關(guān)于ckdmbd的討論

1、關(guān)于CKD-MBD的討論,賈新霞,前 言,關(guān)于密固達(dá)（唑來磷酸注射液）的使用，說明書上不推薦在腎功能不全的病人中使用，也沒有相關(guān)的指南指導(dǎo)，因此尿毒癥透析患者中使用的經(jīng)驗(yàn)并不多。但根據(jù)一些文獻(xiàn)報(bào)道，腎衰病人如果骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重或骨痛嚴(yán)重的話，可以使用雙膦酸鹽。如周莉老師所講，日本PTH不高的透析患者也常規(guī)每周注射低劑量溉醇。由于價(jià)格和醫(yī)保的問題，四川這邊都是對(duì)病情特別重、PTH已經(jīng)比較高的病人才使用靜脈的骨化三醇或者帕立骨化醇，這時(shí)病人

2、已經(jīng)形成血管鈣化，建議早期就啟用靜脈VD以控制好PTH同時(shí)減少鈣磷異常。昨天我們收治了一例嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者，動(dòng)脈全層鈣化，最后我們勉強(qiáng)做了一個(gè)端側(cè)吻合，今天上午內(nèi)瘺再次閉塞。今天下午我們?cè)阝}化程度稍微輕一點(diǎn)的肱動(dòng)脈重新做高位瘺。因此，我們雖然可以用帕立骨化醇和溉純把PTH降下來，但已經(jīng)形成的鈣化如何處理？我們經(jīng)?？梢钥吹窖獕焊?，浮腫，白蛋白不低的病人，稍微一脫水血壓就降、這些患者往往有比較嚴(yán)重的血管鈣化。如何逆轉(zhuǎn)已經(jīng)出

3、現(xiàn)的鈣化？希望能聽到更多老師們的意見。,成都市第六人民醫(yī)院醫(yī)師 黃俊,我個(gè)人關(guān)于CKD-MBD的經(jīng)驗(yàn)不是很足，這次過來主要希望向各位老師學(xué)習(xí)。我在臨床上會(huì)遇到有些病人磷高、PTH高，鈣在正常的上限或者比正常上限更多一些，這時(shí)候發(fā)現(xiàn)病人有比較重的骨質(zhì)疏松癥狀；而另一方面病人也同時(shí)存在血管鈣化的情況，鈣在骨骼的利用不足卻異常沉積到血管壁。目前發(fā)現(xiàn)給一些病人用活性維生素D沖擊治療效果也不是很明顯，也沒有達(dá)到甲狀旁腺相關(guān)手術(shù)治療的指針。關(guān)于這類

4、治療的臨床用藥方面希望能夠請(qǐng)各位老師給予指導(dǎo)。,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師 馬躍先,昨天我正好有個(gè)81歲老年男性病人出院。他有高血壓，住院時(shí)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松到肋骨骨折好幾處他自己都不知道，在做高血壓檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)他的主動(dòng)脈鈣化，但骨痛癥狀不明顯。因?yàn)檫@個(gè)病人一直有習(xí)慣性便秘，所以補(bǔ)了任何鈣劑都會(huì)導(dǎo)致便秘癥狀加重。我先給病人用了骨化三醇，請(qǐng)來會(huì)診的骨科老師認(rèn)為應(yīng)該用點(diǎn)磷酸鹽。我們給這個(gè)病人用了福善美，每周70mg。剛開始服用，

5、這個(gè)病人昨天出院了。病人的腎功能還是比較好的，所以想和大家探討：對(duì)于這種老年人很常見的血管鈣化伴有骨質(zhì)疏松在臨床上應(yīng)該怎么補(bǔ)鈣最為合適。,成都大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)師 胡耀,像周老師今天講的這種病人，我以前是不知道指南上說明用唑來膦酸的。對(duì)于骨痛很明顯的病人，我們科室一般會(huì)直接用膦酸鈉，再打降鈣素，效果比較好。我們那里所有病人都要查25羥基維生素D，但查到的病人指標(biāo)都低。低的病人我們每半個(gè)月都要補(bǔ)充一次，打了再查，效果也比較好?，F(xiàn)目前我們那里查

