質(zhì)量管理工具在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的應用

1、江西省腫瘤醫(yī)院 崔新蕓,質(zhì)量管理工具在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的應用,醫(yī)院建立一個質(zhì)量持續(xù)改進的機制是新一輪醫(yī)院評審總的導向具體體現(xiàn)在評審方式上，如果醫(yī)院沒有建立起質(zhì)量持續(xù)改進體系，或者不能體現(xiàn)持續(xù)改進，那么不僅不能得到良好的成績，甚至有可能不合格,“三甲”評審中對質(zhì)量持續(xù)改進的要求,評審標準：遵循“PDCA”循環(huán)原理,通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進,,第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,第五章共5節(jié)3

2、0條53款護理管理組織體系4條護理人力資源管理 5條 護理質(zhì)量持續(xù)改進12條 護理安全管理6條特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測3條第一、二、三、四、六章涉及護理標準75款，核心條款9款,橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個一個系統(tǒng)標準ABCD均有遞進關系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有關聯(lián),評審表述方法及含義,PDCA理念貫穿每條標準,,,,,,,,,,PDCA環(huán),PDCA環(huán),PDCA環(huán),原有水平,改進,新目標,再改進

3、,再新目標,不斷改進,不斷循環(huán) 不斷提高,PDCA循環(huán)螺旋式上升,,PDCA質(zhì)量循環(huán)理論為基礎；全面質(zhì)量管理（TQM）質(zhì)量標準化質(zhì)量指標系統(tǒng)追蹤方法學（MT）根本原因分析（RCA）品管圈(QCC)結(jié)構-過程-結(jié)果（SPO論、質(zhì)量教育論等工具） JCI醫(yī)院評價和ISO質(zhì)量認證體系相關理念 第三方評價國際經(jīng)驗,理論背景：,質(zhì)量評價工具科學應用,全面質(zhì)量管理（TQM）簡述,TQM (Total Quality Manag

4、ement) 質(zhì)量管理的一種形式，以組織全員參與為基礎 全過程管理 —對產(chǎn)品生產(chǎn)過程進行全面控制。 全企業(yè)管理—強調(diào)質(zhì)量管理工作不局限于質(zhì)量管理部門，要求企業(yè)所屬各單位、各部門都要參與質(zhì)量管理工作，共同對產(chǎn)品質(zhì)量負責。 全員管理——要求把質(zhì)量控制工作落實到每一名員工，讓每一名員工都關心產(chǎn)品質(zhì)量。,全面質(zhì)量管理——七種工具,運用于整理和分析數(shù)據(jù)查檢表——集數(shù)據(jù)柏拉圖——抓重點魚骨圖——追原因直方圖——顯分布圖 表——

5、找異常散點圖——看關聯(lián)層別圖——做解析,,醫(yī)院評價與質(zhì)量改進工具的關聯(lián)性,追蹤方法學（Trace Methodology，T M）:可剖析系統(tǒng)內(nèi)安全風險和流程內(nèi)質(zhì)量隱患 品管圈（Q C C）：是安全與質(zhì)量持續(xù)改進之利器 根本原因分析（Root Cause Analysis,RAC）：能發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)和流程內(nèi)安全與質(zhì)量問題的原因 失效模式與效應分析Failure Mode and Analysis . FMEA ） ：是醫(yī)療安全管理

6、的一種有效方法,,,由評價者與員工、病人的交流、醫(yī)療記錄評價者觀察等構成的動態(tài)現(xiàn)場追蹤過程可以全面描述醫(yī)院的服務流程。,,追蹤方法學,追蹤檢查法：是對追蹤其發(fā)生事件的根源檢驗整個管理環(huán)節(jié)是否形成了閉環(huán)管理，是對多個部門管理工作的檢查，能夠更加客觀地評定醫(yī)院整體的管理水平。,,案例：個人追蹤,評價人員通過檢查病歷資料觀察一位72歲因胸痛被送到急診室準備次日實施外科冠狀動脈大橋手術的男性病人在醫(yī)院診治的全過程，其追蹤地圖如下圖所示：,,

