現(xiàn)代醫(yī)院評(píng)價(jià)與安全及質(zhì)量管理工具關(guān)聯(lián)性應(yīng)用

1、,現(xiàn)代醫(yī)院評(píng)價(jià)與安全及質(zhì)量管理工具 關(guān)聯(lián)性應(yīng)用劉庭芳清華大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生研究中心（衛(wèi)生部醫(yī)管司委托課題）,一、醫(yī)院評(píng)價(jià)及安全與質(zhì)量持續(xù)攺進(jìn)工具及其關(guān)聯(lián)性二、T M H A（追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)）三、R C A（根本原因分析：PPT+DVD）四、Q C C（品管圈：安全與質(zhì)量持持改進(jìn)）五、H A P A （“圍評(píng)價(jià)期”醫(yī)院評(píng)價(jià)理論與實(shí)證研究）,目 錄,醫(yī)院評(píng)價(jià)與管理工具分類硬體類（器物工具——HIS、PACS、HRP、

2、RFID-----）軟體類（非器物工具— M T、RCA 、QCC、FMEA--）,現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具,◎醫(yī)療品質(zhì)預(yù)警預(yù)報(bào)系統(tǒng)◎健康記錄電子化、數(shù)字化管理,工具細(xì)分之一,現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具,工具細(xì)分之二 排列圖 因果圖 直方圖 矩陣圖 散布圖 柏

3、拉圖 要因圖（特性） 雷達(dá)圖 圓餅圖 曲線圖 控制圖（過程）,,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,多重質(zhì)量管理工具選擇,,◎管理工具與醫(yī)院文化 ◎管理工具與醫(yī)院戰(zhàn)略

4、 ◎管理工具與醫(yī)院創(chuàng)新,一、醫(yī)院評(píng)價(jià)與安全及質(zhì)量管理工具的關(guān)聯(lián)性,追蹤方法學(xué)（Trace Methodology，T M）:可剖析系統(tǒng)內(nèi)安全風(fēng)險(xiǎn)和流程內(nèi)質(zhì)量隱患（衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學(xué)研究課題）；根本原因分析（Root Cause Analysis,RAC）：能發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)和流程內(nèi)安全與質(zhì)量問題的原因之原因（真因）（衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學(xué)研究課題）。品管圈（Q C C）：是安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)之利器（衛(wèi)生部醫(yī)管司

5、委托清華大學(xué)研究課題）。,,傳統(tǒng)管理與管理工具比較傳統(tǒng)管理：領(lǐng)導(dǎo)管理+規(guī)制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理-低效管理=難以構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制；管理工具：三全管理+規(guī)制管理+具象管理=細(xì)節(jié)管理-定量管理-高效管理=可構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制； 工具功效：保障安全、提升質(zhì)量、控制成本、改善服務(wù)、培養(yǎng)人才、造就團(tuán)隊(duì)。,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,Peter F.Drucker （彼德.德魯克1999）語(yǔ)： 管理是所有組織

6、特有的和獨(dú)具特色的工具 （在所有的管理學(xué)書籍中，德魯克的著作對(duì)我的影響最深。 ——比爾.蓋茨） （讀他的書是一種享受，因?yàn)槌３Ｊ谷擞忻┤D開之感。

7、 ——張瑞敏）,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,Fayel（法約爾）語(yǔ)： 人們只注意對(duì)技術(shù)知識(shí)的灌輸和技術(shù)能力的培訓(xùn)，而普遍忽視了管理教育。其主要原因是零散的管理經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)沒有系統(tǒng)化。要適應(yīng)組織經(jīng)營(yíng)的需要，必須加強(qiáng)管理教育，而要加強(qiáng)管理教育，必須“盡快建立一種管理理論”，建立“一種得到公認(rèn)的理論，包括為普遍的經(jīng)驗(yàn)所驗(yàn)證過的一套原

8、則、規(guī)則、方法和程序”,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,Peter（彼德●克里斯）語(yǔ)： 很長(zhǎng)時(shí)間以來，人們從未像今天一樣面對(duì)如此重要而頗具新意的管理技巧（工具）表現(xiàn)出無比強(qiáng)大的震撼力。然而，管理技巧的設(shè)計(jì)目的無非是用不同的方法（工具）處理人們?cè)缫讯δ咳镜氖聞?wù)，可以說，它們是指導(dǎo)人們?nèi)绾稳プ龅墓ぞ?經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,Teigenbaum（費(fèi)根保姆）語(yǔ)： 由于傳統(tǒng)的質(zhì)量部門只能解決10

