病歷書寫基本規(guī)范和管理制度

1、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度（一）門診病歷書寫及病案管理制度1門診病案書寫要求及檢查（1）門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（2）門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（3）門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水書寫，需復(fù)寫的材料可用藍(lán)或黑色圓珠筆，

2、并用同一筆簽署全名，字跡清楚、整潔、出現(xiàn)錯字進(jìn)行更正后，原錯字仍應(yīng)清晰可辨。（4）病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)生在患者就醫(yī)時(shí)及時(shí)完成。每次就診均應(yīng)填寫日期、科別。（5）門診初診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等（6）門診復(fù)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格病歷記錄應(yīng)簡明扼要，各種陽性體征史和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，并簽字

3、。（7）對門診病人采取化驗(yàn)、治療等措施前，應(yīng)當(dāng)在病歷中完成主訴、簡要病史、查體、初步診斷、相應(yīng)處理等記錄，記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘，并署名。（8）曾請上級醫(yī)師診查過，或請示過上級醫(yī)師，應(yīng)在病歷中有反映。（9）開具病假及診斷書應(yīng)在病歷上記錄。各種報(bào)告單、診斷書存根、病歷續(xù)頁及時(shí)裝訂粘貼。（10）醫(yī)院按照病歷書寫規(guī)范，定期對各科門診病歷進(jìn)行檢查。2.門診病案管理（1）在我院建有病歷檔案的患者，其病歷由病案室保管，患者就診時(shí)由專人送達(dá)就診科室

4、；患者同時(shí)在多科室就診的，由專人送達(dá)后續(xù)科室，不允許讓患者本人或其家屬轉(zhuǎn)送病歷；各位出診醫(yī)師在病人就診后，將病案放在診室明顯處，診療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)由病案室負(fù)責(zé)收回。任何人無權(quán)攜帶和扣留病案。（2）院內(nèi)各部門需借閱門診病案，須到病案室辦理借閱手續(xù)，一般借閱時(shí)間不超過24小時(shí)，以免影響病案的正常使用。（二）急診病歷書寫和病案管理制度1.急診病歷應(yīng)嚴(yán)格按照病歷所設(shè)計(jì)的格式要求書寫。首頁各項(xiàng)填寫齊全，包括病人姓名、性別、年齡、病歷號、科別、日

5、期、到診時(shí)間、醫(yī)師接診時(shí)間、血壓、脈搏、體溫填寫清晰。2.寫清主訴、病史、查體，輔助檢查、診斷、處置、用藥合理，醫(yī)生簽字清楚。3.特殊病例要填寫既往史和輸血史，藥物過敏者應(yīng)在病歷首頁上注明。4.病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水書寫，需復(fù)寫的材料可用藍(lán)或黑色圓珠筆，并用同一筆簽署全名，字跡清楚、整潔、出現(xiàn)錯字進(jìn)行更正后，原錯字仍應(yīng)清晰可辨。5.對急診病人采取化驗(yàn)、治療等措施前，應(yīng)當(dāng)在病歷中完成主訴、簡要病史、查體、初步診斷、相應(yīng)處理等記錄，記錄時(shí)間具體到

6、小時(shí)、分鐘，并署名。6.急診科與醫(yī)務(wù)處應(yīng)定期抽查急診病歷。（三）住院病案書寫要求及管理制度（應(yīng)包括病歷書寫檢查）1.住院病案書寫要求（1）住院病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部2002年9月1日施行的《病歷書寫規(guī)范》。（1）借閱住院病案：本院正式工作人員需要辦理借閱手續(xù)，研究生、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師不得借閱。（2）辦理借閱住院病案手續(xù)時(shí)，需出示病案借閱證，每證每次限借一份病歷，借閱時(shí)間為一周，如有特殊情況延長借閱時(shí)間，需向病案室工作人員說明。（3）病案