7、個案追蹤（以急診病人為例）主要包括以下步驟,1、了解該病人在急診室治療程序，包括對病人病情的評估；與病人之間的溝通，特別是對老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和護士的能力與人力資源的配備等。 2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導管室的過程。如病人知情同意用藥、危重患者?？妻D(zhuǎn)運交接班情況、以及病情監(jiān)護等情況。 3、訪問病人被送到手術室前、中、后，手術準備與麻醉用藥，麻醉方式等的程序步驟。 4、了

8、解手術后在恢復室、病人血壓心率神志恢復情況。 5、了解病人回到SICU后，病人進一步的恢復，呼吸機的操作使用，心肺監(jiān)護的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。 6、了解病人回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預防，病人健康教育，出院后的進一步康復計劃等情況。檢查者按照事先設計的表格填寫記錄，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價。,,追蹤可以使評價者通過以病人的角度“看”到治療、服務過程

9、，然后全面分析提供治療、護理、服務的醫(yī)院整體情況,追蹤哪些病人？前五項疾病診斷的病人病情比較復雜之病人當日手術或檢查之病人當日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預防控制及藥物管理有關之病人追蹤訪查什么？依病人接受照護服務的路徑追蹤觀察單位間、跨部門間交接情形確認提供哪些重要的治療或服務評價不同服務之間整合及協(xié)調(diào)成效確認服務過程中潛在問題,,追蹤方法,追蹤護士到每個病人追蹤護士到每一個護理工作環(huán)節(jié)追蹤

10、每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程,,品管圈（Q C C）：是指全員參與，在自我啟發(fā)，相互啟發(fā)下，用各種質(zhì)量控制手法，對自己的工作現(xiàn)場不斷地進行維持與改善的活動，成為品管圈活動。,推行品管圈QCC ，全面改善護理質(zhì)量,,品管圈（QCC）,案例：提高門急診病人靜脈采血的準確率,實施團隊：江西省腫瘤醫(yī)院急診科綠色守護者QC小組,現(xiàn)狀把握,,,改善前柏拉圖,現(xiàn)狀把握,設定目標完成期限：3個月目標項目：提高門急診病人靜脈采血準確

11、率目標值：目標值=現(xiàn)況值+改善值每百人比：靜脈采血準確率88.02 %，提高 到95.43% （提高7.41%）,目標設定,目標值1=97-（97*82.49%*75%）=37,（缺陷發(fā)生數(shù)）,目標值2=11.98%-（11.98%*82.49%*75%）=4.57%,(缺陷發(fā)生率),目標設定,,特性要因,人,積極性差,,拿錯采血管,環(huán)境,桌面雜亂,操作方法不當,檢驗項目更新,專業(yè)知識缺乏,環(huán)境嘈雜,申請

12、單字跡不清,查對不嚴,態(tài)度不嚴謹,患者不配合,項目辨別出錯,采血管更換,專業(yè)技術不扎實,標本溶血,標本失效,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穿刺失敗,血液標本采集缺陷分析,方法,,,,,,,,未按標準操作,培訓不足,,物,,,標本凝固,,患者血管條件差,,未告知患者注意事項,,責任心不強,,忽視正規(guī)采血重要性,,標本劑量錯,,標本過少,,標本過多,,采血患者多,,止血帶時間過長,,未評估患者,,擠壓血管,,劇烈震蕩,,與抗凝劑未

13、混勻,,采血時間過長,,未查對化驗項目,,患者血管充盈差,,未核對,,知識缺乏,,,,,要因,真因,原因分析,,操作不規(guī)范,培訓少,知識缺乏,項目分辨錯誤,申請單字跡不清,檢驗項目更新,查對不嚴,環(huán)境雜亂,0,-2,1,-2,0,-2,0,-1,0,-3,1,-2,3,-1,2,-1,7,0,,,,,,,,,,,,,,血標本采集失敗,,因果關聯(lián)分析圖,處置問題點,,,,,檢查項目更新,項目分辨錯誤,,申請單字跡不清,,查對不嚴,護士知識