6、出的25羥基維生素D結(jié)果都偏低，可能和我們那里老年人合并骨質(zhì)疏松情況很多有關(guān)。剛才周老師講的骨密度問題，內(nèi)分泌的老師提到腰椎的骨質(zhì)增生可能也會(huì)有些影響。另外，建議在大腿股骨頸那里做骨密度。我們一般做法是給病人做了骨密度檢查，然后把鈣和維生素D補(bǔ)充上，實(shí)在比較嚴(yán)重的就使用降鈣素，再嚴(yán)重地就服用阿侖膦酸鈉75毫克QW。我們目前采取的是這些治療方法，希望老師們指導(dǎo)指正。,成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)師 廖宇捷,目前我們血透室靜脈用骨化三醇的使用經(jīng)驗(yàn)不

7、多，所以對(duì)于該藥物治療效果的觀察較少。對(duì)于繼發(fā)性甲旁亢的治療，活性維生素D3是一個(gè)比較經(jīng)典的治療藥物，但正如周老師所說，在臨床實(shí)踐中，既要降低PTH，又需要同時(shí)關(guān)注鈣和磷的問題。大部分透析病人由于費(fèi)用問題只能使用常規(guī)的口服制劑，但該類藥物起效較慢，而且可引起患者的鈣、磷以及鈣磷乘積的升高，這種情況下往往由于擔(dān)心異位鈣化的發(fā)生，活性維生素D3的沖擊治療只能停止。相關(guān)指南建議在使用活性維生素D制劑之前需先控制患者的高磷血癥，因此想與各位老師

8、探討在患者血磷未達(dá)標(biāo)的情況下，是否可以進(jìn)行活性維生素D3的沖擊治療、血磷的標(biāo)準(zhǔn)是多少的問題 。,成都市第一人民醫(yī)院醫(yī)師 王豐平,我們醫(yī)院血透病人也比較多，隨著病程的延長(zhǎng)，繼發(fā)性甲旁亢的病人以及PTH特別高的病人越來越多。參考相關(guān)指南，我們中心也在給部分病人靜脈使用帕立骨化醇，大部分病人的PTH、Ca、P等指標(biāo)都得到了一定的控制。前段時(shí)間有幾個(gè)病人PTH特別高，我們給他們使用了帕里骨化醇后PTH確實(shí)下降，但問題在于病人經(jīng)濟(jì)條件差

9、，用不了那么長(zhǎng)時(shí)間，我們就只能停下來?yè)Q成口服的帕里骨化醇，但換成口服的后很快病人的PTH又漲上去了。因此，剛才看到周老師講到帕里骨化醇都能夠逐漸減輕PTH，想請(qǐng)教這方面的經(jīng)驗(yàn)。,成都市第一人民醫(yī)院醫(yī)師 王豐平,另外，現(xiàn)在血管鈣化的患者越來越多，而且出現(xiàn)血管鈣化的病人不單純只有老年病人，也有很多40、50歲的年輕病人，有些鈣化的很離譜很嚴(yán)重，甚至動(dòng)脈切開后不飆血，僅僅“滴血”。我們知道，帕立骨化醇雖能有效抑制PTH的分泌，但仍能具有升高血

10、鈣的作用。所以想請(qǐng)教帕立骨化醇的使用是否會(huì)加重血管鈣化、對(duì)于這種已經(jīng)鈣化的血管有沒有其他辦法可以處理的問題。,解放軍第452醫(yī)院腎內(nèi)科副主任 張萍,這幾年學(xué)術(shù)界越來越多關(guān)注到鈣的問題，認(rèn)為補(bǔ)鈣（特別是口服鈣劑）對(duì)骨質(zhì)疏松患者來說是不獲益的，主要原因越來越多的RCT實(shí)驗(yàn)證實(shí)1、鈣不能在骨骼沉積。2、正鈣平衡會(huì)加重血管負(fù)擔(dān)。并且認(rèn)為機(jī)體對(duì)食源性鈣的補(bǔ)充獲益遠(yuǎn)大于從藥物中獲得鈣的補(bǔ)充。我們可以關(guān)注身邊的一些非透析病人，例如身邊一些女性在絕經(jīng)期

