高血壓社區(qū)防治手冊(cè)（試行稿）

1、高血壓防治的現(xiàn)代概念,蕭縣CDC供稿 QQ：88399996 二O一五年,高血壓患病率上升迅速 高血壓患者人數(shù)已逾1.6億人總?cè)丝诘脑黾永淆g化的加速人群血壓水平的進(jìn)一步上升,高血壓的流行趨勢(shì)和防治現(xiàn)狀,高血壓的流行趨勢(shì)和防治現(xiàn)狀,高血壓 三“高”：患病率高：2004年我國(guó)患病人口1.6億。 致殘率高 ：現(xiàn)有腦卒中患者600 萬，其中75% 不同程度喪失勞動(dòng)力， 死亡率高,高血壓的

2、流行趨勢(shì)和防治現(xiàn)狀,高血壓 三“低”：知曉率低服藥(治療)率低 控制率低,中國(guó)的高血壓患病率,a: @: According to national census data in 1964 and WHO diagnosis criteria in 1978.#: SBP≥141 mmHg or DBP≥91mmHg, without consideration on use of medication.*: SBP≥1

3、40 mmHg or DBP≥90 mmHg or on medication in 2 weeks.,,,,高血壓控制狀況,美國(guó),NHANES I,1976-80,美國(guó),NHANES II,1988-91,中國(guó),高血壓調(diào)查,1991,知曉率,51%,73%,27%,治療率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美國(guó)資料為18-74歲人群，中國(guó)資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國(guó)高血壓雜志 199

4、5。*: 內(nèi)部資料。,,,,中國(guó),高血壓調(diào)查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,,,年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒 缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精神

5、緊張,,高血壓的危害,血壓水平升高,高血壓預(yù)防,高血壓易患人群,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過量飲酒長(zhǎng)期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。,血壓的理想水平,高血壓患者 140/90mmHg 老年高血壓患者

6、 138/83mmHg合并糖尿病患者 130/80mmHg合并腎臟疾病患者 125/75mmHg,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法,被測(cè)量者測(cè)量前一小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值

7、作為測(cè)量結(jié)果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相 (變音)作為舒張壓讀數(shù)。,自我測(cè)量血壓,自我測(cè)量血壓簡(jiǎn)稱自測(cè)血壓。是指受測(cè)者在診所外的其他環(huán)境所測(cè)血壓。自測(cè)血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測(cè)血壓值低于診所血壓值。自測(cè)血壓有利于提高

8、治療依從性。,高血壓的檢出,機(jī)會(huì)性篩查在診療過程中發(fā)現(xiàn)血壓增高者。利用各種公共活動(dòng)場(chǎng)所，隨時(shí)測(cè)量血壓。重點(diǎn)人群篩查 在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)35歲以上的首診患者應(yīng)測(cè)量血壓； 高危人群每半年測(cè)量一次。有計(jì)劃地測(cè)量成人血壓：建議正常成人至少每2年測(cè)量一次。,高血壓的檢出,初次發(fā)現(xiàn)血壓增高的評(píng)估如收縮壓》180mmHg和（或）舒張壓》110mmHg者，立即考慮藥物治療，建議加強(qiáng)隨訪監(jiān)測(cè)血壓，應(yīng)在2周內(nèi)多次測(cè)量血壓；如可疑高血壓急診

9、，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院；如收縮壓140~179mmHg和（或）舒張壓90~109mmHg者，建議隨訪觀察，至少4周內(nèi)隔周測(cè)量血壓2次，以明確診斷。,高血壓的評(píng)估1. 高血壓的定義,在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。,

10、2. 高血壓的常規(guī)檢查,初診者詢問病史，家族史，生活習(xí)慣。體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。必要檢查：X線、腎素，醛固酮、超聲，影像。,血壓水平分級(jí),注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的 分級(jí)為準(zhǔn)。 2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層,注：SBP為

11、收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 3高 5很,排除繼發(fā)性高血壓,常見繼發(fā)性高血壓如下：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明

12、顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,高血壓治療,治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，還可進(jìn)一步降低。在治療高血壓的同時(shí)，