14、缺乏,培訓少,,環(huán)境雜亂,操作不規(guī)范,治標問題點,過渡現(xiàn)象,治本問題點,結(jié)論：導致急診血標本采集失敗的根本原因是： 1.缺乏相關培訓；2.護士知識缺乏；3.查對不嚴,血標本采集失敗,冰山圖,對策擬定,P DA C,對策實施,P DA C,創(chuàng)意來源,對策實施,P DA C,改善前,改善后,對策實施,P DA C,對策實施,P DA C,請檢驗科專家授課,全院培訓,對策實施,P DA C,創(chuàng)意來源,對策

15、實施,P DA C,對策實施,（缺陷發(fā)生率）,采血準確率,（缺陷發(fā)生數(shù)）,97,37,18,11.98%,4.57%,1.52%,效果評價,活動前后對比,效果評價,效果評價,應用醫(yī)療不良事件分析工具　　根本原因分析(Root Cause Analysis),是一種回溯性失誤分析方法，是一個找出導致操作變異的基本原因或原因的過程，包括發(fā)生或可能發(fā)生的警訊事件,,應用醫(yī)療不良事件分析工具　　根本原因分析(Root Cause An

16、alysis),理論基礎來源于瑞士乳酪理論,應用醫(yī)療不良事件分析工具　　根本原因分析(Root Cause Analysis),系統(tǒng)性的解決問題(RCA)比解決單一問題重要目的是尋找系統(tǒng)過錯與責任，制定預防措施和可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生,,RCA (Root Cause Analysis)進行步驟,第一階段事件發(fā)生過程(What happened?),第二階段最可能原因為何?(What were the most

17、 proximate factor?),第三階段與最可能原因相關的系統(tǒng)或流程為何?確認根本原因!,第四階段制定改善行動(Develop an action plan),醫(yī)療環(huán)節(jié)錯誤發(fā)生模式,情境因素,潛在失誤,誘發(fā)失誤,事件,工作性質(zhì)工作環(huán)境個人因素病人因素,醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團隊因素,人為錯誤設備異常,安全屏障質(zhì)量管理,案例：應用根本原因分析一例肺癌大咯血搶救失敗,實施團隊：江西省腫瘤醫(yī)院急診科護理

18、組項目背景：患者，徐某某，男性，68歲，因肺癌化療后合并氣管炎、咳嗽、咳痰于2012年12月26號15:05步入我科，入院時神志清楚、雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射靈敏。遵醫(yī)囑給予抗炎、輸液治療。輸液過程中17:00突發(fā)咳嗽伴咯大量鮮血及血塊、并迅速從口鼻部位涌出，隨即顏面紫紺、全身抽搐、失去意識。立即用平車將患者由輸液室安置搶救室給予心電監(jiān)護、負壓吸引、血氧飽和度監(jiān)測、側(cè)臥位、頭偏向一側(cè)。負壓吸引出大量暗紅色血塊，遵醫(yī)囑予NS 500m

19、l+垂體后葉素 12u ivgtt。心電監(jiān)護示：HR:0次/分、 R：0次/分、 BP0/0mmhg、 SPO2:0%，患者瞳孔散打固定，急邀麻醉科氣管插管，插管時，嘴角隨即涌出大量鮮紅色血，遵醫(yī)囑予腎上腺素 1mg iv。心電圖呈一直線，醫(yī)生于17:40宣布患者死亡，通知家屬，予以尸體護理，并給予患者家屬心理護理。,,,,環(huán)境,,輸液室距搶救室較遠,,輸液室位置較偏不利于觀察,方法,,,人,物,,溝通不足,專業(yè)知識缺乏,,,病情評估不

20、足,,大咯血的搶救,,大咯血的應急預案,,氣管插管,,巡視不及時,,宣教不到位,,家屬離開,,肺癌并發(fā)癥,,,醫(yī)護溝通,,護患溝通,,,,,,,主要原因,原因分析,1、加強對不同各種疾病知識的學習，包括病理、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及處理、護理措施等。2、提高大家對各種應急預案的掌握程度，發(fā)生突發(fā)情況能夠迅速應對。3、加強與醫(yī)生之間的溝通，尤其是對每一位輸液患者，應詳細評估患者的一般狀況選擇輸液地點。4、人員充足時，有專門護士留守輸液