11、以后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和明顯的缺鈣癥狀，而這時(shí)候補(bǔ)鈣不能改善骨質(zhì)疏松。對(duì)于透析患者中有骨質(zhì)疏松但PTH比較低的病人，可以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)性維生素D，例如服用伊可新。伊可新能補(bǔ)充維生素D，卻不影響PTH，不會(huì)造成甲狀旁腺功能抑制，不過我們還需要查證更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來證實(shí)伊可新的效果。但目前我們科室針對(duì)鈣、磷不高，PTH正常或低于正常且有輕微骨質(zhì)疏松的老年患者，會(huì)建議服用伊可新。,解放軍第452醫(yī)院腎內(nèi)科副主任 張萍,另外，現(xiàn)在學(xué)術(shù)界討論熱度很高還有維

12、生素K2，今年的美國(guó)腎臟病年會(huì)上維生素K2被多次提及，國(guó)外也有很多關(guān)于K2的研究都在進(jìn)行。關(guān)于維生素K2有個(gè)形象的比喻，它被形容為是“鈣的抓手”，它能促進(jìn)鈣沉積在骨骼，同時(shí)還有逆轉(zhuǎn)血管鈣化的作用。所以我建議我們可以安排一期專門討論維生素K2與骨化三醇或帕立骨化醇的協(xié)同作用。,解放軍第452醫(yī)院腎內(nèi)科副主任 張萍,剛才王豐平老師講到，病人因?yàn)榻?jīng)費(fèi)問題不得不停用帕立骨化醇而改為口服骨化三醇后PTH馬上反彈。我建議從帕立骨化醇顯效后，可以改用

13、溉純鞏固治療效果。中日友好醫(yī)院李文歌老師曾做過很形象的比喻，他把口服的骨化三醇比成一排手榴彈，把骨化三醇靜脈注射液比成高射炮，雖然原料都是火藥，但是火力不一樣，射程不一樣，這和二者的藥代動(dòng)力學(xué)，達(dá)峰時(shí)間的比較很神似。從這個(gè)角度來理解口服的骨化三醇膠丸和骨化三醇注射液在SHPT沖擊治療中功效的區(qū)別就淺顯易懂了，同時(shí)溉純不刺激甲狀旁腺腺體增生，患者的遠(yuǎn)期療效也是肯定的。,四川省人民醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 鄧菲,首先我認(rèn)為這個(gè)會(huì)議很有意義，這里

14、大家討論更多的是臨床相關(guān)的實(shí)際問題，我個(gè)人比較喜歡基于臨床的討論。我想談第一個(gè)問題，關(guān)于治療的問題?，F(xiàn)在讓我們最頭痛的血透患者，并不是早期如何讓他鈣磷平衡或者抑制繼發(fā)性甲旁亢的問題，而是很多晚期腎性骨病病人的重度骨質(zhì)疏松以及疼痛怎么解決的問題。包括最近我有兩個(gè)病人都是重度骨質(zhì)疏松伴隨有腰椎的壓縮性骨折，生活非常痛苦。根據(jù)我個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于已經(jīng)有明顯重度的骨質(zhì)疏松甚至多關(guān)節(jié)疼痛甚至伴有壓縮性骨折的患者，降鈣素應(yīng)該是可以使用而且是可以緩