9、%－20%的問題，這樣，為了滿足未來消費(fèi)者的需求，應(yīng)協(xié)調(diào)一致的采用新技術(shù)與工具去改進(jìn)系統(tǒng)表現(xiàn)。Ishikawa（石川馨）語(yǔ)： 組織中95%的質(zhì)量問題可以通過簡(jiǎn)單的工具加以解決。,工欲善其事，必先利其器。 差一點(diǎn)，差許多。 差之毫厘，謬以千里。,經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀,巨匠警示錄（注：體制與管理）,彼得.德魯克語(yǔ):,每當(dāng)組織的運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)困難，

10、特別是如果這些組織擁有多年的成功經(jīng)歷時(shí)，人們往往把批評(píng)的焦點(diǎn)聚中于體制，這些似乎可以成為合理的解釋，但卻很少切中要害。這一矛盾怎么解決呢？ 他們承認(rèn)理論失效將會(huì)是一種導(dǎo)致組織退化甚至威脅組織生命的疾病，他們理解并采納了醫(yī)生們行之有效的一條原則，一個(gè)最古老的決策制定原則： 拖延自欺不是治病良方，對(duì)癥下藥才是救命手段 當(dāng)破唯“四論”（劉庭芳）,一、醫(yī)院評(píng)價(jià)及安全

11、與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具的關(guān)聯(lián)性二、TMHA（追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)：理論與方法）三、RCA（根本原因分析： PPT+DVD）四、QCC（品管圈：理論+案例）五、HAPA“圍評(píng)價(jià)期”醫(yī)院評(píng)價(jià)理論與實(shí)證研究,目 錄,政策背景2011年1月12日，衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法（修訂稿）》征求意見稿，公開向社會(huì)征求意見（2011年9月21日正式下發(fā)）。2011年3月25日，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)2011，4號(hào)）

12、2011年4月12日，衛(wèi)生部下發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》。北京地區(qū)十八家綜合、?？漆t(yī)院完成新制醫(yī)院評(píng)價(jià)。2011年7月10日召開醫(yī)院評(píng)審及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作會(huì)議。2011年7月12日-22日集中全面修定《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年3月版）》。2011年7月28日印發(fā)了《關(guān)于推廣應(yīng)用診斷相關(guān)分紐（DRGs）開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知》新一輪全國(guó)新制醫(yī)院評(píng)審及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)將全面展開。,,國(guó)際國(guó)內(nèi)醫(yī)院評(píng)價(jià)模式比

13、較 國(guó)內(nèi)“兩輪”醫(yī)院評(píng)價(jià)模式比較,,,國(guó)際醫(yī)院評(píng)價(jià)模式比較 國(guó)際上實(shí)施醫(yī)院評(píng)鑑之國(guó)家與地區(qū),,,世界各主要國(guó)家與地區(qū)的醫(yī)院評(píng)鑑制度一覽表,,,,1917 美國(guó)外科學(xué)會(huì)最低標(biāo)準(zhǔn),,1951 Joint Commission on Accreditation of Hospitals（JCAH）設(shè)立,1965 開始和Medicare計(jì)畫有關(guān)聯(lián),1

14、966 從最低標(biāo)準(zhǔn)到包括性標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的轉(zhuǎn)換,1970 Accreditation Manual for Hospitals,1972 Professional Standards Review Organizations（PSRO）設(shè)立,1979 標(biāo)準(zhǔn)的大幅修定（JCAH）,1987 JACH改名為Joint Commission on Accreditation of Healthcare Orga

15、nizations（JCAHO）開發(fā)Indicator Measurement System（IMSystem）,1988 ORYX Initiative,2007 JCAHO改名為 The Joint Commission,美國(guó)醫(yī)院評(píng)鑑歷史,國(guó)際模式,美國(guó),IQIP（美國(guó)績(jī)效科學(xué)研究中心） u.s.News（美國(guó)最佳醫(yī)院排行榜）,,美國(guó)最佳醫(yī)院排行榜（按排名分序）,,國(guó)內(nèi)“兩輪”醫(yī)院評(píng)價(jià)模式比較

16、 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作已經(jīng)走過了22年的歷史，從其制度變遷的過程觀之，大體可劃分為三個(gè)階段。,,,,第三階段,第二階段,第一階段,第一階段：以醫(yī)院分級(jí)管理為綱,1989年，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》以此為標(biāo)志，全國(guó)范圍內(nèi)第一周期的醫(yī)院評(píng)審正式啟動(dòng)。1998年，衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，決定暫停啟動(dòng)第二周期的醫(yī)院評(píng)審工作，以便“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，切實(shí)糾正錯(cuò)誤”。,成 績(jī),中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)（中

