋白：離子通道全麻藥脂質(zhì)結(jié)合 膜由膠態(tài)變液態(tài) 離子,電化學(xué)梯度,電梯度：RP化學(xué)梯度：ECF Na ICF K電化學(xué)梯度是細胞生物電現(xiàn)象的基礎(chǔ)。鈉、鉀的選擇通透性是生物電的基本條件,Nerve i

3、mpulse and conduction,AP Na influxLocal response a few Na influx electrotonic propagation decrement can summar,局部興奮的總和與EEG,時間總和 連續(xù)的局部興奮疊加空間總和 不同部位的局部興奮疊加大腦皮層的椎體細胞興奮總和產(chǎn)生EEG,腦電圖Electroenccepha

4、logram EEG,It represents EPSP/IPSP summar in dendrites of neurones of cortexComponent :1.alpha rhythm 8-13Hz 50uV2.beta 18-30Hz 5-20uV3.theta 4-7Hz 20-200uV4.delta <4Hz,Alpha block or desynchronization,If

5、the eyes are open or any form of sensory stimulation , a fast irregular low-voltage activity occureAt awakening no theta delta at sleeping occure,Anaesthesia--EEG,Slowing of frequencyIncreas

6、ing in amplitudeBurst suppression: isoelectricity interspersed with bursts of activity,Hypoxaemia changes,Amplitude increase ReductionSlow wavesuse in cerebrovascular surgery,Conduction,興奮性突觸后電位（EPSP）：興奮性遞質(zhì) Na

7、通道開放抑制性突觸后電位（IPSP）-----突觸后抑制（PSI）：CI 通道開放 突觸后膜超極化突觸前抑制 T 減少 EPSP下降----,機理,Ca通道阻滯a2 R興奮第二信使c-AMP c-GMP,神經(jīng)遞質(zhì)Transmitter,1.氨基酸amino acids excitatory synapses: Glu, Asp inhibitory synapses: GABA Gly2.單胺遞質(zhì)monoa

8、mines:NE Dop 5-HT3.肽peptides4.乙酰膽堿Ach,Glutamate---fast excitatory T,大腦皮層的興奮性遞質(zhì) 感覺 ： 脊髓背側(cè)含量高運動學(xué)習(xí)記憶CNS 疾病發(fā)作 癲癇（epilepsy),Glu與受體（3）,離子受體 1 AMPA--R K Na 2 NMDA--R Na K Ca

9、 (可被Mg ，Ket 阻斷）代謝受體 IP c-AMP system 激活C-蛋白激酶 ICF Ca增加,抑制性氨基酸--IPSP,GABA 1 大腦皮質(zhì)淺層 2 紋狀體----黑質(zhì)纖維 作用： CI 通道開放 突觸后膜超極化--

10、 IPSP 存在benzodiazepines 調(diào)節(jié)位點2 Gly in spinal cord,benzodiazepines,易化GABA作用 1 作用于GABA 突觸 2 Adenosine 有潛在的GABA作用3CI通道

11、 4氨茶堿阻滯Adenosine 逆轉(zhuǎn) dia-zepam 的作用 5Flumazenil antagonist,單胺遞質(zhì)monoamines in brain stem,1 Noradrenaline NE 位于腦干各區(qū)域 下丘腦 中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 橋腦的藍斑 1 呼吸調(diào)整 植物N中樞

12、 2 影響感覺中繼?三叉脊束 ? 脊髓后角 上行激活 腦電覺醒 記憶,延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腹外側(cè) 發(fā)出纖維到 下丘腦 腦干 孤束核 與中樞對BP 的 調(diào)節(jié)有關(guān),脊髓NE-R----G protein-----Adenylate cyclase

13、3;R -Gs-AC c-AMP增加aR- Gi-AC c-AMP減少a2R-Gi -AC Gi調(diào)節(jié)性K通道 抑制傳導(dǎo),Dopamine,Basal ganglia 黑質(zhì) 紋體-----DA拮 抗Ach, DA缺乏引 起Parkinso-nism邊緣系統(tǒng) 精分癥有關(guān)CTZ: na

14、usea vomiting,5-HT,位于腦干（近中線的中縫核）下行纖維?脊髓背角： 調(diào)節(jié)感覺和嗎啡止痛,Acetylcholine(Ach),A fast chemical T for neuromuscular trans-mission 1 spinal cord motor neurones

15、 2 cranial nerve motor nuclei 非，特異性投射系統(tǒng) 丘腦腹后核--皮質(zhì)basal gangliahippocampus,Neuropeptides,Exist in nueroendocrine system and CNS 1 下丘腦室旁核-----脊髓：加壓素VP