15、解患者癥狀的。雖然降鈣素會(huì)帶來或多或少的問題，甚至有人認(rèn)為會(huì)加重血管鈣化。但對(duì)于這種患者，他的生存質(zhì)量和生存時(shí)間相比，我個(gè)人認(rèn)為肯定會(huì)首先選擇生存質(zhì)量。,四川省人民醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 鄧菲,關(guān)于膦酸鹽制劑，我查了密固達(dá)的說明書，并沒有說到腎衰病人禁用，而是說不推薦給GFR小于35的患者使用，因?yàn)榭赡苡袧撛诘哪I臟的損害。我也曾經(jīng)給嚴(yán)重腎性骨病的患者使用過磷酸鹽制劑，當(dāng)然在給病人使用密固達(dá)前是讓病人簽了字?；颊呤褂昧嗣芄踢_(dá)以后效果確實(shí)很好

16、，疼痛明顯緩解。所以我認(rèn)為對(duì)于這種晚期的已經(jīng)形成重度骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重腎性骨病患者，在大家溝通比較良好的情況下，不管是降鈣素還是磷酸鹽制劑，都是可以嘗試使用的。,四川省人民醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 鄧菲,第二個(gè)問題，周莉教授和我們分享的KDIGO指南非常好，就如剛才老師們都講到的，目前PTH治療的目標(biāo)值還是有爭(zhēng)議。但我們可能更傾向于KDIGO指南的觀點(diǎn)，也就是認(rèn)為鈣磷平衡相對(duì)更重要一些，PTH放寬一點(diǎn)沒關(guān)系，跟日本很重視PTH指標(biāo)相比有些不同。

17、另外，在高磷患者降磷到什么程度才可以進(jìn)行骨化三醇沖擊治療的問題。我個(gè)人一直放得比較寬，不會(huì)控制到1.7那么低，可能在2.0以下我就會(huì)給病人進(jìn)行沖擊治療。另外，大家也要注意骨化三醇使用可能會(huì)加重鈣化的問題，所以我們血透中心一直使用的1.25的鈣濃度透析液。我覺得把患者的PTH控制在可控范圍，不僅僅是藥物治療的手段，通過透析方面來調(diào)整也非常重要，可以讓病人得到一個(gè)更好的獲益。,四川省人民醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 鄧菲,第三個(gè)問題，病人又有高磷，

18、又有嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢怎么辦。在這個(gè)階段治療很困難，所以我個(gè)人對(duì)骨化三醇口服治療治療甲旁亢的前途其實(shí)抱有悲觀態(tài)度。而新一代靜脈用骨化三醇值得重視，我們有患者用過帕立骨化醇注射液取得了一定的效果，后期因?yàn)閮r(jià)格問題沒有堅(jiān)持使用，同時(shí)溉純確實(shí)是個(gè)好藥，我有PTH高達(dá)2000的病人，使用溉純2-3個(gè)月后PTH可以恢復(fù)到300-400左右，效果顯著。有些病人甚至成了溉純的忠實(shí)信徒，自費(fèi)都在堅(jiān)持使用，所以溉純確實(shí)有推廣價(jià)值。據(jù)我觀察，我認(rèn)為這種病人

19、同時(shí)也可以使用西那卡塞，西那卡塞既可抑制病人的繼發(fā)性甲旁亢，也可改善患者的高磷狀態(tài)，大家可以討論。另外，除了骨化三醇、西那卡塞的使用以外，我們醫(yī)院正在嘗試開展超聲射頻消融來治療甲旁亢，似乎治療前景還不錯(cuò)，但目前確實(shí)沒有太多的超聲射頻消融治療甲旁亢的經(jīng)驗(yàn)，我想多累積一些此類病例以后再與大家分享經(jīng)驗(yàn)。,四川省人民醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師 鄧菲,第四，骨活檢仍然是評(píng)估腎性骨病患者骨代謝異常嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)。我們醫(yī)院在王莉教授帶領(lǐng)下，已經(jīng)開始

