昆明肝炎治療醫(yī)院,肝炎的危害

1、昆明肝炎治療醫(yī)院肝炎的危害,昆明國防醫(yī)院肝病科制作,HBV感染的現(xiàn)狀,?全球HBV感染者4.6~4.0億其中75%分布在亞太地區(qū)?全球每年有122萬死于HBV感染的相關(guān)疾病占疾病死亡原因的第9位?我國慢性乙肝病毒攜帶者1.6億?國內(nèi)慢肝患者6000萬以上，乙肝的發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)均居傳染病前列,全世界乙肝病毒感染的流行概況,我國HBV感染流行現(xiàn)狀,我國是HBV感染的高流行區(qū)。我國HBV感染率概況為： 一般人群HBsAg

2、陽性率：8.22％ 農(nóng)村和城市一般人群HBsAg陽性率分別為4.61％和9.41% 表面抗原陰性的慢性無癥狀HBV攜帶者：2％,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常見的傳染病之一乙肝病毒的傳染性比引起艾滋病的HIV病毒強100倍乙肝病毒的持續(xù)感染造成乙肝慢性化，后者繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致肝硬化、肝細胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,乙肝傳染源,各種急性、慢性乙肝病人以及HBsAg攜帶者均為傳染源。

3、HBV主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量很微，故仍以經(jīng)血傳播為主。HBsAg攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要的傳染源。傳染性的強弱與病毒的復(fù)制狀態(tài)有關(guān)。乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)HBeAg、HBV-DAN陽性者傳染性強。,乙肝病毒是如何傳播的？,血液傳播,密切接觸、性傳播,母嬰傳播,澄清對傳播途徑認識的誤區(qū),一、HBV并不經(jīng)口途徑傳播。依據(jù)是： HBV不隨糞便排出，除非有消化道出血者

4、。 試驗證明：污染HBsAg陽性血液的糞便保存數(shù)日后 HBsAg即轉(zhuǎn)陰。 未見有經(jīng)水、食物污染而引起的乙肝暴發(fā)流行。 二、蚊、臭蟲等吸血昆蟲在HBV傳播中的作用尚無確實的證據(jù)。,高危人群,母親是HBV感染者的嬰兒乙肝患者的家庭成員監(jiān)獄犯人性傳播疾病病人血液透析病人吸毒者醫(yī)護人員,各種類型肝炎病毒的流行病學(xué)特點,

5、二、引起肝炎的病因與臨床,HBV形態(tài)結(jié)構(gòu),大球形顆粒（Dane顆粒）,小球形顆粒,管形顆粒,,,,乙肝病毒的結(jié)構(gòu),,,,,,,,各型肝炎病毒簡介,甲型肝炎病毒（HAV）：微小RNA病毒，為單股線狀RNA病毒，呈球形，無包膜?？煞蛛x出7各基因型，感染后早期產(chǎn)生IgM抗體，一般持續(xù)8-12周，IgG型抗體是過去感染的標(biāo)志，可長期存在，HAV對外界抵抗力較強，耐酸堿，對紫外線、氯及甲醛敏感。丙型肝炎病毒（HCV）：單股正鏈RNA，呈球形，外

6、有脂質(zhì)外殼、囊膜和棘突結(jié)構(gòu)，內(nèi)有由核心蛋白和核酸組成等核衣殼。HCV對有機溶劑敏感。,各型肝炎病毒簡介,丁型肝炎病毒（HDV）：在HBsAg陽性肝組織標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)δ因子，是一種缺陷病毒，為單股環(huán)狀閉合負鏈RNA，呈球形，在血液中由HBsAg包被，其復(fù)制、表達抗原及引起肝損害必須有HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔佐。戊型肝炎病毒（HEV）：單股正鏈RNA，為二十面對稱體圓球形顆粒，無包膜。HEV在堿性環(huán)境中較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化銫敏感。

7、,,,,pre-S1,nuclear pore complex(NPC),在肝細胞中 30－50 copies,乙肝病毒在體內(nèi)的復(fù)制,單純的病毒復(fù)制并不損傷肝臟,慢性乙肝的本質(zhì)是由病毒引發(fā)的免疫清除給肝細胞帶來的損傷,,,,,免疫系統(tǒng),,免疫清除不徹底是乙肝治療的困難所在,母嬰傳播,免疫耐受期不識別不攻擊,免疫清除期：清除與病毒的較力,,,,,病毒占上風(fēng),復(fù)發(fā),清除力占上風(fēng),治愈成功,,乙肝的自然演變史,,急性HBV感染,慢