16、抑制痛覺2 脊髓內(nèi)的調(diào)節(jié)肽：SP VIP ENK NPY3 嗎啡樣肽： 內(nèi)啡肽 腦啡肽M-enK L-enk 中腦中央灰質(zhì) 脊髓背角膠質(zhì)區(qū) -調(diào)節(jié)疼痛,麻醉 手術(shù)---腦生物電,手術(shù)-----誘發(fā)電位VEP BAEP SEP麻醉藥,麻醉與意識anaesthesia -conscious

17、ness,機體對自身和環(huán)境的感知 1意識內(nèi)容 2覺醒狀態(tài)意識內(nèi)容：語言 思維 學(xué)習(xí)記憶 定向情感覺醒：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)作用于大腦皮質(zhì) 維持其一定興奮性 是意識活動的基礎(chǔ),意識內(nèi)容,記憶 認知功能 記憶是核心80年代 認知的神經(jīng)學(xué)階段 記憶的神經(jīng)過程？ 麻醉

18、期間記憶是否存在？ 意識消失與記憶是否一致？證實：滿意麻醉下有記憶存在！大腦能接受聽刺激 并處理腦成像技術(shù) 揭開奧妙,記憶 獲得的知識儲存（record) 讀出(recall)的神經(jīng)過程,1 陳述性記憶-----外顯記憶2 非陳述性記憶--內(nèi)隱記憶按時間變化可分為1 短期記憶2 長期記憶,記憶分類外顯記憶(explicit memory)內(nèi)隱記憶(implicit memory)記憶障礙 遺忘逆行性遺忘

19、(retrograde amnesia)不能回憶過去儲存的信息順行性遺忘(anterograde amnesia)不能再儲存新的信息,內(nèi)隱記憶implicit memory,儲存階段 有/無意識讀出階段 無清晰的記憶 但在操作與記憶階段有關(guān)的任務(wù)時 可讀出儲存的內(nèi)容手術(shù)---內(nèi)隱記憶------post-traumatic stress disorder,覺醒狀態(tài),大腦/下丘腦維持一定的興奮性，只有在覺醒狀態(tài)下才

20、能 產(chǎn)生意識內(nèi)容1 皮質(zhì)覺醒2 皮質(zhì)下覺醒,皮質(zhì)覺醒,大腦皮質(zhì)興奮性 人對外界的反應(yīng) 具清晰的內(nèi)容和高度機敏性上行投射系統(tǒng) 1 特異性 2 非特異性,特異性上行投射系統(tǒng)SAPS功能：引起一定感覺和激發(fā)皮質(zhì)傳出沖動,Adelta, C 脊神經(jīng)節(jié) 脊髓 脊髓丘束 VPL

21、 脊髓丘系 內(nèi)囊 皮質(zhì)痛覺傳導(dǎo),Aß DH dorsal column 薄、契束 內(nèi)側(cè)丘系 VPL 皮質(zhì)傳導(dǎo)精細觸覺 運動 位置覺,非特異性投射系統(tǒng) 功能：維持和改變皮質(zhì)興奮狀態(tài) 多突觸接替 易受藥物影響,經(jīng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

22、 非特異性丘腦核 廣泛的大腦皮質(zhì)1 ARAS 興奮性遞質(zhì)2 ARIS 抑制性遞質(zhì),皮質(zhì)下覺醒,1 下丘腦生物鐘覺醒：內(nèi)分泌2 腦干覺醒 ： 自主神經(jīng)功能3 邊緣 海馬覺醒 情緒時間基因控制,2 hippocampal circuit,Hippocampalhippocampusforn

23、ix mamillary bodyanterior thalamic nucleicingulate gyrus情緒,麻醉與疼痛Anaesthesia and pain,Pain is a combination of severe discomfort suffering fear autonomic change reflex activity.疼痛 1 痛覺---大腦皮質(zhì)的感受

24、 2 痛反應(yīng)--軀體防御 心理情感 自主神經(jīng)反應(yīng)：心跳 呼吸 腺體,疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ),外周結(jié)構(gòu)：1 傷害性感受器：裸露的神經(jīng)末梢 （1）機械性 皮膚 （2） 機械/溫度型 皮膚 （3） 多覺型（機械/溫度/化學(xué)）分 布于皮膚 骨骼肌 關(guān)節(jié) 內(nèi)臟,2 傳入纖維3

