高血壓社區(qū)防治手冊（試行稿）[0001]

1、高血壓管理,生活是美好的,主要內(nèi)容,1.高血壓發(fā)病情況及危害2.診斷注意事項(xiàng)3.治療要點(diǎn)---CCB是適合中國高血壓患者優(yōu)化治療的基礎(chǔ),我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢血壓管理任重道遠(yuǎn),發(fā)病率(%),按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn),所占比例(%),1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南(200

2、9 年基層版) 3.2010中國高血壓指南,高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高,80-89歲,70-79歲,腦卒中死亡率(95%CI),收縮壓,腦卒中死亡率(95%CI),60-69歲,50-59歲,舒張壓,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍,高血壓是卒中的首要可控危險(xiǎn)因素,

3、1.JNC-7。 2.2010中國高血壓指南 3. O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,我國居民主要死因構(gòu)成（2008年）,鄉(xiāng)村,城市,參照 2009全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要,不同時(shí)期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢,中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四2002高血壓,1.6億,我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的

4、主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2千萬人,6千萬人,1.2 億人,全國高血壓2億人分布,農(nóng)村 60%,誰是管理對象 ？？？,在社區(qū)居住的患有高血壓的居民。在社區(qū)就診的高血壓患者，以及在社區(qū)轄區(qū)范圍內(nèi)駐扎機(jī)構(gòu)員工中的高血壓患者。 對這些患者的管理可分步進(jìn)行，首先需要對社區(qū)居民中的高血壓患者實(shí)施管理，再逐步擴(kuò)大到駐扎機(jī)構(gòu)人員中的高血壓患者。,高血壓定義及測量方法,高血壓是一種“心血管綜合

5、征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)血壓測量目前主要有三種方式，2010版指南增加對血壓變異性的監(jiān)測,診室血壓不能代表整體血壓狀況,反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價(jià)短時(shí)血壓變異,觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價(jià)長時(shí)血壓變異,2010中國高血壓防治指南,可消除白大衣性升壓效應(yīng)； 測量次數(shù)多、觀察誤差少；自測血壓多數(shù)采用電子血壓計(jì)，不存在水銀血壓計(jì)

6、測量時(shí)放氣速度、柯氏音辨認(rèn)等偏差；患者依從性好、很少有安慰劑效應(yīng)。,家庭血壓監(jiān)測較診所血壓能更準(zhǔn)確預(yù)測高血壓患者的預(yù)后，接受降壓治療的患者應(yīng)在家進(jìn)行系統(tǒng)的血壓監(jiān)測。（ＪＡＭＡ ２００４，２９１∶１３４２）,鼓勵(lì)自測血壓??！,如何自測血壓？？,部位：上臂肱動(dòng)脈處。方案： 每周測３天； 每天測２次（早晨７～８時(shí)和晚上７～８時(shí)）； 每次測３遍取平均值； 血壓控制較平穩(wěn)者，可以每月測１～３天； 治療方

7、案變更或者血壓極不穩(wěn)定者，需要每天測量。正常值：推薦１３５／８５ ｍｍＨｇ。,,如何正確測量血壓？？？,安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg。重復(fù)測量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5 mmHg，應(yīng)測第三次。,如何正確測量血壓？？,正確姿勢 取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置 氣囊應(yīng)包裹80

8、%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置 聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化 柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的 值?？率弦舨幌д?，以第IV時(shí)相（變音）的讀 數(shù)定為舒張壓。,測量時(shí)不要說話,向后靠在椅背上,袖帶與心臟水平等高,測量時(shí)應(yīng)坐在椅子上,被測量的手臂應(yīng)有支撐,腳不要交叉,保證雙腳踩在地上,世界衛(wèi)生組織建議,如何避免“0”偏好？？,在

9、診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進(jìn)行測量。至少經(jīng)過兩次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,如何正確診斷高血壓？？,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡

10、沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對水平分層（2005年指南）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 3高 5很,2009年指南基層版：簡化危險(xiǎn)分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高,2010版

11、指南高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,2010中國高血壓防治指南,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（1）,詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級(jí)＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm＋＋性別，年齡＋＋正在吸煙＋＋已知血脂異常＋＋缺乏體力活動(dòng)＋＋早發(fā)心血管病家族史

12、＋＋腦血管病 病史＋＋心臟病病史＋＋周圍血管?。I臟?。悄虿。疽?：最低要求完成的簡單體檢和問診 （鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）,,,,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L－＋心電圖（左室肥厚）－＋血肌酐：男≥115umol/

13、L（≥1.3mg/dL）;女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL）－＋尿蛋白－＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:－＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋眼底－＋X線胸片－＋超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)－＋動(dòng)脈僵硬度（PW

14、V＞12m/s）－＋其它必要檢查－＋－：選擇性檢查項(xiàng)目； ＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心,,,,血 壓（mmHg）其他CVD *危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP ≥180或 DBP 90-9