17、國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)前身）評(píng)估報(bào)告：,,,評(píng)審客觀上造成醫(yī)院弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”、盲目擴(kuò)大規(guī)模、爭(zhēng)購(gòu)設(shè)備,問 題,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性,政府主導(dǎo)評(píng)審缺乏公平性和公正性，難以形成醫(yī)院長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制等,中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)前身）評(píng)估報(bào)告：,第二階段：轉(zhuǎn)向多維度評(píng)價(jià),由于“國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度”已被寫入1994年國(guó)務(wù)院149號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，上升到國(guó)家行政法規(guī)層面，且《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》在此期間內(nèi)未作

18、修改，第二周期醫(yī)院評(píng)審工作就可以依照法規(guī)要求繼續(xù)進(jìn)行。1998年至2007年，在大部分省、市、自治區(qū)暫停醫(yī)院評(píng)審的背景下，少數(shù)省市的醫(yī)院評(píng)審仍在繼續(xù)。近年來先后有22省市自治區(qū)開展了各種形式的許評(píng)審評(píng)價(jià)。,衛(wèi)生部自2002年起廣泛征求全國(guó)醫(yī)院的意見，汲取醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，跟蹤國(guó)際醫(yī)院評(píng)價(jià)的新理念。經(jīng)過幾年的討論和修改后，于2005年4月份推出了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)》，全面啟動(dòng)了我國(guó)醫(yī)院的第二周期評(píng)價(jià)。相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)也

19、由“規(guī)模、設(shè)備、技術(shù)項(xiàng)目”，轉(zhuǎn)向了“社會(huì)效益、運(yùn)行效率、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)”等多維度綜合評(píng)價(jià)。,,,,,,,,,醫(yī)院管理,醫(yī)院績(jī)效,醫(yī)院服務(wù),病人安全,醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),,以病人為中心,2008年衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》。,這不但有利于鞏固、深化、提高全國(guó)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，而且有利于進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)醫(yī)院管理走向法制化、規(guī)范化、科學(xué)化，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作、推動(dòng)醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)具有重要意義,大型醫(yī)院巡查工作方案

20、平安醫(yī)院建設(shè)活動(dòng)質(zhì)量萬里行活動(dòng)“三好一滿意”活動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程,對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的反思,新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)：在制度變遷過程中存在著一種重要現(xiàn)象——路徑依賴，它是描述過去對(duì)現(xiàn)在和將來產(chǎn)生重大影響的一個(gè)專業(yè)術(shù)語(yǔ)。路徑依賴類似于物理學(xué)中的慣性，它表明人們過去的選擇決定了現(xiàn)在可能的選擇，亦即一旦進(jìn)入某一路徑（無論是好的還是壞的）就可能對(duì)這種路徑存在依賴?！叭藗冞^去做出的選擇決定了他們現(xiàn)在可能的選擇?！保ǖ栏窭?

21、#183;諾思）,我國(guó)部分省市開展的第二周期評(píng)審及衛(wèi)生部替代方案，對(duì)第一周期的評(píng)審方法存在嚴(yán)重的路徑依賴，即第二周期的評(píng)審仍然沒有擺脫第一周期的理念、方式、方法，至多是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)上有了一些變化。制度變遷理論表明：制度的變遷可能沿著既定的正確路徑，進(jìn)入良好循環(huán)的軌道，迅速優(yōu)化；也可能順著原來的錯(cuò)誤路徑往下滑，直至被鎖定在某種無效率的狀態(tài)之下，一旦進(jìn)入了鎖定狀態(tài)，要脫身就會(huì)變得十分困難。這也許正是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作多年來徘徊不前的內(nèi)在原因

22、。,,,,,,,3個(gè)強(qiáng)化,1個(gè)系統(tǒng),5個(gè)平臺(tái),3大創(chuàng)新,3項(xiàng)突破,變革工程,,第三階段：著眼制度創(chuàng)新,這標(biāo)志著我國(guó)新一輪醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)的決策高層已經(jīng)堅(jiān)定地闖出了路徑依賴的誤區(qū)。,新制醫(yī)院評(píng)審,,構(gòu)建新型醫(yī)院評(píng)價(jià)戰(zhàn)略系統(tǒng)工程模型,,,,,,5個(gè)平臺(tái),提出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審是由衛(wèi)生行政部門組織的評(píng)審委員會(huì)或衛(wèi)生行政部門授權(quán)的第三方機(jī)構(gòu)或組織”，依照辦法和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、服務(wù)質(zhì)量和效率、管理水平

