腎功不全教學(xué)

1、腎 功 能 不 全 Renal Insufficiency,Gross structure of the kidney,近曲小管重吸收模式,髓袢重吸收功能,遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收,,腎血流量,尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過,腎小球?yàn)V過面積,腎小球?yàn)V過膜通透性,腎小球有效濾過壓,腎臟的內(nèi)分泌功能,腎素前列腺素促紅素 羥化 1，25（OH)2VitD3滅活胃泌素、PTH,腎功能不全的概念,當(dāng)各種病因引起腎功

2、能嚴(yán)重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙引起的一系列病理生理學(xué)紊亂，這一病理過程就叫腎功能不全(renal insufficency)或腎功能衰竭(renal failure)。臨床上表現(xiàn)為尿量與質(zhì)的改變，氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及高血壓、貧血、腎性骨營養(yǎng)不良等一系列臨床綜合癥。,腎功能儲備,Nephron: 200-240 萬, 50-100 m2 降至 1/2

3、正常: 完全代償1/3 正常: 尿濃縮稀釋功能受損GFR < ~1/5 正常: 開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀.GFR < 10% 正常: 出現(xiàn)氮質(zhì)血癥(azotemia)4萬: 勉強(qiáng)存活,二、腎功能不全的病因?qū)W： （一）腎臟疾病 1、腎小球損害疾?。?急、慢性腎小球腎炎,,2、腎小管壞死： 持續(xù)性缺血、缺氧

4、 3、腎間質(zhì)損害： 腎盂腎炎（二）腎外疾病 血液循環(huán)障礙、全身代謝障礙、免疫 性因素、理化因素、急慢性尿路疾患,（一）腎小球功能障礙(腎小球?yàn)V過率降低),1、腎血流量減少： 休克、脫水2、腎小球有效濾過壓降低：Bp 下降有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓－ （腎小球囊內(nèi)壓＋血漿膠體滲透壓）,The fil

5、tration barrier - podocytes,fenestratedendothelium,,,fenestratedendothelium,,primaryprocess,,podocytecell body,,secondaryprocess(pedicel),,filtrationslit,,basallamina,,podocyte,,pedicel,,filtration slit,,basalla

6、mina,,,(二)腎小管功能障礙： 1、近曲小管功能障礙： 近曲小管重吸收的物質(zhì)： 碳酸氫鹽、磷酸鹽、葡萄糖、 氨基酸、蛋白質(zhì)、水、鈉、鉀,2、髓袢功能障礙： 腎髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞 原尿濃縮障礙 3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙 泌H+、K+、NH3障礙 Na+重吸收

7、減少 集合管功能障礙可出現(xiàn)腎性尿崩癥,（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙： 1、RAAS： Bp 腎血流 近球細(xì)胞 分泌腎素 AngⅡ 醛固酮,,,,,,2、促紅細(xì)胞生成素減少： 腎上腺皮質(zhì)近球細(xì)胞 腎小球上皮細(xì)胞 髓質(zhì)外層的血

8、管內(nèi)皮細(xì)胞,,,,,,分泌EPO,促紅細(xì)胞生成素的生理作用 (1) 刺激骨髓造血干細(xì)胞分化為 原紅細(xì)胞 (2)促進(jìn)Hb的合成 （3）促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟 （4）促進(jìn)網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放入血,,,第 二 節(jié) 急性腎功能衰竭 Acute Renal Failure ARF,概 念（concept) 指在病因作用下，腎臟泌尿功能急劇

9、障礙，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，臨床上以少尿、氮質(zhì)血癥、水鹽代謝障礙和酸堿 衡紊亂為主要特征的綜合癥。,命 名 擠壓綜合征（創(chuàng)傷后無尿） 休克腎 輸血腎 急性腎小管壞死 中毒性腎病 急性腎功能不全（ARI) 急性腎功能衰竭 (ARF),,,,,,,,,一、病因與分類 （cause and classification) （一）分類：