15、9 DBP 100-109 DBP≥110I 無其他CVD危險(xiǎn)因素 II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 III≥3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 或靶器官損害糖尿病 并存相關(guān)疾病*CVD: 心血管病,同 時(shí) 開 始非 藥 物 治 療和 藥 物 治 療， 必 要 時(shí) 轉(zhuǎn) 診,按照危險(xiǎn)分層治療患者,,,,,,,,,,,,,,非藥物3月,高

16、血壓如何治療？？,1.非藥物治療2.藥物治療,中國高血壓患者特點(diǎn),2010指南指出中國高血壓患者特點(diǎn)：高鈉、低鉀膳食, 是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素之一我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食鈉/鉀量的24h尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)突出特點(diǎn)我國是腦卒中高發(fā)在臨床治療試驗(yàn)中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值

17、，在我國高血壓人群約5~8:1,非藥物治療的意義,一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素,非藥物治療的適用范圍,所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險(xiǎn)，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時(shí)就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。,強(qiáng)調(diào)非藥物治療的作用,——JNC7,高血壓的藥物治療,血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（２００１年Ｌａｎｃｅｔ）。臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（ＡＬＬＨＡＴ研究

18、）。嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。,高血壓的診斷一旦確立，盡早進(jìn)行降壓治療對于并發(fā)癥的預(yù)防十分重要（Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ ）。,降壓治療原則,小劑量,優(yōu)先選擇長效制劑,聯(lián)合應(yīng)用,個(gè)體化,,2010中國高血壓防治指南,誤區(qū)：不要輕易吃藥，不能吃好藥,每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo),在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物,初始選藥,選擇長效,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓

19、達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,2010版指南強(qiáng)調(diào)選用可以控制24h血壓的長效藥物高血壓治療目標(biāo)強(qiáng)調(diào)心腦獲益,2010中國高血壓防治指南,中國高血壓患者需要有針對性的降壓方案,據(jù)中國高血壓患者特點(diǎn),CCB適合中國高血壓患者特點(diǎn)的降壓方案,Steven,et al.AJH 2000;13:1180–1188,*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓,＊P＜0.05vs.低鹽飲食,＊,＊,血壓變化*(mmHg),CCB

20、有效降低血壓降壓作用不受高鹽飲食影響,,,,,,,雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果,Asian Classic 共識(shí)證實(shí)CCB是最適合亞洲地區(qū)高血壓患者的降壓藥物在降壓、靶器官保護(hù)、獲益方面CCB同樣是亞洲高血壓人群的選擇,ASIAN – CLASSIC共識(shí),《亞洲高血壓患者鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用建議》Statement of CaLcium chAnn

21、el blockerS in ASIan Clinical hypertensive patients,CCB顯著降低白天與夜間SBP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CCB,對照組,白天,夜間,SBP降低值(mm Hg),P=0.23,P=0.05,P=0.39,P=0.02,Hypertension Research 34, 423-430,,,,,,,,,,,,,0.15,0.10,0

22、.05,0,-0.05,-0.10,長效CCB降低IMT優(yōu)于ARB,CCB(氨氯地平),ARB,P<0.05,IMT變化(mm),Diabetes Res Clin Pract. 2009 Jan;83(1):50-3,-0.046,+0.080,(N=58),(N=46),CCB顯著減少伴2型糖尿病高血壓患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,隨訪事件數(shù)發(fā)生率(%),P=0.0271,JBCMI：長效CCB更有效降低心衰及心絞痛事件,Am

23、J Cardiol 2004;93:969–973,不穩(wěn)定心絞痛致冠脈痙攣,心衰,P=0.0011,FEVER研究：非洛地平緩釋片顯著降低中國高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn),FEVER研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照降壓臨床研究，入組了來自全國109家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的9,711名具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的高血壓患者，受試者在6周的氫氯噻嗪12.5mg/天導(dǎo)入期后患者被隨機(jī)分組，分別接受非洛地平（5mg/天）加氫氯噻嗪(12.5mg/天)治療（n=4,8

24、41），或安慰劑加氫氯噻嗪12.5mg/天治療（n=4,870），隨訪5年。研究的主要終點(diǎn)為致死性和非致死性卒中。,Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72,不同鈣拮抗劑的血管選擇性存在差異,非洛地平血管選擇性為118：1，高于硝苯地平，負(fù)性心臟效應(yīng)更小,,,血管/心臟選擇性,負(fù)性心臟效應(yīng),負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯,Ljung B. Drugs. 1985;29 Su

25、ppl 2:46-58.,,一項(xiàng)大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌 50% 抑制作用的藥物濃度的負(fù)對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性,,,,高

26、度血管選擇性(波依定®),,不同血管選擇性鈣拮抗劑對心臟的影響不同,Little WC, et al. Cardiovasc Drug Ther 1995;9:657-63,由動(dòng)物(體內(nèi),體外)及人體試驗(yàn)得出此結(jié)論,,,,,血管選擇性較低(如:硝苯地平),冠狀血流,心臟收縮性,,,,,心臟傳導(dǎo),,非血管選擇性(如:維拉帕米，地爾硫?),,,,,,,,,,,0=無影響；？=尚未明確,Liu L, et al. J Hype