23、和社會(huì)滿意度等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的專業(yè)技術(shù)性活動(dòng),提出：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的評(píng)審方針，并強(qiáng)調(diào)評(píng)審工作要圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”,提出：在新一輪醫(yī)院評(píng)審的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審過程中，除了采取“聽取匯報(bào)、與管理人員討論、現(xiàn)場(chǎng)考察、病案與文件檢查、理論與技術(shù)考核、接待病人及群眾來訪、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估”等傳統(tǒng)方式外，還強(qiáng)調(diào)要運(yùn)用體現(xiàn)以病人為中心的現(xiàn)場(chǎng)“追蹤”評(píng)價(jià)方法開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審,三大創(chuàng)新,三項(xiàng)突破,,,三個(gè)強(qiáng)

24、化,三個(gè)強(qiáng)化,,,具有科學(xué)性、重要性、必要性、及時(shí)性、適用性,符合新醫(yī)改意見的指導(dǎo)思想，基本原則、戰(zhàn)略目標(biāo)與工作任務(wù),適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、管理、服務(wù)與發(fā)展形勢(shì)的需要,通過對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的總體與適度調(diào)控，可逐漸縮小地區(qū)之間差距，提升全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水準(zhǔn),有利于保障醫(yī)療安全，保證質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn),有助于改變觀念，不斷創(chuàng)新并主動(dòng)、積極的引進(jìn)國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審模式與評(píng)審工具,,,,,其他特點(diǎn),若干建議（一）探索、培育并推行第三方醫(yī)院評(píng)價(jià)模式（二）研

25、發(fā)、推展多維度醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（三）加速、擴(kuò)大追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)的應(yīng)用范圍（四）強(qiáng)化醫(yī)療安全與質(zhì)量持續(xù)攺進(jìn)多重工具關(guān) 聯(lián)應(yīng)用意識(shí)（五）重視開展醫(yī)院評(píng)價(jià)研究工作（六）建設(shè)、管理、培訓(xùn)好醫(yī)院評(píng)價(jià)專家團(tuán)隊(duì),小 結(jié),,總結(jié)我國(guó)前“兩輪”醫(yī)院評(píng)審工作走過的曲折歷程，不難看出：,一、醫(yī)院評(píng)價(jià)及安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具的關(guān)聯(lián)性二、TMHA（追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)）三、RCA（根本原因分析 DVD+PPT）四、QCC（品管圍：安

26、全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）五、HAPA“圍評(píng)價(jià)期”醫(yī)院評(píng)價(jià)理論與實(shí)證研究,,目 錄,T M H A 與病人安全,,T M H A 研究背景,,一,,三,,四,引 言,T M H A 理論與應(yīng)用,二,T M H A 由來,TMHA研究背景 1、醫(yī)改意見（首提監(jiān)管為三大機(jī) 制之一） 2、醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境變化 3、國(guó)內(nèi)少數(shù)省市率先應(yīng)用追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)取得成效與經(jīng)驗(yàn) 4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法（修訂稿）》出臺(tái)

27、 衛(wèi)生部委托清華大學(xué)開展“TMHA”課題研究。,T M H A 由來 US-SA（1917年最低標(biāo)準(zhǔn)）（1918-1950年 94.6％醫(yī)院通過評(píng)審） JCAHO（1951年） JCI （1998年）JCIA JCR（聯(lián)合資源委員會(huì)） TJC （2007年）,JCI：第三版標(biāo)準(zhǔn)分“以病人為中心”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理”兩部分；共二大類、十四大項(xiàng)、329個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、1159條要素。每級(jí)

28、條目里有核心標(biāo)準(zhǔn)和非核心標(biāo)準(zhǔn)，其中核心標(biāo)準(zhǔn)為受評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)。2011年JCI第四版不再分非核心標(biāo)準(zhǔn)。,導(dǎo)入追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià) 實(shí)現(xiàn)在地化醫(yī)院評(píng)價(jià)創(chuàng)新,2004美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）提出了新的評(píng)價(jià)流程——“共同愿景，新的路徑”，突出評(píng)價(jià)程序要聚焦于患者安全和質(zhì)量的操作標(biāo)準(zhǔn)。追蹤方法學(xué)（

29、Tracer methodology)就是這種全新設(shè)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查流程的組成部分之一，它允許評(píng)價(jià)者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理、服務(wù)系統(tǒng)。2006年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCI評(píng)價(jià)。,追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)的發(fā)展沿革與趨勢(shì),從2011年元月生效的美國(guó)JCI第四版標(biāo)準(zhǔn)中追蹤方法學(xué)應(yīng)用的比例從舊版規(guī)定的30%提升到70%，成為醫(yī)院JCI評(píng)價(jià)中最主要的評(píng)價(jià)方法。國(guó)內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津