13、干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,非藥物治療的意義,有效降低血壓 2-10 mmHg減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素,非藥物治療的作用,——JNC7,健康教育的重要性,高血壓病防治過程中最重要的措施是加強(qiáng)對(duì)高血壓病患者的健康教育。健康教育的目標(biāo)就是要使高血壓患者改變不良的生活方式，提高治療的 依從性。,改變生活方式,減輕體重（維持體重）

14、 減重的最佳方式：控制飲食和堅(jiān)持鍛煉； 減重的速度：因人而異，但首次減重最好達(dá)到減輕5公斤， 以增強(qiáng)減重信心。 減重的最終目標(biāo)：將體重指數(shù)控制在BMI（kg/m2）<24，腰圍：男性<85cm；女性<80cm。 控制飲食的原則：選用低能量、低脂肪、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和碳水化合物、富含微量元素和維生素的膳食。,改變生活方式,規(guī)律運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血

15、管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。高血壓患者身體活動(dòng)量對(duì)疾病的預(yù)后有重要的影響。合理的運(yùn)動(dòng)處方： 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：確定最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最簡(jiǎn)單的方法是以靶心率作為指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)時(shí)上限心率（次/分鐘）=170（180）-年齡 運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30~60分鐘/次 運(yùn)動(dòng)頻次：3~5次/周，持之以恒 運(yùn)動(dòng)形式：提倡有氧運(yùn)動(dòng)，如快步走、慢跑、健身操、游 泳和騎自行車等。,改變生活方式,終止高血壓膳食療法（DASH）是近年來極為推崇

16、的一種飲食模式，DASH飲食模式要求做到： 減少脂肪、膽固醇攝入，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)：限制動(dòng)物脂肪和內(nèi)臟、蛋黃攝入，建議改善動(dòng)物性膳食結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類和魚類。 注意補(bǔ)充鉀和鈣，注意飲食適量增加：高鉀食物有豆類、黑棗、核桃、花生、瘦肉、魚、禽類，根莖類蔬菜如菠菜、大蔥等，水果如香蕉、棗、桃、桔子等。高鈣食物有新鮮蔬菜如油菜、芹菜、豆類以及低脂奶制品等。多吃蔬菜水果，少吃糖類和甜食。,改變生活方

17、式,減少鈉鹽攝入 盡量減少烹飪用鹽及腌制、鹵制、泡制的食品； 建議烹調(diào)時(shí)盡可能用量具加用食鹽，如特制的鹽勺； 食鹽量還應(yīng)減去烹調(diào)用醬油中所含的鈉，3ml醬油相當(dāng)于1g鹽，即約一小勺； 可用替代品，如代用鹽、醋等； 目標(biāo)：WHO建議每人食鹽量逐步降至6g/天。,改變生活方式,戒煙限酒 吸煙能升高血壓，研究表明，吸一支煙可使血壓升高15~30分鐘，吸一包煙可使血壓升高10個(gè)小時(shí)。

18、 限制飲酒：不飲酒；若飲酒則少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒<250ml/天.,改變生活方式,心理平衡 精神壓力和心理社會(huì)應(yīng)激在高血壓的發(fā)病中占有重要地位，有人把高血壓稱為“心身疾病”。 減輕壓力的“秘訣”： 第一，要現(xiàn)實(shí)些 第二，不要太完美 第三，靜思冥想 第四，不要同時(shí)做很多事情 第五，堅(jiān)持體育鍛煉 第六，培養(yǎng)愛好,改變生

19、活方式,減輕壓力的“秘訣”： 第七，健康的生活方式 第八，學(xué)會(huì)傾訴心中的困難 第九，要學(xué)會(huì)靈活處事 第十，要虛心聽取批評(píng) 第十一，向?qū)I(yè)人士咨詢尋求幫助,高血壓的藥物治療,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療,常用降壓藥的種類,利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(A

20、RB)鈣拮抗劑 低劑量復(fù)方制劑,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑價(jià)格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓?jiǎn)嗡幹委煙o效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：鈣拮抗劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。,利 尿 劑,注意事項(xiàng)：伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血