20、起步進(jìn)行骨活檢。我們也在積極和國(guó)外一些醫(yī)學(xué)院進(jìn)行探討合作，可能以后我們會(huì)在骨活檢方面做得更細(xì)致，希望能夠有更好的內(nèi)容和大家分享。另外，我在思考兩個(gè)問題：有沒有手段可以無創(chuàng)的簡(jiǎn)單進(jìn)行評(píng)估？超聲骨密度檢測(cè)儀是否可以常規(guī)使用？,新華醫(yī)療成都康福腎臟病醫(yī)院主任 賀欣,我最近對(duì)K2也非常感興趣，正在收集相關(guān)的資料，但現(xiàn)在還沒形成一個(gè)自己的體系，希望下次有機(jī)會(huì)和大家分享。我想探討一下關(guān)于西那卡塞的問題。之前我們給病人用過溉純，當(dāng)時(shí)在用溉純之前已經(jīng)想

21、了很多辦法了，病人最后才同意自費(fèi)買溉純，但效果不是很好，當(dāng)然這也和使用時(shí)機(jī)有關(guān)，就像當(dāng)年的CRRT在ICU的推廣情況類似。后來我們給這個(gè)病人使用西那卡塞，效果還不錯(cuò)。西那卡塞在印度的售價(jià)非常便宜，而賣到國(guó)內(nèi)卻要140-150元/盒。不過現(xiàn)在我們用印度產(chǎn)的西那卡塞也發(fā)現(xiàn)了一些問題：第一，PTH在800以內(nèi)、堿性磷酸酶在100以內(nèi)的病人使用，效果還不錯(cuò)，但超過這個(gè)值以后，穩(wěn)定性就不太好了。甚至有的病人在2、3個(gè)星期前，檢查到甲狀旁腺激素水平

22、在800、900左右，給她使用了印度產(chǎn)的西那卡塞之后，PTH甚至上升到了1100、1200。我把之前用過的一些病人數(shù)據(jù)分析了一遍，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在真正用著有效的都是PTH小于800、堿性磷酸酶小于100的病人。另外，我比較質(zhì)疑市面上是否出現(xiàn)了一些假的印度產(chǎn)的西那卡塞，因?yàn)橛行┎∪耸褂眯Ч麤]有剛開始使用效果好了。并且我有個(gè)病人用了印度西那卡塞效果不太好，但用了日本版的效果挺好。,新華醫(yī)療成都康福腎臟病醫(yī)院主任 賀欣,另外，我想提兩個(gè)問題，第一個(gè)是

23、關(guān)于硫代硫酸鈉的。最早有老師提到用硫代硫酸鈉治療鈣化防御的效果很好，但現(xiàn)在我還沒機(jī)會(huì)去用，因?yàn)楝F(xiàn)在這個(gè)藥不好購(gòu)買。希望有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的單位和老師不吝賜教。第二，我現(xiàn)在有病人腰痛查出來骨質(zhì)疏松，腰椎有壓縮性骨折，然后血管鈣化很明確，甚至有病人做內(nèi)瘺，打開血管后有頁(yè)巖一樣的改變。這種情況，有血管鈣化，但他的血鈣又是正常的，同時(shí)又有骨質(zhì)疏松，我們?cè)趺慈タ刂疲?四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科 張凌副教授,1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與CKD-MBD 

24、      絕經(jīng)后的女性是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的高危人群，很多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)發(fā)現(xiàn)單用鈣劑加維生素D治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥并不能預(yù)防病理性骨折的發(fā)生。而且有研究發(fā)現(xiàn)，用了1200mg/日以上的鈣劑會(huì)增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)這個(gè)結(jié)果發(fā)出后有很大的共鳴，但是大家是否想過，1萬(wàn)多的病人樣本量研究中從來沒有提到過血管鈣化的問題。因此，我認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和CKD-MBD的患者最大區(qū)別在于磷的問題，所以我一直認(rèn)為磷是CKD-