10、 少尿型ARF 功能型ARF 非少尿型ARF 器質(zhì)型ARF,,,（二）病因： 1、腎前性ARF：腎灌流量急劇減少 （1） 低血容量 大失血、創(chuàng)傷、脫水 等 （2） 急性心衰、心源性休克導(dǎo)致心輸出 量急劇下降 （3） 血管床容量擴(kuò)

11、大 過敏性休克 （4） 肝腎綜合征,腎前性（功能性）： 一旦腎血流恢復(fù)， 腎功能迅速恢復(fù) 腎缺血持久 腎小管上皮細(xì) 胞變性、壞死（器質(zhì)性）,,腎小球損傷,腎間質(zhì)疾患,GFR↓,,腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰),,腎 小 管 壞 死,腎實(shí)質(zhì)損害,,,,,,2.Intrarenal ARI,?,（1）腎臟本身的病變：

12、 急性腎炎 腎小球 狼瘡腎炎 損害 急性腎盂腎炎 腎間質(zhì) 兩側(cè)腎動脈血栓、栓塞 血液供應(yīng)障礙,,,,,,,,（2） 急性腎小管壞死 （acute tubular necrosis ATN ) ① 腎缺血和再灌注損傷：

13、 腎小管對缺血最敏感 髓袢底部僅10-8mmHg重吸收1mmol NaCl耗氧30umol,Acute Tubular Necrosis : ATN,,,腎小管壞死 ：ATN占ARF之75%,3 腎后性ARF 結(jié)石、血塊、 腫瘤或壞死組織 雙側(cè)輸尿管內(nèi)梗阻 腫瘤壓迫、粘連及纖維化

14、 雙側(cè)輸尿管外的梗阻 前列腺肥大、盆腔腫瘤 下尿 路梗阻,,,,,腎盂積水尿路梗阻 腎間質(zhì)壓力升高 GFR 腎小球囊內(nèi)壓力升高 臨床特點(diǎn)： 尿量突然由正常

15、 完全無尿,,,,,,,,,二、ARF的發(fā)病機(jī)制 The pathogenesis of Acute Renal Failure,（一）腎缺血的損傷作用 1、 腎小球內(nèi)壓降低 （1）腎灌注壓下降： 受全身血壓影響 動脈血壓: 10.7～21.3 kPa

16、 (80～160mmHg),80mmHg<BP<160mmHg:腎血管自身調(diào)節(jié)，RBF.GFR保持穩(wěn)定50mmHg<BP<70mmHg:自身調(diào)節(jié)減弱，RBF,GFR降低1/2-2/3BP<=40mmHg:RBF,GFR幾乎為零,腎前性因素 全身血壓低于10.7kPa時 腎小球毛細(xì)血管血壓下降

17、 有效濾過壓 GFR 腎后性因素 尿路梗阻 囊內(nèi)壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加,腎小管阻塞,腎小管 注射麗絲胺綠染料 腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料,2、 腎小管原尿

18、回漏：,原尿返流? GFR下降,（三）腎實(shí)質(zhì)的損傷作用： 1、受損細(xì)胞的種類及其特征： （1）腎小管細(xì)胞： 壞死性損傷： 小管破裂性損傷 腎毒性損傷

19、 凋亡性損傷： （2）內(nèi)皮細(xì)胞 （3）系膜細(xì)胞,,腎內(nèi)影響腎小管上皮損傷程度的因素： a 腎臟氧供特點(diǎn)： b 髓袢升支粗段及降支粗短對 缺氧敏感： c 內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子與髓袢升支粗 段損傷：腺苷、AA、NO、HO d

20、 腎中毒和腎缺血相互增強(qiáng)對腎 小管損傷,,,（2）內(nèi)皮細(xì)胞損傷的特征：內(nèi)皮細(xì)胞腫脹使管腔狹窄，血流阻力增加；內(nèi)皮破壞使血小板聚集，血栓形成；腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小，影響超濾系數(shù)；內(nèi)皮釋放縮血管物質(zhì)增多（3）系膜細(xì)胞：缺血和中毒可以使系膜細(xì)胞收縮，導(dǎo)致血管阻力增加，濾過面積減小，Kf降低，GFR下降,2、細(xì)胞損傷機(jī)制： （1）ATP合成減少和離子泵失靈： （2）自由基增多 （3

