肝外膽管結(jié)石護理

1、肝外膽管結(jié)石護理,,LOGO,2,定義：,肝外膽管結(jié)石： 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。大多數(shù)膽管結(jié)石病人都有在進油脂食后、體位改變后膽絞痛，這是因為結(jié)石在膽管內(nèi)向下移動，刺激膽管痙攣，同時阻塞膽汁流過所致。,解剖,3,膽汁,定義：膽汁（Bile）是由大多數(shù)脊椎動物的肝細胞所分泌出來的一種綠黃色而帶有苦澀味的堿性液體。肝臟在進食以外的

2、時間分泌出膽汁而存放于膽囊內(nèi)，然后在進食時把膽汁釋放入十二指腸幫助消化。膽汁的主要工作是負責乳化脂質(zhì)（其中不含酵素），亦會幫助消化一些蛋白質(zhì)和糖類。肝臟不斷地生成膽汁，每天的生成量約為800～1200ml，隨著人們的活動、飲食的質(zhì)和量、以及飲水量的不同而變化，進餐時肝臟產(chǎn)生的膽汁比平時多得多。,4,5,主要作用：（1）消化期膽汁的排出途徑：肝細胞產(chǎn)生的膽汁，進入膽小管，經(jīng)小葉間膽管、肝左管（或肝右管）、肝總管、膽總管，在十二指腸降部和胰

3、頭之間與胰管匯合形成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。膽囊中的膽汁經(jīng)膽囊管、膽總管亦開口于十二指腸。（2）非消化期的膽汁排放：肝產(chǎn)生的膽汁進入膽小管、小葉間膽管、肝左管（或右管）、肝總管、膽囊管入膽囊，暫時貯存在膽囊內(nèi)。,分類,1.膽囊結(jié)石：約30%膽囊結(jié)石病人可終生無臨床癥狀，而僅于手術(shù)或體檢時發(fā)現(xiàn)稱為靜止性結(jié)石。；,2.膽總管結(jié)石：多位于膽總管的中下段，膽總管結(jié)石的含義實際上應(yīng)包括肝總管在內(nèi)的整個肝

4、外膽管結(jié)石。,6,7,病因病理,（一）膽囊結(jié)石：成因非常復雜，主要分為不可逆因素和可逆因素。⑴不可逆因素：①發(fā)病年齡：膽囊結(jié)石的發(fā)病率是隨著年齡的增長而增加的。如果在兒童期發(fā)病，多與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。②發(fā)病性別差異：超聲診斷研究結(jié)果男女發(fā)病之比約為1∶2，女性膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石多發(fā)?！　、郯l(fā)病與基因、家族史：膽囊結(jié)石發(fā)病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機制之一。,8,⑵可逆因素①妊娠因素：妊娠可促進膽

5、囊結(jié)石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈正相關(guān)?！　、诜逝忠蛩兀号R床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。 　?、埏嬍骋蛩兀褐饕?，進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。④其他因素：藥物，不合理的減肥等。,9,（二）膽總管結(jié)石：分為原發(fā)性和繼發(fā)性⑴原發(fā)性：膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關(guān)系。⑵繼發(fā)性：形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相

6、同或相似。數(shù)量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴張者，結(jié)石可以大量進入膽總管、肝總管或左右肝管。,10,臨床表現(xiàn),（一）膽囊結(jié)石 1.典型表現(xiàn)：膽絞痛，Murphy癥陽性。2.Mirizzi綜合征：膽囊內(nèi)較大的結(jié)石持續(xù)嵌頓膽囊壺腹部和頸部時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎，膽管炎及梗阻性黃疸。,11,（二）膽總管結(jié)石1.腹痛：劍突下及右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性或 持續(xù)性疼痛陣

7、發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。 2.寒戰(zhàn)、高熱：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身中毒癥狀。多發(fā)于劇烈腹痛后，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。,12,3.消化道癥狀： 多數(shù)病人惡心，腹脹，噯氣，厭食油膩食物等。4.黃疸 ：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，呈進行性加深。腹痛，寒戰(zhàn)，高熱和黃疸的典型臨床表現(xiàn)稱為Charcot三聯(lián)癥。,輔助