7、借閱證由各科室妥善保管，如有遺失，由科室寫出補(bǔ)領(lǐng)申請，科主任簽字，到病案室辦理補(bǔ)領(lǐng)新證手續(xù)，病案室確認(rèn)其所借病歷已經(jīng)歸還后，可補(bǔ)發(fā)新證。（4）如病人需要從病歷中提取資料，或公安、法院等部門調(diào)查有關(guān)病歷資料時(shí)，要經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)方可查閱。需要復(fù)印病歷材料時(shí)，由病案室負(fù)責(zé)復(fù)印，但需按北京市有關(guān)規(guī)定繳納復(fù)印費(fèi)。3.住院病案回收管理制度（1）出院患者的病歷首先由主班護(hù)士將出院患者病歷中的長、短期醫(yī)囑送出院處進(jìn)行結(jié)算；病歷的其余部分由住院總醫(yī)師掌管，

8、負(fù)責(zé)在下一工作日早9時(shí)之前協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)師完成病歷的書寫、檢查、簽字，指派專人將同一天出院患者的病歷送住院處與醫(yī)囑單合并、存檔。（2）出院病人的住院病案要求各級醫(yī)師及時(shí)完成，病人出院后最遲5天收回（含周六、周日），月底出院病人病案的最遲回收時(shí)間為次月的3日之前，遇節(jié)日休假一律不順延。逾期未完成病案，病案室應(yīng)登記后上報(bào)醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院管理辦公室，給予經(jīng)濟(jì)處罰。（3）病人住院期間，其住院病案由其所在住院科室妥善保管。如發(fā)生住院病案丟失，將追究其科室

9、責(zé)任。（4）各科室從病案室借閱、調(diào)用病案（包括門診病案及住院病案），應(yīng)按規(guī)定辦理借閱手續(xù)。如發(fā)生丟失，追究簽字科室責(zé)任。（5）病案室回收病案，應(yīng)按規(guī)定與病房科室辦理交接手續(xù)。（6）一旦發(fā)生病案丟失除給予經(jīng)濟(jì)處罰外，當(dāng)事責(zé)任科室應(yīng)承擔(dān)由于病案丟失所引發(fā)的一切法律責(zé)任。4.病案資料復(fù)印及封存的管理制度（1）各醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條、第十六條中對患者復(fù)印病歷、封存病歷的權(quán)利、內(nèi)容以及復(fù)印病歷收費(fèi)等問題做出的明確規(guī)定。指定專門

10、部門為病人提供病歷復(fù)制服務(wù)。（2）各醫(yī)院應(yīng)對病人復(fù)制病歷的內(nèi)容、辦理復(fù)印的手續(xù)和收費(fèi)有明確的告知。（3）對有醫(yī)療事故爭議的病歷當(dāng)患者或代理人提出封存病歷資料時(shí)，應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定封存病歷復(fù)印件。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)患雙方共同在場。復(fù)印的病歷資料經(jīng)醫(yī)患雙方確認(rèn)后用牛皮紙封存有接縫處另用紙條粘貼醫(yī)患雙方在騎縫處簽字、蓋章，并在封存件上注明封存頁數(shù)。（4）對已經(jīng)封存的病歷進(jìn)行啟封時(shí)，必須醫(yī)患雙方同時(shí)在場的情況下啟封。封存

11、的病歷資料可以是復(fù)印件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。5.病案表單管理制度（1）醫(yī)院應(yīng)對臨床中使用的尤其是進(jìn)入病案的醫(yī)療文書加強(qiáng)管理，規(guī)范病案中醫(yī)療文書的內(nèi)容和規(guī)格。（2）醫(yī)療文書的制定、內(nèi)容審核和印刷數(shù)量確認(rèn)應(yīng)有規(guī)范的審批程序：制定醫(yī)療文書要按照國家衛(wèi)生行政部門相關(guān)的法律、法規(guī)及中華醫(yī)學(xué)會對病歷書寫的管理規(guī)范；制定與手術(shù)、特殊檢查及特殊治療相關(guān)的知情同意書應(yīng)由所在科室科主任提出書面申請（注明內(nèi)容和數(shù)量，附電子版）送交醫(yī)務(wù)處。嚴(yán)禁科室私自印刷各種表單放