21、）還原型谷胱甘肽減少： （4）磷脂酶活性增高： （5）細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變： （6）細(xì)胞凋亡的激活：,3、細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制： （1）缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)： （2）應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活： （3）生長因子的作用： （4）細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建：,,1、尿的變化： 尿 量：驟然減少，甚至無尿 尿比重：低而

22、固定 1.010～1.012 尿 鈉：晚期增加 ＞40 mmol/L 尿蛋白：＋＋ ～ ＋＋＋＋ 尿鏡檢：RBC、WBC、管型,,機(jī) 制 ⑴ 腎血流及腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù) ⑵ 新生腎小管上皮細(xì)胞重吸收功能尚 不健全 ⑶ 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除 ⑷ 滲透性利尿,（三） 恢復(fù)期發(fā)病后一個月左右進(jìn)入恢復(fù)期，但

23、功能完全恢復(fù)需更長時間，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性,四、防治的病理生理基礎(chǔ) 1、針對病因治療： 2、 減輕腎負(fù)荷和藥物對腎臟的損傷作用 3、少尿期要嚴(yán)格控制補(bǔ)液量 4、糾正酸中毒 5、處理高血鉀 6、控制感染 7、透析治療,第 三 節(jié) 慢性腎功能衰竭 chronic renal failure CRF,概念 凡能引起慢性腎實(shí)質(zhì)損傷、腎單位進(jìn)行性破壞，殘存腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，引起泌尿功能障

24、礙、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂和腎內(nèi)分泌功能紊亂的病理過程，稱為慢性腎衰竭（CRF）。,一、病因 1. 腎臟疾患 慢性腎小球腎炎 （50－60％） 糖尿病腎病 高血壓性腎病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 等,2.尿路慢性梗阻 結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等3.急性腎功能衰竭轉(zhuǎn)為慢性 較少見,多 囊 腎,,二、病程

25、變化及分期,慢性, 漸進(jìn)的過程,1.代償期,2.腎功能不全期,3.腎功能衰竭期,4.尿毒癥期,CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系,發(fā)展過程,腎儲備功能下降期 （代償期）,,腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）,,腎功能衰竭期,,尿毒癥期,內(nèi)生肌酐清除率 腎臟在單位時間內(nèi)能把若干毫升 血漿中內(nèi)生肌酐全部清除,,腎單位功能喪失的機(jī)制,原發(fā)病的損傷作用炎癥反應(yīng)（慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎）免疫反應(yīng)（膜性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎

26、炎）缺血大分子物質(zhì)在組織中的沉淀（淀粉樣變性）腎小管機(jī)械性阻塞,,腎小球纖維化及硬化1、腎小球?yàn)V過膜對大分子的通透性增加2、內(nèi)皮細(xì)胞損傷3、足細(xì)胞損傷4、腎間質(zhì)缺血缺氧5、腎組織局部炎癥反應(yīng),,CRF的遺傳易患性通過基因連鎖分析證明，在人的10，12和20對染色體都可能有決定CRF的基因,腎單位的代償機(jī)制,腎小球灌流與單個腎單位率過濾增加腎小管重吸收與分泌活動增強(qiáng)腎單位肥大腎單位代償反應(yīng)的調(diào)節(jié),,三、 腎衰竭的發(fā)

27、病機(jī)制 1. 健存腎單位學(xué)說： 1960年 Bicker提出 認(rèn)為健存腎單位（intact nephron) 即慢性腎疾病時，部分腎單位完全破壞，失去功能，而另一部分仍保持完好或輕度受損,2.矯枉失衡學(xué)說（trade-off hypothesis） 指機(jī)體在 GFR 降低的適應(yīng)過程中發(fā)生的新的失衡 進(jìn)一步受到損害,,4.腎小管-腎間質(zhì)損害學(xué)說（tubule-