8、性乙肝,肝硬化,肝癌,,失代償期肝硬化5年病死率70-86%,,,,,代償期肝硬化5年病死率14-20%,,,,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%嬰幼兒期,乙肝病毒感染的自然史,新生兒期90％,三、病理學(xué)特征,病理學(xué)特征,基本病理表現(xiàn)為肝細胞變性、壞死，同時伴有不同程度的炎癥細胞浸潤，間質(zhì)增生和肝細胞再生。特征性改變?yōu)榧傩∪~形成。變性多為氣球樣變和嗜酸樣變。壞死分為單細胞壞死、點狀壞

9、死、灶狀壞死、碎屑狀壞死（PN）、橋接壞死（BN）、融合壞死。炎癥細胞浸潤是判斷活動度的一個重要指標(biāo)，浸潤細胞主要為淋巴細胞，其他有單核細胞、漿細胞和組織細胞。,,正常肝臟,肝炎病變肝臟,,正常肝細胞,,肝炎導(dǎo)致肝細胞損害,乙型肝炎導(dǎo)致的暴發(fā)性肝炎,病毒性肝炎肝實質(zhì)萎縮,慢性肝炎病理分級、分期標(biāo)準(zhǔn),輕度慢性肝炎：G1-2，S0-2期；中度慢性肝炎：G3，S1-3期；重度慢性肝炎：G4，S2-4期；,四、臨床特點,急性肝炎,一、急性

10、黃疸型肝炎（總病程2-4個月） 黃疸前期：80%患者有發(fā)熱、畏寒全身乏力、食欲減退、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛、尿色加深。ALT升高，持續(xù)5-7天。 黃疸期：發(fā)熱消退，尿黃加深，鞏膜及皮膚黃染，部分可有一過性糞色變淺、皮膚瘙癢等，肝大、質(zhì)軟，少數(shù)脾大。ALT和膽紅素升高，此期持續(xù)2-6周。 黃疸消退期：肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常，持續(xù)1-2月。二、急性無黃疸型肝炎（3個月以內(nèi)）

11、 除無黃疸外，其他與黃疸型肝炎癥狀類似。發(fā)病率高于黃疸型，起病較慢，癥狀較輕。,慢性肝炎,為急性肝炎病程超過半年，分為三度： 輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲減退、厭油、尿黃，肝稍大有輕微觸痛，可有輕度脾大。肝功能指標(biāo)僅一項或兩項輕度異常。 中度：癥狀、體征及實驗室檢查居于輕度和重度之間。 重度：有明顯或持續(xù)性肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、

12、脾大，ALT或AST反復(fù)或持續(xù)升高、白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。,重型肝炎（肝衰竭）,極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀，有明顯出血現(xiàn)象，PT顯著延長及PTA＜40%。黃疸進行性加深，血總膽紅素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值的10倍?？沙霈F(xiàn)中毒性鼓腸、肝臭、肝腎綜合征等?？梢姄湟順诱痤澕安±矸瓷?，肝濁音界進行性縮小，膽酶分離，血氨升高等。有以下分類及分期：,重型肝炎（肝衰竭）,一、分類： 急性肝衰竭（

13、ALF）：又稱爆發(fā)性肝炎，起病急，發(fā)病兩周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征，病死率高，病程不超過三周。 亞急性肝衰竭（SALF）：起病較急，發(fā)病15天到26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀。首先出現(xiàn)肝性腦病的為腦病型；首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥狀為腹水型；病程較長，超過三周或數(shù)月，容易轉(zhuǎn)化成慢性肝炎或肝硬化。 慢加急性肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償。 慢性肝衰竭（CLF）：肝硬化基礎(chǔ)上，肝功

14、能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。,重型肝炎（肝衰竭）,二、分期： 早期：極度乏力、明顯厭食、嘔吐和腹脹等癥狀；黃疸進行性加深（血 清總膽紅素≥171umol/L或每日上升≥17.1umol/L ）；有出血傾向，PTA≤40%；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 中期：肝衰竭早期表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者；①出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或明顯

15、腹水 ②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20% ＜PTA≤30%； 晚期：肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、重癥感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂 ②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病 ③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）， PTA ＜20%。,淤膽型肝炎,以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種肝炎，又稱毛細膽管炎型肝炎。肝功能檢查以TBIL明顯升高為主，GGT、ALP、TBA、膽固醇等升

16、高。黃疸較深、消化道癥狀較輕，ALT、AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA﹥60%。,五、檢查項目,HBV感染者應(yīng)該檢查的項目,★肝功能(主要為ALT、AST)★乙肝病毒感染標(biāo)志物 ※ HBV-DNA ※兩對半: 抗體 抗原 外膜 ——————H

17、BsAg HBsAb 核殼分泌蛋白—— HBeAg HBeAb 核殼結(jié)構(gòu)蛋白——HBcAb ★肝組織病理學(xué)檢查★ AFP,ALT的意義,谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）主要存在于肝細胞中。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、壞死時，ALT就會從肝細胞內(nèi)大量釋放入血，導(dǎo)致血清中ALT升高，因此ALT升高是判斷肝細胞損害的一個敏感指標(biāo)。但是除了病毒性肝炎外，其它類型的肝炎或肝臟疾病，AL

