壓瘡的護(hù)理查房

1、壓瘡病人護(hù)理查房壓瘡病人護(hù)理查房一、介紹病例一、介紹病例1、基本信息：姓名黃某年齡59歲2、現(xiàn)病史：患者于2013年08月31日，因“慢性酒精中毒，近日過(guò)度飲酒出現(xiàn)譫妄，伴大小便失禁”入院，診斷為慢性酒精中毒，低鉀血癥，壓瘡3、個(gè)人史：嗜酒史30余年，近十年每日白酒約500g4、體格檢查：幻覺(jué)呈陣發(fā)性，伴有右上肢不自主抖動(dòng)，反應(yīng)遲鈍，行為異常，智力減退。兩側(cè)髖部右側(cè)810cmⅢ壓瘡，左側(cè)45cmⅢ壓瘡，骶尾部55Ⅱ壓瘡。5、輔助檢查：胸

2、部CT:胸腔積液，電解質(zhì)：鉀2.28mmoll，白蛋白30gl6、治療：預(yù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗感染、補(bǔ)鉀，補(bǔ)充蛋白，營(yíng)養(yǎng)支持療法，傷口清創(chuàng)，褥瘡護(hù)理2、評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估內(nèi)容：防范患者壓瘡評(píng)估記錄單防范患者壓瘡評(píng)估記錄單科室：內(nèi)科床號(hào)：35床姓名：黃某性別：男年齡：59歲住院號(hào)：201301255診斷：慢性酒精中毒、壓瘡入院轉(zhuǎn)入日期：20130831評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估內(nèi)容4321感覺(jué)未受損害輕度喪失嚴(yán)重喪失√完全喪失潮濕很少潮濕偶爾潮濕√非常潮濕持久潮濕

3、活動(dòng)活動(dòng)自如輔助行動(dòng)局限活動(dòng)臥床不起√運(yùn)動(dòng)能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全不能√摩擦力和剪切力無(wú)有潛在危險(xiǎn)有√營(yíng)養(yǎng)良好適當(dāng)不足（鼻飼或TPN消瘦）√非常差（禁食或補(bǔ)液≥5天或少量流質(zhì)、惡液質(zhì)）3.3床單位保持清潔干燥、無(wú)碎屑。3.4對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，Ⅱ壓瘡先用生理鹽水沖洗，將創(chuàng)面水分吸干，再用美寶均勻涂在創(chuàng)面。Ⅲ壓瘡，先行清創(chuàng)，去除壞死組織，用銀離子敷料覆蓋，外敷泡沫敷料，每12天換藥一次。待傷口新鮮肉芽組織

4、生長(zhǎng)，創(chuàng)面日漸鍵縮小后改用透明薄膜敷料覆蓋至傷口痊愈。4.促進(jìn)皮膚血液循環(huán)促進(jìn)皮膚血液循環(huán)4.1每日對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)的、全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，維持關(guān)機(jī)的活動(dòng)性和肌肉張力。4.2給患者實(shí)行溫水浴，刺激全身皮膚的血液循環(huán)。4.3患者變換體位后，對(duì)局部受壓部位進(jìn)行按摩。若局部出現(xiàn)反應(yīng)性充血，則不主張按摩，可貼減壓貼等進(jìn)行預(yù)防。5.增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證正氮平衡。4、相關(guān)知

5、識(shí)相關(guān)知識(shí)(1）、壓瘡的定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或者復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷，是由于局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，皮膚和皮下組織不能得到所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而失去正常功能，形成阻塞的壞死狀態(tài)。(2）壓瘡發(fā)生的原因：1、力學(xué)原因：即壓力，剪切力，摩擦力。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流，導(dǎo)致壓瘡。壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)的時(shí)間，皮膚

6、及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為1633mmhg，最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h剪切力只要持續(xù)對(duì)于存在30min即可造成深部組織的不可逆損害，床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力，引起壓瘡。2、潮濕：濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。正常的皮膚偏酸性，尿和糞均為堿性，所以大小便失禁、多汗、傷口大量滲液的患者易形成壓瘡。(三）壓瘡的分級(jí)1、淤血紅潤(rùn)期Ⅰ度壓瘡：原因?yàn)槭軌翰课坏钠つw