30、、上海、南京等省市11家醫(yī)院通過JCIA2009年海南實(shí)現(xiàn)追蹤方法學(xué)在地化應(yīng)用與普及。,傳統(tǒng)評(píng)審方法的不足（正視歷史客觀分析） 1989年l1月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號(hào)），我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審工作正式啟動(dòng)。 1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，決定暫停第二周期醫(yī)院評(píng)審工作，以便“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，切實(shí)糾正錯(cuò)誤”。至1998年底全國(guó)大規(guī)

31、模的醫(yī)院評(píng)審工作暫時(shí)停止。,1999年衛(wèi)生部批準(zhǔn)開展《我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作評(píng)估》課題研究，對(duì)第一周期醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行評(píng)估：正面評(píng)價(jià)：中國(guó)醫(yī)院評(píng)審第一周期工作取得了明顯的成績(jī)，對(duì)加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院管理起了巨大的促進(jìn)作用。負(fù)面評(píng)價(jià)：此階段醫(yī)院評(píng)審工作仍然出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在：醫(yī)院方面弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”、盲目擴(kuò)大規(guī)模、爭(zhēng)購(gòu)設(shè)備；評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性；政府主導(dǎo)評(píng)審缺乏公平性和公正性；沒有形成醫(yī)院長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)

32、制等。,再者，傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)審出現(xiàn)的另一個(gè)突出問題是評(píng)價(jià)方法存在缺陷。由于在評(píng)審過程中主要采取聽匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場(chǎng)查看等方法，評(píng)審者不能在評(píng)審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性。因此給被評(píng)醫(yī)院提供了弄虛作假的機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果不準(zhǔn)確、不公平。 其次，采取傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)式評(píng)審忽略了以病人為中心而是以評(píng)審者、管理者為導(dǎo)向，評(píng)審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)。,在新一論醫(yī)院評(píng)價(jià)中，實(shí)施追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重要?jiǎng)?chuàng)新，

33、可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)審過程中出現(xiàn)的一些負(fù)面現(xiàn)象，保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。,,T M H A與病人安全新理念,理念變革（質(zhì)量TO安全）醫(yī)療質(zhì)量（核心、生命、永恒）。醫(yī)療質(zhì)量與病人安全安全是質(zhì)量的基石 卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的目標(biāo)與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基本體現(xiàn)是要做到“三安”：病人安全物件安全環(huán)境安全追蹤方法學(xué)與“三安”的關(guān)聯(lián)性,“三安”內(nèi)涵,全球性“醫(yī)療安全”警訊與挑戰(zhàn)

34、！?。?病人安全的定義 病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。,何為醫(yī)療不安全 病人在醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療過失等原因，而給病人造成允許范圍之外的生理，機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全。 安全與不安全是相對(duì)的，不是絕對(duì)的，如危重病人，限于條件、環(huán)境所不可及的狀況則另當(dāng)別論。,影響病人

35、安全的因素 因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。 1、非醫(yī)源性：語(yǔ)言、態(tài)度、行為（加強(qiáng)修養(yǎng)、提升素質(zhì)） 2、醫(yī)療技術(shù)：（三基三嚴(yán)，繼教與提升） 3、藥源性：（加強(qiáng)臨床藥學(xué)，毒副，過敏，監(jiān)測(cè)與處理） 4、衛(wèi)生學(xué)因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通風(fēng)、采光、消毒、隔離、食品、放射線。,病人安全的意義 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（IOM）： 病人安全為免除意外傷害，籍由操作系統(tǒng)之

36、建立以降低誤失的發(fā)生，并提高攔截誤失發(fā)生可能性，以確保病人安全。,醫(yī)療安全管理的意義 醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量高的標(biāo)志之一，醫(yī)療不安全則是醫(yī)療管理水平低下的一個(gè)重要特征。,USA 3.7% Canada 7.5%England 10.8% Denmark 9% Australia 16.6%New Zealand 12.9%Japan 11% China=0?,1999年美國(guó)國(guó)家

37、醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：美國(guó)每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約44,000~98,000人左右，每年國(guó)家花費(fèi)170~290億美元。IOM研究報(bào)告指出，死于醫(yī)療疏失的人數(shù)居當(dāng)年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人數(shù)），健康照護(hù)的危險(xiǎn)性比攀巖、跳傘、搭乘飛機(jī)等還高出許多。,美國(guó)三大嚴(yán)重醫(yī)療事故 （1994----19

