病歷書寫規(guī)范和核心制度

1、病歷書寫規(guī)范與 醫(yī)療核心制度,,,,六安市立醫(yī)院 江宏杰,病歷書寫的意義,真實(shí)反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)院等級評審的基礎(chǔ)資料,,病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 —— 舉證倒置,,患者對病歷資料的知情,中國大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺灣

2、 復(fù)印病歷中的客觀資料法國 復(fù)印美國 查閱、復(fù)印荷蘭 查閱、復(fù)印瑞典 查閱、復(fù)印意大利 查閱、復(fù)印比利時(shí) 查閱、復(fù)印,,病歷書寫相關(guān)規(guī)定核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)陜西省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn),病歷書寫注意事項(xiàng),用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯(cuò)別字、自造字及

3、非國際通用的中文和英文縮寫內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出,,病歷書寫注意事項(xiàng),用藍(lán)黑墨水書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡,,所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？,多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？,病歷書寫注意事項(xiàng),醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名其他不能劃雙橫線修改的記錄及內(nèi)容……,,病歷書寫注意事項(xiàng),實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，

4、注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書寫的病歷實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,,術(shù)語及用語辨析,心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查,,病歷首頁的書寫,實(shí)際住院天數(shù)　　　可依據(jù)體溫單病程天數(shù)–1計(jì)算　　　住院不足24小時(shí)者，計(jì)為1天入院時(shí)情

5、況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況,,病歷首頁的書寫,主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab診斷符合情況搶救,,病歷首頁的書寫,治愈的判定衛(wèi)生部《疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)

6、》中，有九種不能評定為治愈的疾?。悍涡牟?、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手術(shù)根治且無明顯轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術(shù)切除,,病歷首頁的書寫,手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3,,病歷首頁的書寫,手術(shù)切口分類Ⅰ類 無菌切口 充分

7、無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等Ⅱ類 可能沾染的切口手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口,,病歷首頁的書寫,Ⅲ類 沾染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等,,病歷首頁的書寫,愈合等級甲級 愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初期

8、 愈合乙級 愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)（如血 腫、積液、皮膚壞死、切口破裂 等），但切口未化膿丙級 切口化膿，即因化膿須將縫合的 切口分開或切開引流,,病歷首頁的書寫,闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫清除術(shù)清宮術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù),舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復(fù)位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù)

9、,,病歷首頁的書寫,輸血病人輸血前的9項(xiàng)檢查特殊檢查項(xiàng)目指病人在本次住院期間進(jìn) 　行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價(jià)超過100圓的檢查項(xiàng)目,,病歷首頁的書寫,住院病案中三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的體現(xiàn) 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的進(jìn)修醫(yī)師以及研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師，若未將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)至本院，其書寫的各種記錄應(yīng)有帶習(xí)老師簽名“科主任”欄簽

10、字者的條件 ⑴科主任；⑵科主任指定的負(fù)責(zé)人,,三級查房內(nèi)容,主任/ 副主任醫(yī)師查房及時(shí)解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計(jì)劃審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢查治療重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量,三級查房內(nèi)容,主治醫(yī)師查房對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患

11、者進(jìn)行重點(diǎn)查房對出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,三級查房內(nèi)容,住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時(shí)巡視一般患者審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)

12、內(nèi)容,入院記錄書寫要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等,,入院記錄書寫要求（2）,既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項(xiàng)目齊全有?？?/p>

13、或重點(diǎn)檢查診療計(jì)劃：擬作的檢查項(xiàng)目 初步治療措施初步診斷,,住院病歷中的幾個(gè)“診斷”,病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時(shí)，應(yīng)用“初步診斷”字樣病人出院時(shí)，診斷與入院時(shí)完全一致時(shí)，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫出院診斷若病人出院時(shí)診斷與入院時(shí)不一致或不完全一致時(shí)，應(yīng)書寫修正診斷若病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期,,住院病歷出現(xiàn)“入院診斷”字樣是否應(yīng)該,病程記錄書寫要求（1）,首次病程記錄應(yīng)

14、在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病?；颊吒鶕?jù)病情隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次,,病程記錄書寫要求（2）,及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿

15、有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄,,病程記錄書寫要求（3）,病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見,,三級查房記錄書寫要求,病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時(shí)，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）,首次查房記錄時(shí)間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時(shí)以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日

16、可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）,首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）,常規(guī)查房記錄病危者 至少每天一次病重者 每日一次或隔日一次一般病人 每周1?2次,,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求,主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)間要求72小時(shí)以內(nèi)（三

17、級醫(yī)院）病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求病 危 者——每天病 重 者——48小時(shí)以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi),,上級醫(yī)師查房記錄書寫要求,不同級別上級醫(yī)師首次查房時(shí)間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后,,危重患者搶救制度,一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持及時(shí)向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù)……,,搶救記錄書寫基本要求,病情變化情況搶救時(shí)間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)