25、MBD的始動(dòng)因素，在疾病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。我認(rèn)為不同病人治療側(cè)重點(diǎn)不一樣，我們是否可以分兩個(gè)治療的靶方向來考慮，例如有些病人我們應(yīng)該關(guān)注他病理性骨折骨痛這一方面，而有些病人可能要更加側(cè)重關(guān)注他血管鈣化的方面。骨痛會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，而血管鈣化會(huì)導(dǎo)致血管通路功能障礙、心血管事件發(fā)生，我們的側(cè)重點(diǎn)和聚焦點(diǎn)可能都需要有所調(diào)整。另外，對(duì)于老年透析患者我們需要考慮原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥合并CKD-MBD的可能，也要考慮單一出現(xiàn)的可能性。

26、另外，正如鄧菲教授所說，如果以后骨活檢可以開展的話會(huì)很有幫助。,四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科 張凌副教授,2、磷與活性維生素D的沖擊問題        之前廖宇捷大夫所提的活性維生素D沖擊治療的磷的范圍的問題我也暫時(shí)給不出一個(gè)準(zhǔn)確回答，鄧菲教授認(rèn)為磷在2mmol/L以下就可以使用沖擊治療，我一般在1.78mmol/L以下才敢用。我對(duì)于病人高磷、高鈣、高PTH同時(shí)合并骨痛目前也沒有太好的治療方法。因?yàn)橐?/p>

27、解決骨痛問題，就要快速壓PTH，快速壓PTH肯定就不可避免的要用一些藥物，目前是否使用雙膦酸鹽存在爭(zhēng)議。我跟我們科的胡章學(xué)教授交流過，他說KDIGO指南建議先做骨活檢，明確骨活檢診斷之后再考慮雙膦酸鹽的應(yīng)用；但是如果沒有條件做骨活檢，可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來具體使用雙膦酸鹽，應(yīng)該是沒有問題的。,四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科 張凌副教授,3、CKD-MBD與甲狀旁腺切除術(shù)     我認(rèn)為我們一定要改變并且加強(qiáng)對(duì)甲狀旁腺切除

28、術(shù)的認(rèn)識(shí)。上周重慶新橋醫(yī)院開會(huì)時(shí)的一個(gè)病案報(bào)告讓我非常吃驚。報(bào)告原本講甲狀旁腺切除后病人PTH值的改變，但最讓我吃驚的是這個(gè)病人做了兩次CT，當(dāng)把手術(shù)做完以后，患者的主動(dòng)脈鈣化和冠狀動(dòng)脈鈣化居然逆轉(zhuǎn)了。北京中日友好醫(yī)院的張凌教授曾跟我提到，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)對(duì)甲狀旁腺切除術(shù)認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。由于很多甲狀旁腺腺瘤很有可能是自主分泌和旁分泌甲狀旁腺激素，這時(shí)候藥物治療效果往往不佳。因此我覺得彩超的應(yīng)用，包括腺瘤的判斷、功能性的判斷對(duì)我們手術(shù)都很重要，而甲

29、狀旁腺切除可能真的對(duì)血管鈣化會(huì)有很大幫助。不過外科醫(yī)生甲狀旁腺手術(shù)在實(shí)際操作層面上不好開展，一個(gè)是時(shí)間問題，他們甲狀腺相關(guān)手術(shù)都應(yīng)接不暇；另一個(gè)問題是甲狀旁腺手術(shù)后的并發(fā)癥很多，經(jīng)常切不干凈，或者切多了植不活，因此外科手術(shù)的方法還存在很多問題。我認(rèn)為未來多學(xué)科的應(yīng)用對(duì)重新解決這些問題非常關(guān)鍵。,四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科 張凌副教授,關(guān)于消融治療SHPT的問題，我之前也請(qǐng)教過北京中日友好醫(yī)院張凌教授，她認(rèn)為外科手術(shù)優(yōu)于彩超消融，因?yàn)楹芏嗉谞?/p>

