乙型肝炎的講座鄭州大三陽(yáng)治療醫(yī)院

1、乙型肝炎病毒講解,乙肝的發(fā)病率死亡率乙肝病毒特點(diǎn)乙肝病毒生物學(xué)性狀乙肝化驗(yàn)單的解讀傳播途徑臨床特點(diǎn)預(yù)防治療,河南公_安醫(yī)院肝病科,,,,,二、乙肝病毒特點(diǎn),(1)乙肝病毒(HBv)具有頑強(qiáng)的抵抗力：它對(duì)熱、對(duì)低溫、對(duì)干燥、對(duì)紫外線、對(duì)一般濃度的化學(xué)消毒劑，都能夠耐受；在零下20度也凍不死它，能活20年！在30—37度可存活6個(gè)月，在超過(guò)37度時(shí)可活7天，在55度時(shí)可活6小時(shí)。大家平日里常用的消毒劑，如酒精、來(lái)蘇兒、碘酒等對(duì)它

2、根本不起作用，不能殺死它們，所以家里有了乙肝病人就不要用這些消毒劑來(lái)消毒，但是HBv怕高熱，如加熱到100度，只要10分鐘就可使其失去傳染性。HBv對(duì)0.5%過(guò)氧乙酸非常敏感，這是一種強(qiáng)氧化劑．可以殺死它們。3%漂白粉、0.2%新潔爾滅也可用來(lái)殺滅HBV。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(2)HBV有明顯的嗜肝性：HBv也叫嗜肝病毒．是因?yàn)樗秩巳梭w后就要專門進(jìn)攻肝臟，鉆入肝細(xì)胞，在那兒定居并繁衍后代。據(jù)研究，這是因?yàn)樵诟渭?xì)胞表面有一種HBv的“受

3、體”，接受HBv。大量HBv集中在肝細(xì)胞內(nèi)，不斷地繁殖、復(fù)制，成熟的HBv被釋放出肝細(xì)胞，又侵入別的健康的肝細(xì)胞，這樣不斷復(fù)制、不斷侵襲，最終誘發(fā)了肝細(xì)胞的免疫損傷。,,,二、乙肝病毒特點(diǎn),(3)HBV還有輕度的“泛嗜性”：雖然HBv有嗜肝性，但它還有一定的“泛嗜性”！所謂“泛嗜性”，就是HBv偶爾也會(huì)侵犯除了肝臟之外的器官和組織，比如膽管上皮細(xì)胞、腎小管的細(xì)胞、胰腺的細(xì)胞、胃粘膜細(xì)胞、血液中的單核細(xì)胞等等，因而，HBv有時(shí)也可以引起上

4、述部位的疾病，如HBV相關(guān)性糖尿病、HBv相關(guān)性腎炎、HBv相關(guān)性胃病、HBv相關(guān)性血液病等。但是這些“泛嗜性”侵害并不是必然發(fā)生，大多數(shù)感染HBV的人不發(fā)生“泛嗜性”損害，所以說(shuō)它是輕度泛嗜性，HBv主要還是侵犯肝臟。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(4)HBv的嚴(yán)格種屬特性：也就要說(shuō)HBv主要是侵犯人類和其他靈長(zhǎng)類動(dòng)物，到目前為止，只有人類、黑猩猩、長(zhǎng)臂猿、狒狒對(duì)HBV易于感染，其他動(dòng)物不會(huì)感染HBv。雖然吸血昆蟲體內(nèi)可能查到HBv的蹤跡，但只

5、是暫時(shí)“寄居”而已，一般不會(huì)在它們體內(nèi)復(fù)制和增殖。人們常接觸的動(dòng)物如雞、馬、牛、羊、豬、狗等都不能傳播HBv。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(5)HBv感染的慢性化特點(diǎn)：我國(guó)現(xiàn)有HBv攜帶者1.2億人，他們都是HBv的慢性感染者。研究發(fā)現(xiàn)，這些人的感染幾乎都是在胎兒期或幼兒期感染HBv的，經(jīng)過(guò)了十幾年乃至幾十年的感染歷程，HBv仍然在他們體內(nèi)不消失，但也不發(fā)?。贿^(guò)，他們?nèi)匀豢梢圆粩嘞蛲饨缗欧臜Bv，是重要的乙肝傳染源。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(6)