25、 脊神經(jīng)節(jié) （PRG）：由感覺神經(jīng)細胞 和神經(jīng)纖維組成 神經(jīng)節(jié)細胞的化學(xué)解剖： （1）SP 傳遞傷害性感受 受 µ受體 調(diào) 在外周致痛 在中樞鎮(zhèn)痛 （2）CGRP 多于SP 受E調(diào)節(jié),（3）NPY 與神經(jīng)病理性疼痛有關(guān) （4）GLU ASP；GABA；NO,疼痛機制,1 炎性致痛

26、物質(zhì)釋放 損傷細胞：K H Ca 組胺 5-HT Ach ATP 合成物質(zhì)：5-HT PG LT BK 感受器釋放： SP 2 神經(jīng)機制 感受器nociceptor: 游離神經(jīng)末梢

27、 傳入纖維 C纖維? substantia gelatinosa of dorsal A?纖維?nucleus proprius,C纖維---主要的傷害性刺激傳入 含有：1 GLU?突觸后受體 調(diào)節(jié)快興奮反應(yīng) ?NMDA受體 調(diào)節(jié)長時效應(yīng)2 SP

28、A??dorsal column ?nuclei gracilis cunea-tus?medial lemniscus 發(fā)出側(cè)支激活抑制性中間神經(jīng)元（GABA ENK DYN能）?gate control,疼痛傳導(dǎo)束,脊髓丘腦束(spinothalamic tract) 主要通路 脊髓交叉? VP

29、L 脊髓丘系? 內(nèi)囊? 大腦皮質(zhì) 特點：快 直接 分辨度強,脊髓網(wǎng)狀束 經(jīng)脊髓腹側(cè)上行 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 中腦被蓋束 ?邊緣系統(tǒng) 下丘腦

30、 ?丘腦髓板內(nèi)側(cè)核團特點：彌散 對壓、觸、熱反應(yīng) 情感 植物性反應(yīng),脊頸束 頸1-2 外側(cè)頸核 內(nèi)側(cè)丘系 VPL 大腦皮質(zhì) 特點：傷害和非傷害性刺激起反應(yīng) 識別潛在性損傷脊髓固有束 聯(lián)絡(luò)脊間疼痛信號,背內(nèi)側(cè)束（dorsal column)沿同側(cè)背

31、索 延髓薄、楔束核交叉 內(nèi) 側(cè)丘系 VPL 大腦皮質(zhì) 特點 同脊頸束,疼痛的中樞表達,脊髓 1 次級神經(jīng)元 為投射性神經(jīng)元 將 初級神經(jīng)元的傷害性刺激向高 級中樞投射 其遞質(zhì)：SP GLU 2 中間神經(jīng)元 GABA ENK 5-HT 3 下行抑

32、制系統(tǒng)：作用于上兩種神 經(jīng)元 GABA ENK 5-HT,閘門控制系統(tǒng),A? ------ --------- ?+-------? – 中樞 ? enk DYN SG ? –T投射n---? ?– GABA ? – ?+ ? – ? – ?+A?

33、--(Ca? T?)-------------------C--,hypothal thalam PVG vp? ? PVG ? PAG locus ceruleus 圍腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)NE | ? ? enk 5-HT

34、 NRM ? enk 5-HT(pe-si) dorsal horn (p-si) substantia gelat

35、inosa,丘腦 除嗅覺外 所有的感覺沖動均終止 于丘腦腹后內(nèi)外側(cè)核 是疼痛的中 繼核和修正、整合下丘腦 對疼痛刺激呈興奮/抑制 情緒、 內(nèi)臟反應(yīng) 慢性疼痛的內(nèi)分泌調(diào) 節(jié),邊緣系統(tǒng) 產(chǎn)生/調(diào)控疼痛的情緒反應(yīng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 調(diào)制（易化/抑制）疼痛

36、 有心血管、呼吸、嘔吐中樞大腦皮質(zhì) 感覺分辨和反應(yīng)發(fā)動,疼痛傳導(dǎo)遞質(zhì),谷氨酸Glu 粗-感覺傳入纖維 T 在脊 髓背角含量高Ach 中樞膽堿能纖維含量高 較 強的制痛劑 存在于：丘腦（非）特異性

37、 投射系統(tǒng) 邊緣系統(tǒng) 紋狀體,NE 抑制/興奮效應(yīng) 取決于受體類型 extradural clonidin relieve pain加壓素 下丘腦視上核、室旁核分泌 是 慢痛的內(nèi)源性致痛物 與痛反應(yīng) 有關(guān),多巴胺DA----主要集中在椎體外系的紋狀體、蒼白球、黑質(zhì) 功能增強時可致痛覺過敏 使嗎啡的