18、技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時(shí)間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,,手術(shù)審批權(quán)限,特殊手術(shù)需填寫《術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書》，報(bào)請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，在醫(yī)務(wù)科備案重要器官的切除可能導(dǎo)致毀容或致殘的可能引起司法糾紛的疑難手術(shù)被手術(shù)者系外賓、華僑……高干、名人…………,,術(shù)前討論,病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘

19、或新開展的手術(shù)副主任以上醫(yī)師主持術(shù)前討論詳細(xì)內(nèi)容記入《術(shù)前討論記錄本》病歷中的術(shù)前討論記錄最終討論結(jié)果：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬行手術(shù)方案及麻醉選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、總結(jié)意見、記錄人及記錄時(shí)間等,,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)前術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名

20、按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄,,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)后手術(shù)記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后連記三天病程術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄,,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,麻醉記錄單麻醉醫(yī)師查看病人的記錄應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容,,階段小結(jié)書寫要求,長期住院病歷

21、應(yīng)每月作一次病情階段小 結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計(jì)劃交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié),,出院記錄書寫要求(1),由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時(shí)情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷,,出院記錄書寫要求(2),診療經(jīng)過出院

22、診斷出院醫(yī)囑出院時(shí)需向病人交代的出院后注意事項(xiàng)： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時(shí)帶藥藥名及用法,,對住院病人加強(qiáng)告知,入院須知自動離院責(zé)任書委托授權(quán)書特殊檢查、治療、手術(shù)同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書高價(jià)值醫(yī)療耗材使用同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名病危通知書、死亡認(rèn)定書,,住院期間能否請假？,入院須知,您的責(zé)任護(hù)士是：病房護(hù)士長是：您的主管醫(yī)師

23、是：您的主治醫(yī)師是：病員簽字：■■■家屬簽字：■■■日 期：■■■,住院病人授權(quán)委托書,……住院期間，我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜。委托授權(quán)人： 年 月 日我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓名：

24、 年齡： 性別： 身份證號： 家庭住址： 電話： 與委托人關(guān)系：,患者,被授權(quán)人,被授權(quán)人,被授權(quán)人的權(quán)利和義務(wù),被授權(quán)人的權(quán)利被授權(quán)人的義務(wù)如何保證此后所簽患方知情同意書的有效性？,特殊檢查、治療和用藥建議書,常見缺陷：缺患方意見－－

25、 “同意或不同意”,手術(shù)志愿書,1～20項(xiàng)為手術(shù)并發(fā)癥21項(xiàng)為特殊耗材等的告知22項(xiàng)為如不進(jìn)行手術(shù)，可能的風(fēng)險(xiǎn)（!）常見缺陷：對1～20項(xiàng)采取“√”的方式告知醫(yī)師非手術(shù)醫(yī)師/管床醫(yī)師家屬或代理人簽字欄的簽字者非被委托人,,行為違法,不履行告知義務(wù),知情同意的過程,了解的過程尊重的過程溝通的過程,三個(gè)：,告知的標(biāo)準(zhǔn),全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知,四

26、項(xiàng)：,告知的附加“兜底式”條款,知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加 “其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間,“兜底式”條款后能否補(bǔ)充內(nèi)容？,對知情同意的認(rèn)識,并發(fā)癥的特點(diǎn)：可預(yù)見性、不確定性、 相對可避免性并發(fā)癥的免責(zé)條件：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)；

27、 風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù),知情同意是一紙同意書嗎？,有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？,保證手術(shù)同意書的合法性,告知者：手術(shù)醫(yī)師患 方：患者本人和授權(quán)委托人項(xiàng)目完整無涂改“其他”項(xiàng)目后不可添加具體告知內(nèi)容變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時(shí)注意事項(xiàng),關(guān)于手術(shù)同意書屬醫(yī)療合同，是否應(yīng)一式兩份的爭論,知情告知常見缺陷,未簽署知情告知同意書項(xiàng)目不全/錯(cuò)位/錯(cuò)誤由未被授權(quán)者簽署知

28、情同意書無授權(quán)委托書由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行告知事宜非手術(shù)醫(yī)師、第一助手或管床醫(yī)師履行告知事宜,病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的記錄,入院記錄首次病程記錄階段小結(jié)交接班記錄,搶救記錄出院記錄死亡記錄,病程記錄與其他記錄的關(guān)系,醫(yī)囑檢查報(bào)告單■護(hù)理記錄與其他記錄的一致性,住院病歷完成時(shí)限,即時(shí)6小時(shí)內(nèi)8小時(shí)內(nèi)當(dāng)天次日48小時(shí)內(nèi)72小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi),每天1次每天1～2次連記3天每周2次每月1次7天內(nèi)出院后

29、3天內(nèi)記錄時(shí)間具體到分鐘,病歷質(zhì)量控制的三個(gè)環(huán)節(jié),基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量,病歷質(zhì)量的責(zé)任人,院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控科主任對出科病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)（轉(zhuǎn)科病歷？）各級各類醫(yī)務(wù)人員要對所書寫、審簽的醫(yī)療文書負(fù)責(zé)：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等,住院病歷質(zhì)量控制,醫(yī)院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評價(jià)≥90分為甲級89.9～75分為乙級＜75分為丙級醫(yī)院等級評審要