18、T也會升高。,病毒感染標(biāo)志物,抗原 抗體 外膜 HBsAg HBsAb 核殼分泌蛋白 HBcAg HBcAb 核殼結(jié)構(gòu)蛋白 HBeAg HBeAb DNA

19、 HBV-DNA,,,,,什么是乙肝二對半檢查,HBsAg—抗-HBsHBeAg—抗HBe抗HBc—（HBcAg不常規(guī)檢測）測定兩種抗原和三種抗體，也就是俗稱的“兩對半”。,乙肝血清學(xué)檢測：乙肝抗原,表面抗原 (HBsAg)最先出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志持續(xù)時間 >6 個月 = 慢性感染現(xiàn)癥感染的標(biāo)志,e 抗原(HBeAg) 病毒復(fù)制的標(biāo)志 陰性不一定表示無病毒復(fù)制,乙肝血清學(xué)檢測：乙肝抗體,在HBsAg 轉(zhuǎn)陰后恢復(fù)

20、的標(biāo)志乙型肝炎疫苗注射后出現(xiàn)免疫力的標(biāo)志同時存在HBeAg陰轉(zhuǎn)則提示預(yù)后良好若同時存在HBV DNA 陽性則提示HBV基因突變提示現(xiàn)癥或繼往感染與病情恢復(fù)或免疫力無關(guān),,,,表面抗體(抗-HBs),e抗體(抗-HBe),核心抗體(抗-HBc),乙肝“兩對半” 意義如何？,,什么是大三陽、小三陽,大三陽：HBsAg、HBeAg、抗HBc三項陽性小三陽：HBsAg 、抗HBe、抗HBc三項陽性無論是大三陽還是小三陽均

21、要進一步查肝功能乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）,乙肝病毒DNA檢測,HBV DNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果,HBV感染的自然史和治療時機,,免疫清除期,非活動或低復(fù)制期,再活動期,,不治療但應(yīng)檢測,免疫耐受,,需治療,,不治療但應(yīng)檢測,,需治療,HBV攜帶者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA +++ALT –肝活檢 -,HBeAg

22、(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活檢 +++,HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA +ALT ++ 肝活檢 ++,非活動狀態(tài)HBsAg攜帶者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA -ALT/AST - 肝活檢 -,肝組織病理學(xué)檢查的意義,肝組織病理學(xué)檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”： 明確診斷 衡量肝臟炎癥活動度

23、 衡量纖維化程度 決定治療方案，預(yù)測藥物療效,對肝病而言肝組織學(xué)檢查是比血清ALT 更靈敏而精確的指標(biāo),六、乙肝的診斷,診斷乙肝的原則,,,,,測定乙肝病毒標(biāo)志,肝生化功能、臨床檢查,肝生化功能、臨床檢查、肝活檢,測定其他肝炎病毒標(biāo)志,,作好鑒別診斷,乙肝是否存在,肝臟是否有病,肝臟疾病發(fā)展趨勢如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,七、鑒別診斷,其他原因引起的黃疸,一、溶血性黃疸：常有藥物或感染等誘因，表現(xiàn)為貧血、腰痛、

24、發(fā)熱、血紅蛋白尿、網(wǎng)織紅細胞升高，黃疸大多較輕，主要為間接膽紅素升高。治療后黃疸消褪快。 二、肝外梗阻性黃疸：常見病因有膽囊炎、膽石癥、胰頭癌、壺腹周圍癌、肝癌、膽管癌、阿米巴膿腫等。有原發(fā)病癥狀、體征，肝功能損害輕，以直接膽紅素為主，肝內(nèi)外膽管擴張。,其他原因引起的炎癥,1.其他病毒所致的肝炎：如巨細胞病毒感染、傳染性單核細胞增多癥等?？筛鶕?jù)原發(fā)病表現(xiàn)和病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果進行鑒別。2.感染中毒性肝炎3.藥物性肝損

25、害4.酒精性肝病5.自身免疫性肝炎6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝7.肝豆?fàn)詈俗冃裕貉邈~及銅藍蛋白降低，眼角膜邊沿可發(fā)現(xiàn)K-F環(huán)。,八、乙肝的治療,關(guān)于乙肝病毒攜帶者,所有乙肝病毒攜帶者目前都不建議治療，這主要基于以下原因： 1. 目前的抗乙肝病毒藥物不能徹底治愈乙肝； 2. 乙肝病毒攜帶者對抗病毒藥物反應(yīng)很差； 3. 乙肝病毒攜帶者即便不予治療，預(yù)后依然很好。 但必須聽從?？漆t(yī)師建議定期復(fù)查（生化、AFP、B超