6、HBv的變異性：科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)HBv是最容易變異的病毒之一。所謂變異，就是HBV的基因突變，變異也是病毒為了自己的生存所采取的“策略”，如果有強(qiáng)有力的抗HBV藥物進(jìn)人人體內(nèi)，必然要對(duì)HBv構(gòu)成生命威脅，為了抵抗藥物的作用，它們就使自己發(fā)生“變異“。來(lái)對(duì)付藥物，使藥物失去效力，它們好繼續(xù)為非作歹。HBv變異的特性給診斷和治療帶來(lái)許多麻煩。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(7)HBv本身對(duì)肝臟的非致病性：看到這里，你可能會(huì)糊涂了，HBv明明有嗜肝性，專門

7、損害肝臟，怎么又對(duì)肝臟沒有致病性了?真奇怪。HBv確確實(shí)實(shí)對(duì)肝臟沒有直接的毒性作用，事實(shí)證明，我國(guó)大量的HBv攜帶者，體內(nèi)雖有很多HBv，但并沒有發(fā)生肝炎。如果說(shuō)HBV能直接損傷肝細(xì)胞，那么這些無(wú)癥狀的HBv攜帶者就不存在了，都會(huì)是乙肝病人了。原來(lái)乙肝的發(fā)病，是由于人體自身的免疫細(xì)胞參與，如免疫細(xì)胞不參與，HBv就不會(huì)致人發(fā)生肝損傷(以后我們將詳細(xì)介紹)。,二、乙肝病毒特點(diǎn),(8)HBv的致癌性：現(xiàn)在已經(jīng)肯定，HBv是致肝癌的重要因子，

8、約80%—90%的肝癌都有HBv背景。有人觀察發(fā)現(xiàn)，有20年HBv感染史者，約有5%—10%的發(fā)生癌變，癌變的原因是HBv的x基因整合到肝細(xì)胞基因上，發(fā)生了突變，導(dǎo)致肝癌。人們最為關(guān)心的也是HBV致癌問(wèn)題．特別是無(wú)癥狀HBv攜帶者，最怕癌變。其實(shí)．大多數(shù)肝癌都是在慢性肝病、特別是肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。HBV攜帶者的肝臟基本上沒有炎癥，更沒有肝硬化，一般是不會(huì)直接癌變的，大家不必憂心如焚。,三、 生物學(xué)性狀,（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu) 1

9、.形態(tài)：三種形態(tài)。 大球形顆粒；小球形顆粒；管形顆粒。 2.大球形顆粒結(jié)構(gòu) （1）核心 雙股不完全閉合DNA； （2）內(nèi)衣殼 含核心抗原HBcAg和e抗原， 20面體立體對(duì)稱結(jié)構(gòu)； （3）外衣殼 即包膜。含表面抗原HBsAg。,,抗原,抗原（英語(yǔ)：antigen，縮寫Ag）為任何可誘發(fā)免疫反應(yīng)的物質(zhì)。外來(lái)分子可經(jīng)過(guò)B細(xì)胞上免疫球蛋白的辨識(shí)或經(jīng)抗原

10、呈現(xiàn)細(xì)胞的處理并與主要組織相容性復(fù)合體結(jié)合成復(fù)合物再活化T細(xì)胞，引發(fā)連續(xù)的免疫反應(yīng)。,抗體,抗體（英語(yǔ)：antibody縮寫Ab），（免疫球蛋白不僅僅只是抗體）是一種由漿細(xì)胞（效應(yīng)B細(xì)胞）分泌，被免疫系統(tǒng)用來(lái)鑒別與中和外來(lái)物質(zhì)如細(xì)菌、病毒等的大型Y形蛋白質(zhì)，僅被發(fā)現(xiàn)存在于脊椎動(dòng)物的血液等體液中，及其B細(xì)胞的細(xì)胞膜表面 ?？贵w能識(shí)別特定外來(lái)物的一個(gè)獨(dú)特特征，該外來(lái)目標(biāo)被稱為抗原。,,,,,乙肝病毒的三種形態(tài),感染乙肝病毒的病人血清中有三種