38、鎮(zhèn)痛作用下降 與偏頭痛有關(guān)SP(substance P) 氨基酸多肽 致痛物質(zhì) 與肥大細胞釋放H有關(guān) 在CNS 鎮(zhèn)痛 興奮enk 5-HT能下行控制通路,SP(substance P) 氨基酸多肽 致痛物質(zhì) 與肥大細 胞釋放HA有關(guān) 在 CNS 鎮(zhèn)痛 興奮enk

39、5-HT能下行控制通路,遞質(zhì)作用機制,1 第二信使 c-AMP ATP T?Adenylate cyclase? ? 蛋白質(zhì)磷酸化 蛋白激酶A? c-AMP2 離子通道3 細胞內(nèi)Ca濃度改變c-fos表達,內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)（MLF）,Opioids receptor

40、 1.spinal marginal zone substantia gelatinosa trigeminal spina nucleis2.palaeospinothalamic pain pathway3.limbic system4.Gut,MLF與受體,Met-enk??Leu-enk?? DNY?? kappa中腦中央灰質(zhì)、脊髓背角膠質(zhì)區(qū)含量高

41、參與疼痛的下行調(diào)控,A descending projection from neu-rones of periaqueductal grey matter(PAG)via the midbrain raphe nuclei and reticular formation(unmyelinated and serotoninergic neurones are closely related to enkephalinergic ne

42、urones) is responsible for stimulus-produced analgesia and opioids analgesia,SP and calcitonia gene-related peptide (CGRP) may be concerned with noxious inputs into the spinal collaterals of large myelinated aff-erents

43、of dorsal columns activate the inhibitory enkephalinergic synapse, inhibit SP afferent . Nalixone prevents this,Pre-emptive analgesia,Tissue injury disrupts normal specialization in CNS and alters processing of afferent

44、 stimuli ?CNS facilitation occurs ?hyper-algesiaAn increase in excitatory and decrease in inhibitory ?pre-emptive analgesia,鎮(zhèn)痛藥（analgesics),1 突觸后抑制 使腦內(nèi)釋放ENK EP2 突觸前抑制 減少SP/Ach釋放3 GABA Gly CI通透 后膜超極化4直接膜受

45、體結(jié)合 關(guān)閉Na通道,全麻機制,Lipid region and protein molecules of cell membrane critical volume hypothesisprevent Na channels presynaptic inhibition by preventing the voltage gate Ca channel postsynaptic inhibition by depressin

46、g excitatory or enhancing inhibitory synapses thalamic relay nuclei,Anaesthesia & motor,Upper motor neurons cortex brain stem ? Lower motor neurons(LMNs) ? ?pyramidal tr

47、act : corticospinal tract extra-pyramidal system function muscle tone posture stereotype movement,麻醉藥對運動的影響,抑制運動束 cortex brain stem LMNs使EP

48、P?吸入麻醉藥 第二信使 激活腺苷酸環(huán)化酶 c-AMP? 肌漿網(wǎng)鈣泵（Ca- Mg 依賴性ATP 酶）活性? 激活鳥苷酸環(huán)化酶 c-GMP ? ---NO? 兩者使細胞內(nèi)鈣? 突觸前抑制,麻醉與ANS,感覺N內(nèi)臟神經(jīng)?

49、 交感 運動N ? 副交感,交感 副交感,中樞：first neurons T 1--L3側(cè)角的IML(intermediolateral column)r

50、eceptor Glu Asp 5-TH SP OT VP Ach CA GABA GLy,中樞：fist neurons 1 顱N運動核 中腦 頂蓋 E-W延髓 上泌延核---面N 下泌延核舌咽N 迷走N背核 2 脊髓 S 段,神經(jīng)節(jié)（second neurones) 椎旁 椎前節(jié)節(jié)前纖維 長 Ach能--NR節(jié)后纖維 長 膽堿能 ---汗腺 骨骼

51、肌及內(nèi)臟擴血管NE能（大部分）釋放的遞質(zhì) NE -----? ? ATP ?NPY ?1,神經(jīng)節(jié) second neurones) 器管旁 壁內(nèi)節(jié)前纖維 短 Ach--NR節(jié)后纖維 短 膽堿能----MR作用 心臟抑制 支氣管收縮 內(nèi)臟平滑肌收縮 腺體分泌增加,神經(jīng)末梢膜上受體1 抑制性自身受體 ? 2 R2 抑制性異種受體 M(Ach) D2 PG(PGI