28、interstitium injury hypothesis),,四、 機(jī) 體 變化（一）泌尿功能變化 尿 量 的 變 化 尿比重和滲透壓的變化 尿液成分的變化,1. 尿量的變化 ⑴ 夜尿（nocturic)： 夜尿等于甚至超過白天尿量 ⑵ 多尿（polyuric)： ＞2000ml / 24h ① 原尿形成增加 ② 滲透性利尿

29、③ 髓質(zhì)病變 ⑶ 少尿（oliguric)：終尿可＜400ml/日,尿液濃縮和稀釋障礙的機(jī)制,腎小球過度濾過滲透性利尿mTAL受損及功能障礙集合管對抗利尿激素反應(yīng)性降低腎內(nèi)尿素再循環(huán)障礙,（二）電解質(zhì)的改變 1、鈉代謝障礙： 2、鉀代謝障礙： 3、鈣磷代謝障礙： （1）高血磷 （2）低血鈣,（三）氮質(zhì)血

30、癥 指血中尿素、尿酸、肌酐等增多 （四）代謝性酸中毒 （五）腎性高血壓（renal hypertension) 指由各種腎臟疾病引起的高血 壓 。CRI 需透析維持生命的患者均 有高血壓,機(jī) 制： ⑴ RAS 活動增強(qiáng) 血管收縮， 外周阻力增加 （腎素依賴性高血壓 renin- dependent hyp

31、ertension),,⑵ 鈉水潴留（鈉依賴性高血壓 sodium-dependent hypertension) 腎排鈉、水減少 血容量 心輸出量 血壓 此時外周阻力正?；虻陀谡?,,,,,（六） 腎性貧血（renal anemia)和出血 傾向（hemorrhagic tendency) ⑴ 促紅素生成減少

32、 ⑵ 毒物抑制紅細(xì)胞生成、引起溶血 ⑶ 紅細(xì)胞破壞加快 ATP酶抑制 ⑷ 鐵的吸收和利用障礙 ⑸ 出血,出血傾向的原因： 血小板質(zhì)的變化引起 （粘附性降低） 表現(xiàn)：瘀斑 鼻衄 胃腸出血,,,第 四 節(jié) 尿 毒 癥(uremia),一、發(fā)病機(jī)制 尿毒癥毒素 （一）PT

33、H 能引起尿毒癥的大部分 癥狀和體征,機(jī) 制： ⑴ 腎性骨營養(yǎng)不良 ⑵ 皮膚瘙癢 ⑶ 刺激胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍形成 ⑷ 周圍神經(jīng)炎和癡呆 ⑸ 軟組織壞死 ⑹ 蛋白分解增加 ⑺ 高脂血癥和貧血,,,三、防治策略及基本原則 （一）基本策略 1. 一級預(yù)防（primary prevention)

34、 即對已有腎臟疾病的病人或可能引起腎損害的病人（如糖尿病、高血壓等）進(jìn)行普查或治療，防止CRI和尿毒癥發(fā)生。,2. 二級預(yù)防 （secondary prevention) 指對早、中期 CRI進(jìn)行治療，延緩或 防止向終末期發(fā)展 ⑴ 加強(qiáng)追蹤觀察，及時去除危險因素 ⑵ 制定合理飲食方案 ⑶ 控制高血壓和糾正脂代謝紊亂 ⑷ 避免腎毒性藥

35、物使用,（二）具體措施 1. 及時診斷和治療原發(fā)病 2. 飲食療法 是非透析治療中最基本和最有效 的措施,⑴ 低蛋白飲食 ⑵ 補(bǔ)充必需氨基酸 在低蛋白飲 食2周后給予 ⑶ 低磷飲食和補(bǔ)鈣 ⑷ 低膽固醇和多不飽和脂肪酸 改善脂代謝紊亂 ⑸ 補(bǔ)充Vit和部分微量元素,3. 控制高血壓 4