8、檢查,（一）膽囊結(jié)石： 1.實驗室檢查：血常規(guī)，血清學檢查2.影像學檢查：B超（首選），腹部X線，CT，MRI（二）膽管結(jié)石：1.實驗室檢查：血常規(guī)，血清學檢查2.影像學檢查:B超（首選），經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC），ERCP，纖維膽道鏡檢查,13,14,治療要點,（一）手術(shù)治療：⑴膽囊結(jié)石：膽囊切除是首選方法?？砷_腹或腹腔鏡手術(shù)。⑵膽管結(jié)石：手術(shù)治療為主，方法有膽總管切開加T管引流術(shù)，膽腸吻合術(shù)，Oddi括約肌成行術(shù)，

9、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)。,15,16,17,18,（二） 非手術(shù)治療：⑴中西醫(yī)結(jié)合治療：在手術(shù)解除梗阻、去除病灶及通暢引流的基礎(chǔ)上，可配合針灸和消炎利膽類中藥，對控制炎癥和排出結(jié)石有一定的作用。 ⑵殘余結(jié)石的處理：術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石時，可經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石。,護理措施,（一）膽囊結(jié)石 LC術(shù)⑴術(shù)前護理：① 輔助檢查：配合做好必要的術(shù)前準備及各項檢查，了解有無手術(shù)禁忌證。②心理護理：緩解患者及其家屬的焦慮和

10、恐懼，介紹手術(shù)的簡單情況。③飲食護理：應(yīng)囑病人低脂飲食，防止引起膽囊炎急性發(fā)作而影響手術(shù)的進行。,19,20,⑵ 術(shù)后護理①體位：術(shù)后返回病房先取平臥位，待血壓平穩(wěn)后改半臥位。6h后即可起床活動。②飲食：術(shù)后6h可進流質(zhì)食。如患者有惡心、嘔吐等不適?？蛇m當延遲進食。③傷口護理：Lc在腹部有4個約1cm大小的切口，術(shù)后多用邦迪處理膠布粘貼保護，如無滲液不需特別處理。④觀察病情：密切觀察生命體征，觀察腹部癥狀和體征⑤防治感染：觀

11、察病人體溫變化，遵醫(yī)囑合理用藥。⑥并發(fā)癥的預(yù)防和護理：注意觀察并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師處理。,21,（二）膽管結(jié)石⑴ 術(shù)前護理① 輔助檢查：配合做好必要的術(shù)前準備及各項檢查，了解有無手術(shù)禁忌證。②心理護理：緩解患者及其家屬的焦慮和恐懼，介紹手術(shù)的簡單情況。③飲食護理：應(yīng)囑病人低脂飲食，防止引起膽囊炎急性發(fā)作而影響手術(shù)的進行。,22,⑵術(shù)后護理：① 飲食護理：胃腸功能恢復后給予流質(zhì)飲食，3~5日給予低脂，高蛋白，易消化食

12、物禁油膩食物和飽餐。②觀察病情：密切觀察生命體征，觀察腹部癥狀和體征。防治感染：觀察病人體溫變化，遵醫(yī)囑合理用藥。③維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡。④引流管的護理：妥善固定引流管，保持引流通暢，密切觀察腹部體征變化，積極配合醫(yī)生治療。④T形引流管的護理。,T管引流的護理,（1）目的：①引流膽汁，減輕膽道壓力。②支撐膽管，防止膽管狹窄。 （2）護理措施：①妥善固定，防止滑脫。保持引流通暢，勿將引流管折疊，受壓。②保持無菌，防止逆行

13、感染，每天更換引流袋。平臥時低于腋中線。、,23,24,③觀察與記錄，觀察記錄膽汁引流液的顏色、量、性狀、有無鮮血及碎石等沉淀物。同時注意觀察體溫，大小便顏色、腹痛情況及黃疸消退情況。一般術(shù)后24小時內(nèi)T管內(nèi)引流量在300~500ml左右，呈黃色、或黃綠色，清亮，膽汁引流量逐漸減少。④T管周圍皮膚護理：每日清潔消毒一次，并覆蓋無菌紗布。,25,（3）拔管指征：黃疸消退，無腹痛，無發(fā)熱，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少。顏色呈透明黃色或

14、黃綠色，無膿液、結(jié)石、沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前在X線下經(jīng)T管進行膽道造影，了解膽道下端是否通暢。若通暢，可試行夾管3天，若無腹痛、發(fā)熱、黃疸，即可拔除T管。,26,心理指導,生活指導,27,健康教育,28,生活指導,合理飲食：選擇低脂肪，高蛋白，高維生素易消化的食物。禁食生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物。自我監(jiān)測：出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱，黃疸時及時到醫(yī)院診治。保持大便通暢：如2～3天不解大便，可服一些清瀉劑（麻仁丸、果導等）；補充粗纖