11、不同形態(tài)的顆粒，分別為大球形顆粒(直徑42nm)、小球形顆粒(直徑22nm)和管形顆粒(直徑22nm)。,,大球形顆粒（Dane顆粒）,,管形顆粒,,小球形顆粒,電鏡下的乙肝病毒,Dane 顆粒,HBV的小球形顆粒,HBV的管形顆粒,乙肝病毒的形態(tài),,,,Dane顆粒,大球形顆粒又稱Dane顆粒，是1970年Dane首先用電鏡在乙肝病人血清中發(fā)現(xiàn)的。Dane顆粒是有感染性的完整HBV顆粒，呈球形，具有雙層衣殼。外衣殼由來(lái)自宿主的脂質(zhì)雙

12、層和包膜蛋白組成，有大約400個(gè)HBV表面抗原（HBsAg）即蛋白鑲嵌于脂質(zhì)雙層中。用離子去垢劑如NP-40處理病毒顆粒，去除病毒外衣殼后，暴露出內(nèi)層核心。核心的表面為病毒的內(nèi)衣殼，內(nèi)衣殼蛋白為HBV核心抗原（HBcAg）。HBcAg經(jīng)酶或去垢劑作用后可暴露出e抗原(HBeAg)。核心顆粒中間包裹著雙鏈DNA分子、DNA聚合酶（P蛋白）等。,,乙肝病毒Dane顆粒結(jié)構(gòu)模式圖,,,DNA多聚酶,雙股DNA,核心,,HBcAg,,,HBeA

13、g,,內(nèi)衣殼,,外衣殼,,脂質(zhì)雙層,外殼蛋白,PreS1,PreS2,HBsAg,,有逆轉(zhuǎn)錄酶活性有合成DNA功能,,,小球形顆粒和管形顆粒,小球形顆粒和由小球形顆粒串聯(lián)而成的管形顆粒均由病毒的包膜蛋白構(gòu)成，不含病毒基因組，因而不具有感染性，被稱為亞病毒顆粒。,,,四、乙肝化驗(yàn)單的解讀,乙肝病毒的抗原組成乙肝病毒的抗原及其抗體的意義乙肝五項(xiàng)乙肝六項(xiàng),,乙肝病毒的抗原組成,外殼蛋白,,PreSI抗原,PreS2抗原—有多聚人血清白

14、蛋白的結(jié)合位點(diǎn),HBsAg,內(nèi)殼蛋白,,HBcAg—血中不易檢出HBeAg—可溶性蛋白，游離于血清中，其消長(zhǎng)與 病毒體、DNA多聚酶成正比,HBxAg —可反式激活細(xì)胞的癌基因及某些病毒基因,表面抗原抗體,1、HBsAg-乙肝病毒表面抗原為已經(jīng)感染病毒的標(biāo)志， 并不反映病毒有無(wú)復(fù)制、復(fù)制程度、傳染性強(qiáng)弱；2、HBsAb-乙肝病毒表面抗體為保護(hù)性抗體,具中和作用,是否康復(fù)或是否有抵抗力的主要標(biāo)志。接種者，若僅此項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)

15、視為乙肝疫苗接種后正?，F(xiàn)象；,e抗原e抗體,3、HBeAg-陽(yáng)性為病毒復(fù)制高，傳染性強(qiáng)，慢性，活動(dòng)期。持續(xù)陽(yáng)性3個(gè)月以上則有慢性化傾向；肝臟現(xiàn)在未損害，將來(lái)一定有損害。“大三陽(yáng)”最重要的一項(xiàng)指標(biāo)。4、HBeAb-乙肝病毒e抗體為病毒復(fù)制停止標(biāo)志。病毒復(fù)制減少，傳染性較弱，但并非完全沒有傳染性；肝損害弱,,,,e抗原e抗體,e抗原消滅掉，取而代之的就是e抗體。對(duì)于大多數(shù)人類來(lái)說(shuō)，這意味著“大三陽(yáng)”變成了“小三陽(yáng)”，那么殺傷力就大打折扣了

16、，“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲就可能延緩或停止,核心抗原、抗體,5、HBcAg血液中測(cè)不到游離的6、HBcAb-抗-HBc不是中和抗體,而是反映肝細(xì)胞受到HBV侵害的可靠指標(biāo).乙肝病毒核心抗體為曾經(jīng)感染過(guò)或正在感染者都會(huì)出現(xiàn)的標(biāo)志。核心抗體IGM是新近感染或病毒復(fù)制標(biāo)志，核心抗體IgG是感染后就會(huì)產(chǎn)生的，對(duì)于輔助兩對(duì)半檢查有一定意義。,,,前S1抗原（Pre-S1Ag）,7、前S1抗原（Pre-S1Ag）主要存在血清中乙肝病毒表面，檢