26、等）,HBV攜帶者的處理原則,HBV攜帶者,有無明顯的自覺癥狀,,,,無癥狀,有癥狀,每3個月復(fù)查ALT是否正常,,,正常,升高,建議作肝組織病理學(xué)檢查了解肝組織炎癥分級程度,≥G2級,,,可以正常工作與生活，但不宜從事飲食和托幼工作，避免傳染他人定期復(fù)查ALT避免使用損害肝功能的藥物勞逸結(jié)合，合理營養(yǎng)，忌煙酒家庭成員應(yīng)注射疫苗,抗病毒治療對癥治療,≤G1級,,急性肝炎的治療原則,急性肝炎一般為自限性疾病，多可完全康復(fù)。一般

27、以支持治療為主，急性期應(yīng)進行隔離，以臥床休息為主，避免勞累。一般不考慮抗病毒治療。,慢性乙肝的治療原則,慢性乙肝的治療措施應(yīng)包括：抗病毒治療——減少病毒調(diào)節(jié)免疫功能——激發(fā)免疫功能，促使機體免疫細胞清除病毒。心理、對癥治療——保肝、降酶。 目前認為，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持續(xù)感染，且可導(dǎo)致肝硬化和肝細胞癌，因此，抗病毒治療是慢性乙肝治療的關(guān)鍵。,慢性乙肝的治療目的,抑制病毒復(fù)制，促進病毒清除減輕肝臟炎癥及壞

28、死，促進肝細胞修復(fù)阻止或延緩發(fā)展為肝硬化減少HBV相關(guān)性肝癌的發(fā)生率改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期緩解、減輕臨床癥狀,抗病毒治療的目的,慢性乙肝的抗病毒治療是關(guān)鍵,乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是乙肝發(fā)生、進展和惡化的罪魁禍?zhǔn)灼渌委熞腋蔚姆椒ㄈ缈寡妆８巍⒖估w維化等僅能緩解一些癥狀，而對乙肝病毒這個直接病因卻“無能為力”,抗病毒治療針對直接病因——乙肝病毒復(fù)制,抗病毒治療的適應(yīng)癥：,HBV DNA≥10~5Copies/ml（HBeAg

29、 ≥10~4Copies/ml ）ALT ≥2×正常上限（ULN）；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10 ×ULN，血TBIL＜2×ULN，如ALT＜2×ULN，但組織病理學(xué)Knodel組織學(xué)活動指數(shù)HAI≥4，或中度及以上炎癥壞死或中度以上纖維化病變。注意排除由藥物、酒精或其他原因所致的ALT升高及應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時暫時性正常；如ALT≤2×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodel HA

30、I≥4，或G≥2炎癥壞死；丙型肝炎HCV RNA陽性,抗病毒治療療效判斷,完全應(yīng)答：HBV DNA或HCV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換（即HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生）部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間無應(yīng)答：HBV DNA或HCV DNA，ALT，HBeAg均無應(yīng)答,抗病毒治療藥物,干擾素：α-干擾素、聚乙二醇干擾素核苷類藥物：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、克立夫定免疫調(diào)節(jié)藥物：胸腺肽α,干擾素：,主要通過誘

31、導(dǎo)宿主產(chǎn)生細胞因子。利于干擾素療效的因素：肝炎活動期、ALT升高，病程短，女性，HBV DNA滴度低，HCV非1b基因型；組織病理有活動性炎癥。禁忌癥：TBIL＞2ULN，肝硬化失代償期，自身免疫性疾病，重要器官病變不良反應(yīng)：類流感綜合征，骨髓抑制，神經(jīng)精神癥狀，失眠、脫發(fā)，誘發(fā)自身免疫性疾病推薦方案：5MU，皮下或肌內(nèi)注射，3次/周，療 程一年。,有生育需求者首選干擾素治療這也是最新修訂的美國乙肝防治指南所明確指定的治療方

32、案,AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatitis B,核苷類似物：,僅用于乙型肝炎的抗病毒治療；作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抗病毒復(fù)制；治療方案：拉米夫定 100mg/日，頓服；阿德福韋酯10mg/日，頓服；肝硬化患者建議聯(lián)合用藥；,九、乙肝的預(yù)防,乙肝疫苗,接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最根本措施接種對象：新生兒（WH

33、O已建議將乙肝疫苗納入計劃免疫）其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成員，血液透析者，吸毒者、醫(yī)務(wù)人員、托幼機構(gòu)工作人員……),預(yù)防方法,重組酵母疫苗：5µg、 10µg 肌注重組CHO細胞乙型肝炎疫苗： 10µg 、20µg甲、乙肝聯(lián)合疫苗乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）,管理傳染源,加強對HBV攜帶者的管理，禁止獻血，不宜從事托幼工作，注意個人衛(wèi)生，避免血及分泌物污染公用物品，不共用