30、旁腺切除一次性做不完，一旦做了一次發(fā)生局部黏連，黏連以后進(jìn)行外科手術(shù)和護(hù)理都非常困難。不過，北京張凌老師也說到彩超消融是個(gè)很新型的技術(shù)，針對(duì)不能耐受全身性麻醉、有冠心病等病史的病人采用彩超消融是個(gè)很好的辦法，在藥物不能解決的時(shí)候它能起到很好的作用。而關(guān)于維生素D，因?yàn)楹芏鄬＜腋嬖V我說口服的活性維生素D是安慰劑，所以我認(rèn)為靜脈維生素D是很有應(yīng)用價(jià)值的，這方面的應(yīng)用包括藥代動(dòng)力學(xué)的研究我認(rèn)為都值得進(jìn)一步研究和探討。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎

31、病科主任 王少清,我們科室實(shí)際經(jīng)驗(yàn)不多，之前科室收入一位長(zhǎng)期臥床的腹膜透析病人，有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重的壓縮性骨折。當(dāng)時(shí)查房時(shí)建議患者使用雙膦酸鹽，但后來科室人員因?yàn)檫@方面經(jīng)驗(yàn)不多沒敢用。我認(rèn)為總體的治療原則應(yīng)該是依循指南，如果碰到磷高的患者應(yīng)先把磷處理掉，然后再談其他的治療。另外臨床上內(nèi)科醫(yī)生相對(duì)會(huì)保守點(diǎn)，但如果發(fā)現(xiàn)病人有甲狀旁腺的增生，如腺瘤等，也不要忘了可以采用外科手術(shù)。之前賀欣主任、張主任和馬老師到我們醫(yī)院進(jìn)行交流，對(duì)于消融手術(shù)

32、，我們當(dāng)時(shí)查了文獻(xiàn)，手術(shù)做了之后可能局部組織有黏連，如果黏連嚴(yán)重，再次手術(shù)就很困難。所以我認(rèn)為原則上還是首選外科治療，有一些不能耐受手術(shù)人群可以選擇超聲消融。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科主任 王少清,鄧菲老師提到的骨活檢的問題，我2004年在華山醫(yī)院讀研究生的時(shí)候，華山醫(yī)院已經(jīng)在做骨活檢了，病理和手術(shù)都在開展。另外我認(rèn)為關(guān)于骨密度檢查，超聲的骨密度檢查可能不是金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然骨活檢肯定是最據(jù)參考的標(biāo)準(zhǔn)。我建議我們下次可以和內(nèi)分泌科、骨科的

33、醫(yī)生一起討論可能更有針對(duì)性和借鑒性。另外，我們面對(duì)的人群都是慢性腎臟病人群，大多數(shù)還是終末期腹透血透的病人，比如有些病人已經(jīng)80歲了，骨痛受不了，又有骨折風(fēng)險(xiǎn)，還要考慮磷及血管鈣化引起心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，但這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)可能5年10年后都一定會(huì)出現(xiàn)。所以我認(rèn)為可能當(dāng)前主要問題還是解決患者的生活質(zhì)量問題和患者的感受問題，即先把骨痛骨折的風(fēng)險(xiǎn)解決了或許對(duì)病人更好一些。,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科主任 王少清,另外，我還有一些想法可以先和大家提出來

34、討論。我們的慢性腎臟病病人有腎性骨病，但是隨著他病程的增加，年齡增長(zhǎng)，他的骨質(zhì)疏松是隨著年齡引起的原發(fā)性的還是跟腎臟病有關(guān)的還是兩個(gè)合并加重的情況？他的治療原則和我們普通的慢性腎臟病的鈣磷代謝紊亂的治療原則一樣嗎？如果按照我們內(nèi)分泌科腎功能正常的人群的骨質(zhì)疏松的治療原則能不能用到我們合并有腎臟病的病人身上？我認(rèn)為這些問題需要多中心協(xié)作，積累一定樣本分析之后再進(jìn)行總結(jié)交流?？傊艺J(rèn)為從目前來說，臨床上要對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化治療，要了解主要問