38、95）,一、Betsy Lehman事件：1994年11月發(fā)生在著名的坡士頓Dana Farber腫瘤研究所（用抗癌藥物超量致一女病人喪生）二、Willie king事件：發(fā)生在1995年2月（因手術(shù)誤將病人一側(cè)正常下肢截去）三、Ben kolb事件：1995年12月二，為七歲患兒行耳鼻喉科小手術(shù)時(shí)，誤將腎上腺素當(dāng)成利多卡因，導(dǎo)致病人死亡。,大陸地區(qū)醫(yī)療安全現(xiàn)狀1、市場(chǎng)化傾向?qū)е凉嫘匀趸?，補(bǔ)償不足，過度醫(yī)療。2、醫(yī)護(hù)人員新成

39、分增加或更新過快，而繼續(xù)教育滯后。3、防范意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)隱患不斷。4、尚未建立起完善的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)體系等因素，直接影響著患者的安全。5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的增加，使患者就醫(yī)時(shí)缺乏安全和對(duì)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院的信任感，是導(dǎo)至醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因藥物過敏不良反應(yīng)而住院治療在500萬人次，約19，2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重不良反應(yīng)者占13％6、誤診誤治事件數(shù)量知多少？,,,重規(guī)模 輕內(nèi)涵 重

40、“硬件” 輕“軟件” 重臨床 輕管理 重經(jīng)濟(jì) 輕質(zhì)量 重投入 輕成本 重結(jié)果 輕過程,重使用 輕培訓(xùn) 重短期 輕戰(zhàn)略 重事務(wù) 輕文化 重概念 輕工具 重傳統(tǒng) 輕創(chuàng)新 重“垂直”

41、 輕“水平”,傳統(tǒng)、經(jīng)驗(yàn)、粗放管理≠ 科學(xué)、現(xiàn)代、精細(xì)化管理,,背景與問題（一）,醫(yī)院自我認(rèn)知與客觀評(píng)價(jià)呈現(xiàn)不等式“醫(yī)院管理年”活動(dòng)凸顯“病安”嚴(yán)重隱患管理工具理論與應(yīng)用普遍缺失,背景與問題（二）,T M H A基礎(chǔ)理論與應(yīng)用 追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)，是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在評(píng)價(jià)的第一天，先從醫(yī)院當(dāng)日實(shí)際住院病人中挑選一個(gè)或幾個(gè)病情較復(fù)雜的病人，然后

42、。評(píng)價(jià)專家再沿著病人接受過診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查，同時(shí)從病人的角度實(shí)地了解服務(wù)流程與效果，以確認(rèn)病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。,追蹤方法學(xué)也是一種過程管理的方法學(xué)，其基本步驟 包括三個(gè)方面：首先是評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度；最后在訪查過程中，各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)

43、價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。進(jìn)入PDCA循環(huán)。,在醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過程中，評(píng)價(jià)者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)（包括優(yōu)先焦點(diǎn)流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開展評(píng)價(jià)、追蹤患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷。這種追蹤整個(gè)醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學(xué)。追蹤活動(dòng)可以使評(píng)價(jià)者評(píng)估醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程。,上述程序意味著評(píng)價(jià)者將會(huì)花費(fèi)更多的時(shí)間來詢問醫(yī)療服務(wù)直接提供或監(jiān)護(hù)者。通過評(píng)

44、估醫(yī)療、護(hù)理或服務(wù)流程，評(píng)價(jià)者將僅花費(fèi)少量時(shí)間來檢查醫(yī)療文件。評(píng)價(jià)者將利用超過50-60%的時(shí)間來現(xiàn)場(chǎng)跟蹤選定的病人個(gè)案，評(píng)估來自不同部門員工為提供安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作和交流情況。靈活性是追蹤過程的關(guān)鍵，它使評(píng)價(jià)者的追蹤流程或服務(wù)的范圍更為寬廣，進(jìn)而使評(píng)審過程可以深入到一線工作員工是如何做出決策的。如果可能，評(píng)價(jià)者也會(huì)和患者直接交談以更深入的了解他們的就醫(yī)經(jīng)歷。,由評(píng)價(jià)者與員工和病人的交流、醫(yī)療記錄、評(píng)價(jià)者觀察構(gòu)成的動(dòng)態(tài)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)

45、查過程可以全面描述醫(yī)院的組織服務(wù)流程。換句話說，追蹤可以使評(píng)價(jià)者通過以病人的角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況。,追蹤方法分類,1、個(gè)案追蹤： 是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤：垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染