17、測(cè)前S1抗原主要是為了反映乙肝病毒感染與復(fù)制狀況，同時(shí)前S1抗原可作為藥物抗病毒療效的指標(biāo)，是對(duì)HBV-DNA和HBeAg指標(biāo)的補(bǔ)充和加強(qiáng)。,主要乙肝病毒的抗原及其抗體的意義,Pre-S,,傳染性強(qiáng)，容易發(fā)生遷延化,,阻止HBV入侵，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn),HBsAg,,是HBV感染的重要標(biāo)志,,是主要的保護(hù)性抗體,HBcAg,,HBV正在復(fù)制,HBeAg,,HBV正在復(fù)制，有強(qiáng)傳染性,,具有一定保護(hù)性復(fù)制減弱，傳染性減小,HBxAg,,與肝癌的

18、發(fā)生與發(fā)展有關(guān),HBsAb,抗Pre-S,HBcAb-IgM,HBeAb,,乙型肝炎的病毒標(biāo)志物檢測(cè),臨床意義HBsAg+: 急,慢性乙肝, HBV攜帶者 抗-HBs+: 曾患乙肝, 接種乙肝疫苗者HBeAg+: 病毒復(fù)制, 肝炎活動(dòng)期, 傳染性強(qiáng)抗-HBe+:病毒復(fù)制減少,傳染性弱HBcAg+:病毒復(fù)制活躍,傳染性強(qiáng), 預(yù)后差抗-HBc+ IgG+: 表示即往感染(低滴度) 患有

19、乙肝且HBV正在復(fù)制（高滴度） IgM+: 近期或活動(dòng)性感染指標(biāo),乙肝五項(xiàng),1、HBsAg2、HBsAb3、HBeAgHBV正在復(fù)制，有強(qiáng)傳染性4、HBeAb具有一定保護(hù)性復(fù)制減弱，傳染性減小5、HBcAb HBcAg 血中不易檢出,乙肝六項(xiàng),乙肝六項(xiàng)是由大家常說(shuō)的“兩對(duì)半”（乙肝五項(xiàng)）加前S1抗原組成的。乙肝六項(xiàng)檢查主要檢測(cè)乙肝病毒對(duì)人體的感染，病程轉(zhuǎn)歸以及對(duì)乙肝病毒

20、的免疫狀態(tài)。,,,,無(wú)論是大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)均要進(jìn)一步查肝功能乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）,乙肝病毒DNA檢測(cè),HBV DNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果,慢性乙肝治療的長(zhǎng)期目標(biāo),防止發(fā)展成為肝硬化或肝細(xì)胞癌在臨床上，往往以比較現(xiàn)實(shí)的短期目標(biāo)來(lái)代替長(zhǎng)期目標(biāo),慢性乙肝治療的短期目標(biāo),病毒抑制：表現(xiàn)為HBeAg血清轉(zhuǎn)換和HBV-DNA陰轉(zhuǎn)肝損傷程度降低：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨

21、酶恢復(fù)正常完全清除病毒：表現(xiàn)為HBsAg消失，HBsAb出現(xiàn)，血清和肝細(xì)胞中檢測(cè)不到HBV-DNA從目前水平來(lái)看，不可能完全清除病毒,什么樣的乙肝需要治療,大三陽(yáng)，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBV DNA陽(yáng)性小三陽(yáng)，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBV DNA陽(yáng)性轉(zhuǎn)氨酶正常，但肝穿提示炎癥活動(dòng)， HBV DNA陽(yáng)性肝硬化傾向或已有肝硬化,關(guān)于乙肝病毒攜帶者,所有乙肝病毒攜帶者目前都不建議治療，這主要基于以下原因： 1. 目前的抗乙肝病毒藥物不能

22、徹底治愈乙肝； 2. 乙肝病毒攜帶者對(duì)抗病毒藥物反應(yīng)很差； 3. 乙肝病毒攜帶者即便不予治療，預(yù)后依然很好。 但必須聽從?？漆t(yī)師建議定期復(fù)查（生化、AFP、B超等）,慢性乙肝的治療,慢性乙型肝炎目前難以治愈治療目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。,治療目標(biāo),慢性乙肝的抗病