21、室；人員不足時，至少半小時巡視一次，計算好更換點滴時間。5、確保宣教到位，與患者及家屬做好解釋溝通工作。,改進措施,,對策實施,對策實施,對策實施,對策實施,失效模式與效應分析（Failure Mode and Analysis,FMEA）：,FMEA是美國醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會（JCAHO）推薦作為醫(yī)院安全風險評估的一種方法 FMEA是醫(yī)療安全管理的一種有效方法，主要特點為： 針對一種安全隱患或者發(fā)生頻繁

22、的不良事件，確定主題或項目，組成研究團隊，分析并畫出流程，分解各執(zhí)行過程可能出現(xiàn)的影響因素，計算RPN值，找出其危險因素，再進行結(jié)果評估，制定改進措施計劃，實施并逐步完善，直至成為醫(yī)療規(guī)范或指南,,案例：應用失效模式預防可避免性壓瘡,實施團隊：泰心醫(yī)院護理部組織的壓瘡FME小組 預防壓瘡一直是醫(yī)院臨床護理工作的重點，也是護理質(zhì)量的主要評價指標之一。歐洲壓瘡顧問小組的權威數(shù)據(jù)顯示，高達18%的住院患者會發(fā)生壓瘡。國內(nèi)

23、也有報告稱，神經(jīng)外科患者的壓瘡發(fā)生率高達30—60%。泰心醫(yī)院自2007年1月1日—2007年12月31日，外科手術患者1640人，發(fā)生壓瘡3例，發(fā)生率為0.18%，其中Ⅳ度壓瘡1例。為了有效地預防壓瘡，該院于2007年11月開始采用失效模式和效應分析，針對壓瘡發(fā)生的原因，采取積極有效地控制措施，取得了較好的效果。,1、找出所有潛在風險因素,原因調(diào)查,流程,入院,手術,手術后護理,部門,內(nèi)科或外科,手術室,ICU,外科,失效模式,無法評

24、估或評估不足,手術中無壓瘡預防性措施,基礎護理措施不落實,預防壓瘡措施不得當,醫(yī)療規(guī)章制度不完善,預防壓瘡培訓不到位,可能原因,臥床不起癱瘓昏迷惡病質(zhì)營養(yǎng)狀況不良大小便失禁術后戴呼吸機≥8天,手術中無壓瘡預防性措施手術時間≥8小時手術失血量大,飲食攝入不足強迫體位翻身不落實,早期壓瘡處理不及時早期壓瘡處理不當受壓部位無保護糖尿病血糖未控制在正常范圍醫(yī)護人員防治壓瘡經(jīng)驗不足,無評估制度壓瘡護理制度不健全護理交

25、接班不細致觀察記錄不細致無壓瘡上報制度,預防壓瘡培訓不到位,2、制定壓瘡失效模式調(diào)查表,原因調(diào)查,,表1 壓瘡失效模式與潛在風險原因分析,,表2 嚴重度、頻度、不易探測度等級標準,2、制定壓瘡失效模式調(diào)查表,原因調(diào)查,風險值（RPN）計算方法：RPN是嚴重度（S）、頻度（O）和不易探測度（D）三方面的乘積，RPN=S*O*D，取值在1~1000,3、原因分析,事先風險數(shù)（RPN）順位結(jié)果表明：壓瘡失效模式中無評估或評估不足、

26、基礎護理措施不落實、手術中無壓瘡預防性措施和防治壓瘡措施不得當最為重要。,原因分析,按照壓瘡失效模式與潛在風險因素分別制定相應的改進措施，將責任落實到具體科室和個人，并規(guī)定完成時間,改進方案,改進措施實施,壓瘡事件風險值（RPN）打分比較，實施后RPN值240.09低于實施前261.79，表明實施后壓瘡風險下降建立壓瘡防治指南等管理文件 通過FMEA預防可避免性壓瘡，針對壓瘡流程分析、各執(zhí)行過程、壓瘡事前風險值（RPN）提出的危