46、 感染控制 質(zhì)安改進(jìn) 環(huán)境安全 設(shè)備安全3、個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）,個(gè)案追蹤,個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）,案例：個(gè)人追蹤 美國(guó)退伍軍人健康服務(wù)體系（VA）質(zhì)量管理部門根據(jù)其評(píng)審經(jīng)歷制作了一個(gè)個(gè)案追蹤地圖來幫助員工對(duì)追蹤方法學(xué)更為適應(yīng)，并且提供了識(shí)別需要持續(xù)改進(jìn)區(qū)域的路徑。 這個(gè)地圖假設(shè)評(píng)價(jià)人員通過檢查病歷資料觀察一位72歲因胸

47、痛被送到急診室準(zhǔn)備次日實(shí)施外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的男性病人在醫(yī)院診治的全過程，其追蹤地圖如下圖所示 ：,個(gè)案追蹤主要包括以下步驟：,1、了解該病人在急診室治療程序。包括對(duì)病人病情的評(píng)估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。3、訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)

48、備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。 6步走：檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對(duì)病人的處理正確與否，最后做出評(píng)價(jià)。,訪談人員：院

49、長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度,人事管理部門,后勤部門,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等,信息管理部門,訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，

50、質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià),訪談人員：部門主管和職工,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。,訪談人員：部門主管和相關(guān)人員,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理,病區(qū),訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等,訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員,,評(píng)價(jià)者,

51、,質(zhì)量管理部門,,管理組追蹤地圖,,,醫(yī)院管理,88/52,評(píng)價(jià)者,訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒,訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：,ICU、CCU,訪談人員：麻醉師、患者家屬,訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬,評(píng)價(jià)

52、要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等,,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等,訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士,手術(shù)室,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等,訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等,,醫(yī)技科室,病區(qū),訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬

53、,藥劑科,訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬,麻醉科,導(dǎo)管室（可選）,門診或急診入院,醫(yī)療組追蹤地圖,訪談人員：患者和家屬護(hù)士,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理,供應(yīng)室,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理,訪談人員：護(hù)士,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制,訪談人員：護(hù)士，清潔工,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理,訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師

54、護(hù)士長(zhǎng),評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等,ICU,訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員,訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置,,門診或急診入院,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等,訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師,手術(shù)室,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控

55、，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù),訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬,評(píng)價(jià)者,,病區(qū),治療室,污物間,護(hù)士站及走廊,護(hù)理組追蹤地圖,,,,,追蹤哪些病人？前五項(xiàng)疾病診斷病人病情比較復(fù)雜之病人當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）需門診追蹤治療之病人追蹤訪查什么？依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認(rèn)提供哪些重要

56、的照護(hù)或服務(wù)評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題,從哪里開始追蹤？某病區(qū)__病人一覽表___病人病歷___A病人A 病人進(jìn)入醫(yī)院的第一占__ER或OPD目前A病人所在的地方__病房或手術(shù)室或檢查室A 病人接受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方----檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局、追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？住院病人病歷病人照護(hù)過程：直接觀察病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過程工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé)營(yíng)養(yǎng)

57、評(píng)估、疼痛評(píng)估、復(fù)健評(píng)估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對(duì)工作人員訪談對(duì)病人或家屬訪談到急診室訪查,2、系統(tǒng)追蹤,系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）,系統(tǒng)追蹤 1、藥物管理 2、醫(yī)院感染 3、質(zhì)安改進(jìn) 4、設(shè)備安管,,系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評(píng)價(jià)者可以評(píng)估醫(yī)院的組

58、織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)的、以及實(shí)現(xiàn)的程度。這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。,1、藥物管理追蹤 藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計(jì)旨在識(shí)別潛在的藥物管理漏洞，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識(shí)到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評(píng)估時(shí)間至少持續(xù)三天的評(píng)估醫(yī)

59、院進(jìn)行。將以小組討論的方式對(duì)藥物管理流程進(jìn)行評(píng)估，流程包括風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評(píng)價(jià)者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”,三級(jí)綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)說明,評(píng)價(jià)目的：通過對(duì)醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛藏的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂痕。評(píng)價(jià)范圍：藥品管理系統(tǒng)追蹤包括藥品物流和臨床藥物診療兩個(gè)維度。追蹤類別：系統(tǒng)追

60、蹤。參與人員：評(píng)價(jià)專家、藥師、醫(yī)師、護(hù)師+相關(guān)者（包括患者等）。追蹤方式：基于個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂痕再有針對(duì)性的從整個(gè)系統(tǒng)和流程切入并進(jìn)行連貫追蹤。亦可根據(jù)需要采取小組討論等多種方式進(jìn)行。,,與醫(yī)院藥事管理相關(guān)法律法規(guī)實(shí)施細(xì)則落實(shí)，監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng)/組織方面的風(fēng)險(xiǎn)。,,有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過程）的個(gè)案/系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)。,,對(duì)年度藥品物流系統(tǒng)評(píng)價(jià)和所采取的改進(jìn)措施/新型服務(wù)的審查。,追蹤內(nèi)容：,三