21、壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長(zhǎng)期高血壓治療。劑量宜小，常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測(cè)血鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,β受體阻滯劑,用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時(shí)。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。,β受體阻滯劑,少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、心動(dòng)過緩等。相對(duì)罕見的副反

22、應(yīng)：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,β受體阻滯劑,注意事項(xiàng)：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。

23、,鈣拮抗劑（CCB）,適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸動(dòng)脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂代謝無明顯影響。,鈣拮抗劑（CCB）,可能禁忌癥：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)：有效改善心力衰竭患者的預(yù)后延緩糖尿病腎病或高血

24、壓腎臟損害的進(jìn)展逆轉(zhuǎn)左心室肥厚降血壓同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,臨床應(yīng)用的指征： ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級(jí)高血壓，尤其適用于高血壓伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重構(gòu)； 4）糖尿??； 5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,禁忌癥: 妊娠，雙側(cè)

25、腎動(dòng)脈狹窄，副作用：干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退。,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI?？人园l(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同ACEI。,α受體阻滯劑,主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常

26、和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。注意事項(xiàng):為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。隨療程延長(zhǎng)易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。,降壓藥物的選擇（1）,,降壓藥物的選擇（2）,,降壓藥物的選擇（3）,,,降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,臨床試驗(yàn)結(jié)果支持的降壓藥組合,利尿劑和β受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗

27、劑 (二氫吡啶)和β受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α受體阻滯劑和β受體阻滯劑；,特殊人群高血壓處理,老年人,老年人降壓治療同樣受益，降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的以及藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。 老年人有較多危險(xiǎn)因素、靶器官損害，合并心血管病、糖尿病等情況也較多，常需多藥合用。 血壓目標(biāo)：收縮壓<150 mmHg,冠心病,穩(wěn)定性心絞痛：首選β受體阻滯劑

28、或長(zhǎng)效鈣拮抗劑急性冠狀動(dòng)脈綜合征：選用β受體阻滯劑和ACEI心肌梗死后：用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。血壓目標(biāo)：130/80 mmHg,高血壓合并心力衰竭,癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用血壓目標(biāo)：改善心功能,高血壓合并糖尿病,ACEI、ARB為首選。要求將血壓降至130/80 mmHg以下。常合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑。

29、糖尿病是血管病，降壓治療凈效益大于降糖效益,慢性腎臟疾病,血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80 mmHg以下；尿蛋白大于1g/d時(shí)血壓應(yīng)控制在125/75 mmHg以下；ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度患者須合用袢利尿劑。ACEI、ARB應(yīng)用：血肌酐 ＜ 3 mg/dl監(jiān)測(cè)血肌酐 2--4周升高＜30%的可用，大于30%的慎用,腦血管病后,有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史(非急性期)者，進(jìn)行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。

30、噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用及鈣拮抗劑等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。血壓目標(biāo) < 140/90 mmHg,妊娠高血壓,診斷依據(jù)妊娠高血壓：指妊娠后20周，孕婦發(fā)生高血壓，BP≥140/90mmHg；或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg；至少測(cè)量?jī)纱窝獕?，?yīng)間隔6小時(shí)。妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時(shí)伴蛋白尿和/或水腫；子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐。處理原則鈣拮抗劑，肼苯噠嗪，甲基多巴及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)

31、醫(yī)院治療。,難治性高血壓,定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。,難治性高血壓,防治措施：規(guī)范血壓測(cè)

32、量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對(duì)癥治療。及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。,高血壓急癥,高血壓急癥的診斷：原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高，伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全，病情急劇惡化，稱為高血壓急癥。收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>130mmHg無論有無臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓危象。,高血壓急癥,常見高血壓急癥包括以下情況：高血壓伴有急性腦卒中高血壓腦病急性心肌梗死急

33、性左室衰竭伴肺水腫不穩(wěn)定性心絞痛主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等,高血壓急癥,高血壓急癥的處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時(shí)立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降20%～25%；2-6h 降至160/100mmHg；夾層瘤SBP降至100