27、rtens. 2005;23(12):2157-72,FEVER研究：非洛地平緩釋片組與安慰劑組相比全面降低高血壓患者的心血管事件,2011年FEVER研究亞組分析：非洛地平緩釋片顯著降低老年高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)44%,Zhang Y. Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1500-8,,東亞地區(qū)的高血壓治療應(yīng)當(dāng)推薦優(yōu)先選擇CCB，以改善患者的血壓控制，并遏制卒中和冠心病發(fā)生率的日益增加,,《亞洲高血壓患者鈣通道阻

28、滯劑臨床應(yīng)用建議》建議與新版指南推薦完全契合東亞高血壓患者治療應(yīng)推薦優(yōu)選CCB,Hypertension Research 34, 423-430,2011 NICE指南高血壓治療推薦,55歲以上老年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推薦CCB作為初始治療用藥,黑人患者：CCB較ACEI降低合并CVD、卒中風(fēng)險(xiǎn)；CCB降低CHD、HF風(fēng)險(xiǎn)與ACEI類似,2011 NCGC指南,根據(jù)降壓治療要求，應(yīng)用CCB聯(lián)合ACEI或較便宜的ARB,A

29、CCF/AHA老年高血壓共識(shí)明確指出：鈣拮抗劑在老年高血壓患者中的療效及安全性已經(jīng)被臨床對照研究所證實(shí),老年人的特點(diǎn)：動(dòng)脈硬化血管順應(yīng)性舒張功能障礙,單純性收縮期高血壓(老年患者)心絞痛左室肥厚頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓,,ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document onHypertension in the Elderly,,,長效CCB降24h血壓優(yōu)于其他藥物

30、,長效CCB心血管獲益證據(jù)明確,長效CCB降低IMT降低卒中風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)明確,長效CCB高鈉攝入對效果無影響高鈉抑制RAS活性,中國高血壓患者的特點(diǎn)，需要有針對性的降壓方案,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）1 級(jí)高血壓：(低危),第一套選用方案第二套選用方案① 尼群地平10mg，每日2次① 氨氯地平2.5~5mg，每早1次② 依那普利10mg，每日1次② 非洛地平緩釋片5 mg， 每早1次

31、③ 硝苯地平10～20mg，每日2~3次③ 貝那普利10~20mg， 每日1~2次④ 復(fù)方降壓片1～2片，每日2~3次④ 拉西地平4mg，每日1次⑤ 珍菊降壓片1～2片，每日2~3次⑤ 硝苯地平緩釋片 20mg 每日1~2次⑥ 卡托普利12.5~25mgmg， 每2~3次；⑥ 氯沙坦50~100mg，每日1次 ⑦ 降壓0號(hào) 1片，每日1次；⑦ 纈沙坦80~160mg，每日1次⑧ 氫氯噻嗪12.5mg， 每

32、早1次；⑧ 替米沙坦40~80mg，每日1次⑨ 吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg 每日1次；⑨ 比索洛爾 2.5～5mg，每日1次 ⑩ 美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次；⑩ 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾ 復(fù)方卡托普利1～2片，每日2次；⑾ 硝苯地平控釋片30mg，每日1次第一套方案適用低收入患者,,,,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）2 級(jí)高血壓：(中危),第一套選用方案第二套選用

33、方案① 尼群地平10～20mg，每日2次；① 氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次② 依那普利20mg，每日2次；② 非洛地平緩釋5mg +氫氯噻嗪12.5mg 每日1次③ 氨氯地平5mg， 每早1次；③ 貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次④ 非洛地平緩釋5~10 mg， 每早1次；④ 拉西地平4mg+美托洛爾12.5~25mg，每日1次⑤ 左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次；⑤

34、氨氯地平2.5~5mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次⑥ 降壓0號(hào) 1～2片，每日1次；⑥ 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日1~2次⑦ 貝那普利20mg， 每日1~2次；⑦ 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧ 硝苯地平緩釋片 20mg， 每日2次；⑧ 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨ 替米沙坦80mg,，每日 1 次；⑨ 厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩ 纈沙坦

35、 160 mg， 每早1次；⑩ 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次⑾ 氯沙坦100mg，每日1次；⑾ 比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 ⑿ 拉西地平4～8mg，每日1次；⑿ 培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg 每早1次⒀ 硝苯地平控釋30～60mg，每日1次； ⒀ 纈沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次⒁ 比索洛爾2.5 ～ 5mg，每早1次 ⒁ 非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg

36、， 每日1次,,,,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）3 級(jí)高血壓：(高危),第一套選用方案第二套選用方案① 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； ① 非洛地平緩釋片5~10mg+美托洛爾 12.5mg，每早1次② 貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； ② 纈沙坦160mg+氨氯地平5mg ，每日1次③ 非洛地平緩釋片5~10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； ③ 氨氯地平5mg +培哚普

37、利4mg，每早1次④ 硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； ④ 比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次⑤ 氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每早1次； ⑤ 左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑥ 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； ⑥ 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,,,,降壓新觀念,強(qiáng)效降壓 小幅降壓 大幅受益 平穩(wěn)降壓 血壓變化大促進(jìn)動(dòng)脈硬化，