61、級(jí)綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)說明,追蹤依據(jù)： 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》 《處方管理辦法》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 《麻醉藥品管理規(guī)定》 《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)文件及指標(biāo)。,三級(jí)綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)說明,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：,三級(jí)綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)說明,追蹤評(píng)價(jià)內(nèi)容與權(quán)重：,·,,,,,,,共七部分，總分186分,,組織管理-20分,藥品品種選擇與采購(gòu)-20分,藥品貯存與管理-

62、42分,醫(yī)囑與抄錄-24分,制劑準(zhǔn)備和調(diào)劑處方或醫(yī)囑-12分,執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑-34分,,監(jiān)測(cè)藥物療效-20分,三級(jí)綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)說明,組織管理---共30分：,1、醫(yī)院成立DTC委員會(huì)，人員組成符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》。每年DTC全體會(huì)議不得少于2次，缺席委員不得超過1/4，記錄完整------2分2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)獲得最新版本的“藥品處方集”和“藥品供應(yīng)目錄” ------2分3、制定有符合規(guī)定的抗菌

63、藥物藥品管理及使用辦法。定期更新------2分4、制定有符合規(guī)定的血液制劑、生物制劑、激素藥品藥品管理及使用辦法。定期更新------2分5、制定有符合規(guī)定的高危藥物藥品管理及使用辦法。定期更新------2分6、制定有符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品管理及使用辦法。定期更新------2分7、超說明書用藥有相應(yīng)的管理規(guī)定，并有記錄------2分8、DTC對(duì)各種藥學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果及持續(xù)改

64、進(jìn)情況每年至少進(jìn)行一次審核，并有記錄------2分,,其中：藥事管理與藥物治療委員會(huì)（DTC）（查文件+記錄/現(xiàn)場(chǎng)考察）-----共18分,三級(jí)綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)說明,組織管理---共30分：,1、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求------2分2、從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的工作人員符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求------2分3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技

65、術(shù)人員的8%------2分4、臨床藥師人數(shù)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》------2分5、對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，并取得規(guī)定數(shù)量的學(xué)分（25分）------2分6、有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計(jì)劃的全院醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)，有教學(xué)記錄。------2分,,其中：人員-----共12分,三級(jí)綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)說明,藥品品種選擇與采購(gòu)（查文件記錄+現(xiàn)場(chǎng)）

66、 ---共20分,1、醫(yī)院DTC制定新藥遴選制度和相應(yīng)辦法、程序，并有1年內(nèi)的工作記錄------2分2、按新藥遴選制度和相應(yīng)辦法程序調(diào)整“藥品供應(yīng)目錄”中的藥品，并有采購(gòu)記錄------2分3、征求臨床對(duì)藥品供應(yīng)及使用的意見，有相關(guān)處理程序并有工作記錄------2分4、制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道------2分5、按當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)的藥品集中采購(gòu)目錄進(jìn)行藥品采購(gòu)------2分6、制定必要的藥品采購(gòu)程序，確

67、保及時(shí)獲得醫(yī)院“藥品供應(yīng)目錄”中的藥品------2分7、針對(duì)藥品短缺情況，制定相應(yīng)的程序，并及時(shí)與臨床科室溝通，或告知替代藥品。有記錄------2分8、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品采購(gòu)，符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并有相應(yīng)記錄------2分9、臨時(shí)采購(gòu)藥品符合DTC通過的臨時(shí)采購(gòu)程序，定量采購(gòu)，限時(shí)使用------2分10、制定臨時(shí)急救藥品及突發(fā)事件需要的藥品的采購(gòu)流程，有工作記錄------2分

68、,三級(jí)綜合醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)說明,,,,,,藥品貯存,特殊管理藥品,急救藥品,藥品召回,1、醫(yī)院有特殊管理藥品的管理制度和落實(shí)措施。2、藥庫(kù)有特殊藥品專用庫(kù)，并有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施。3、追蹤兩個(gè)特殊管理藥品，考察能否按批號(hào)追蹤到患者個(gè)人。4、特殊管理藥品實(shí)行雙人管理，帳物相符率100%。5、麻醉藥品采購(gòu)供應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)要求，實(shí)行五專管理。6、專管藥師知曉病區(qū)特殊管理藥品基數(shù)和現(xiàn)狀，定期檢查，有記錄。,1、對(duì)過