壓瘡患者的護(hù)理李涵菲

1、壓瘡患者的護(hù)理,李涵菲,2016年11月,,壓瘡的概念,壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。多發(fā)于長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮槟X血管疾?。?、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。,[,www.XXXX.com,形成因素---壓力,壓力為來自

2、于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí)，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。當(dāng)皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時(shí)即可發(fā)生不可逆的損傷。 ——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)！ ——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過1小時(shí)就有發(fā)生 壓瘡的可能！,壓瘡的形成因素,,,,,,,摩擦力,剪切力,壓力,,,,,

3、,,,,,,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,,www.XXXX.com,壓瘡,形成因素---摩擦力,病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。 摩擦力的影響： 去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層；

4、 增加了皮膚對(duì)壓力的敏感性； 將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)致 皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及 真皮壞死。,形成因素---摩擦力,病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。 摩擦力的影響： 去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層； 增加了皮膚對(duì)壓力的敏感性； 將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離

5、導(dǎo)致 皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及 真皮壞死。,形成因素---剪切力,剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)。 剪切力存在時(shí)即使很小的壓力，壓迫時(shí)間短也會(huì)造成皮膚及軟組織的缺血性損害！,促成因素,感覺受損：可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無反應(yīng)。感 覺受損合并移動(dòng)度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡

6、的主要原因?；顒?dòng)受限：指患者自主改變體位的能力受損?；顒?dòng)或移動(dòng)受限使患者局部受壓時(shí)間延長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。營(yíng)養(yǎng)不良：造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。潮濕：浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。

7、溫度：體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。,壓瘡的相關(guān)因素,年齡：老年患者心臟血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。吸煙：煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營(yíng)養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。激應(yīng)：臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放。中

8、樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。張曉明等112I比較急性損傷期與非急性損傷期患者的損傷指數(shù)、Braden分值及應(yīng)激程度，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激引起的代謝紊亂和消耗性狀態(tài)增加了急性損傷期的壓瘡易感性。其他護(hù)理用具、體位、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏 自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。,,,,,淤血紅潤(rùn)期,炎性浸潤(rùn)期,淺度潰瘍期,深度潰瘍期,,,,,,壓瘡分期及護(hù)理,ww

9、w.XXXX.com,Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期,,不可分期階段,,可疑深部組織損傷,壓瘡各期的護(hù)理措施,可疑深部組織損傷,特征： 局部在之前較周圍組織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較 高或較低。,臨床表現(xiàn)：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡,措施： 及時(shí)去除病因（壓力或剪切力）；做好評(píng)估，制定有效防護(hù)規(guī)范,壓瘡各期的護(hù)理措施,Ⅰ期：皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若指壓紅斑印移開時(shí)，紅斑印不會(huì)消退。

10、 定時(shí)翻身，解除局部受壓 ，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素避免壓瘡進(jìn)展，可選用透明貼、減壓貼保護(hù)皮膚。,Ⅱ期：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）。 防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦, 防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。可表面噴灑潰瘍粉+水膠體敷料。,壓瘡各期的護(hù)理措

11、施,Ⅲ期、Ⅳ期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)    1、對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液   沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。 2、感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。     3、對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損 組織。  Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料

12、選用：  1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。  2、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口---⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。  3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)---⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋,壓

13、瘡各期的護(hù)理措施,,壓瘡各期的護(hù)理措施,不可分期的階段 特征：失去全層皮膚組織 臨床表現(xiàn)：潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋 措施：間斷換藥 外科手術(shù) 踝部的焦痂是穩(wěn)定的，可以作為身體自然地屏障，不應(yīng)移除,壓瘡的預(yù)防,分散壓力是首要的選擇,,有效的控制住四大因素,預(yù)防壓瘡的最基本條件,針對(duì)產(chǎn)生壓瘡的最大原因：,,,,分散壓力,消除

14、剪切力,減小摩擦力,,壓瘡的預(yù)防,www.XXXX.com,,防止潮濕,壓瘡的預(yù)防,評(píng)估,易患人群的評(píng)估 老年人 肥胖者 水腫病人 疼痛病人 發(fā)熱病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 使用鎮(zhèn)靜劑的病人 身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者,評(píng)估,危險(xiǎn)因素的評(píng)估,壓瘡評(píng)估量表,壓瘡評(píng)估時(shí)間,入院時(shí)3—7天情況變化時(shí)，如手術(shù),壓瘡評(píng)

15、估時(shí)間,手術(shù)對(duì)人體是一個(gè)很大的應(yīng)激，使患者代謝率增高，活動(dòng)能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對(duì)感知覺的影響，術(shù)后吸收熱，以及傷口滲血滲液，術(shù)后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，供血不足更增加了壓瘡的易患風(fēng)險(xiǎn)。因此我們要對(duì)術(shù)后病人的進(jìn)行壓瘡的二次評(píng)估。,壓瘡的預(yù)防措施,健康教育緩解或移除壓力源避免出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦做好皮膚護(hù)理改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng),健康教育,1、護(hù)士和家

16、屬一起對(duì)壓瘡發(fā)生的 可能性做出評(píng)估,2、教給家屬有關(guān)皮膚護(hù)理的基本 常識(shí)，了解皮膚護(hù)理的重要性,3、讓病人和家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積 積極參與自我護(hù)理,緩解和解除壓力,解除壓力是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。最基本、最簡(jiǎn)單有用的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身，或是病人自己定時(shí)變換體位。,壓力預(yù)防的誤區(qū),使用氣圈預(yù)防壓瘡 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙

17、汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。,,,減少摩擦力和剪切力,Head of bed elevation limited to 30° or less,摩擦力預(yù)防的誤區(qū),頻繁、過度清潔皮膚； 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚； 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者。 對(duì)已壓紅的皮膚進(jìn)行按摩,皮膚的管理,干爽 做好皮膚潮濕的管理體位 側(cè)臥及床頭抬高不超過30度翻身與支托減壓敷料的應(yīng)用,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤

18、燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。 制定膳食計(jì)劃步驟計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105=制定膳食計(jì)劃舉例男65（公斤）判斷患者體型：實(shí)際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%，屬肥胖判斷體力勞動(dòng)程度：會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)計(jì)算每日所需總熱量：每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20-25千卡/公斤體重全

19、天所需總熱量：65*20 -25=1300 -1625千卡根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物將飲食安排至各餐次中，制定平衡膳食,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng),1.良好的傷口愈合需要機(jī)體良好的營(yíng)養(yǎng)狀況2.長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良可以增加傷口的感染，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間,壓瘡護(hù)理的注意事項(xiàng),1.交接病人時(shí)切勿忘記評(píng)估2.知情同意3.基礎(chǔ)疾病的治療4.護(hù)理記錄的描述5.沒有一種敷料適用于壓瘡護(hù)理的全過程,預(yù)防壓瘡的根本： 改變觀念 提高基礎(chǔ)護(hù)理水平,◆