ckd營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

1、1,慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療,2,什么是營(yíng)養(yǎng)治療？,現(xiàn)代疾病臨床綜合治療方案中不可缺少的重要組成部分。能夠根據(jù)疾病的特點(diǎn)，給病人制訂各種不同的膳食配方，通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏，來(lái)達(dá)到輔助診斷及輔助治療的目的。慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療至今已有130多年的歷史，積極有效的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)緩解尿毒癥癥狀，延緩慢性腎臟病的進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。,3,慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療的作用機(jī)理,提供優(yōu)質(zhì)蛋白(少而精),減少腎單位負(fù)擔(dān)

2、減輕蛋白尿。改善鈣磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢 減少酸性代謝產(chǎn)物,緩解酸血癥提供α酮酸,促成氨基酸再合成,減輕氮質(zhì)血癥,4,慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療的目的,延緩腎衰的進(jìn)展，推遲開(kāi)始透析的時(shí)間減少體內(nèi)毒素，減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量,5,透析前低蛋白飲食的益處,,6,非透析病人營(yíng)養(yǎng)治療原則,低 蛋 白 飲 食 ：0.3~0.8克/公斤體重/天 (體重60

3、公斤)20~50克/天 (0.4~1兩)蛋白攝入足夠的熱量：30~ 35大卡/公斤體重/天(體重60公斤)1800~2100大卡/天 碳 水 化 合 物： 67% 脂 肪： 30% 蛋 白 質(zhì) ：3%,7,血液透析營(yíng)養(yǎng)治療原則,正常蛋白飲食：1.0~1.2克/公斤體重/天因?yàn)榘被釙?huì)在透析液中丟失，且分解增多攝入足夠的熱量：30~ 35千卡/公斤體重/天

4、鹽 分：鈉：1800~2300毫克/天鉀：1200~1600毫克/天 磷 ：<1000毫克/天水 分：500毫升+尿量,8,血液透析營(yíng)養(yǎng)治療原則,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分：鈣：0.5~1.0克/天維生素D：1000國(guó)際單位/天鐵：10~15毫克/天復(fù)方?-酮酸(開(kāi)同)12-24片/天(建議食欲不佳，存在營(yíng)養(yǎng)不良，透析不充分的病人應(yīng)用),9,血液透析中進(jìn)餐,血透中最好不要進(jìn)餐

5、 因?yàn)檫M(jìn)餐會(huì)引起內(nèi)臟血管阻力降低及內(nèi)臟血液淤滯致心臟充盈減少,引起低血壓。血透中如需進(jìn)餐, 應(yīng)避免過(guò)飽 最好選在血透開(kāi)始后的1~2h ; 對(duì)血壓不高的患者, 尤其血壓< 14/ 8kPa 時(shí),應(yīng)勸導(dǎo)患者避免在血透中進(jìn)餐,最好是血透3h 后再進(jìn)餐,防止低血壓的發(fā)生。,10,腹膜透析營(yíng)養(yǎng)治療原則,正常蛋白飲食：1.0~1.5克/公斤體重/天每天會(huì)有約5-15克蛋白在透析液中丟失攝入

6、足夠的熱量：25~30大卡/公斤體重/天膽固醇：<300毫克/天因?yàn)椴∪嗣刻鞎?huì)從腹透液中吸收糖分 300~500大卡鹽分：鈉：1800~2300毫克/天鉀： 一般無(wú)特殊限制因?yàn)槌掷m(xù)腹透，血鉀多能保持穩(wěn)定磷：<1200毫克/天水分：500毫升+尿量+腹透丟失液體量,11,腹膜透析營(yíng)養(yǎng)治療原則,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分：鈣：0.5~1.0克/天維生素D：1000國(guó)際單位/天鐵：10~15毫

7、克/天復(fù)方?-酮酸(開(kāi)同)12片/天(建議食欲不佳，存在營(yíng)養(yǎng)不良的病人應(yīng)用),12,營(yíng)養(yǎng)治療中需要注意的問(wèn)題,過(guò)分限制蛋白質(zhì)，帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良濫用靜脈氨基酸，帶來(lái)嚴(yán)重副作用對(duì)能量的攝入重視不夠,13,慢性腎臟病3期、4期 10~40%腹膜透析患者 18-56%: 重度 8%；輕、中度 32.6%血液透析患者 輕度 45%

8、 中度 21% 重度 10%,慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,14,,造成慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良的原因,飲食攝入減少代謝性酸中毒高分解代解內(nèi)分泌功能紊亂尿毒癥毒素慢性炎癥,,透析營(yíng)養(yǎng)素丟失透析影響消化功能透析不充分透析增加代謝生物不相容反應(yīng)透析并發(fā)癥,非透析原因,透析原因,15,營(yíng)養(yǎng)不

9、良對(duì)殘余腎功能影響,營(yíng)養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降晚期營(yíng)養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降或透析不充分又可加重營(yíng)養(yǎng)不良,GFR下降,透析不充分,,,,,16,營(yíng)養(yǎng)不良的危害,增加住院率，延長(zhǎng)住院日臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā)腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g死亡相對(duì)危險(xiǎn)性增加0.4伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者會(huì)明顯增高,,,,

10、,17,控制蛋白攝入,營(yíng)養(yǎng)不良,18,慢性腎臟疾病的藥物治療,限制蛋白飲食，補(bǔ)充：酮酸、必需氨基酸控制血壓：ACEI、AIIB、鈣離子拮抗劑等免疫調(diào)節(jié)：干擾素、白細(xì)胞介素-2糾正腎性貧血：EPO其他對(duì)癥藥物：避免腎毒性藥物：消炎痛、慶大霉素、磺胺類、阿司匹林、各種血管造影劑、利福平及中藥木通等,19,低蛋白+酮酸飲食延緩腎衰的機(jī)理,減輕腎臟負(fù)擔(dān)減少毒素對(duì)腎臟的損害減少蛋白尿?qū)δI臟的損傷,20,開(kāi)同與腎衰營(yíng)養(yǎng)治療,慢性腎

11、衰,營(yíng)養(yǎng)不良,腎衰加重,低蛋白飲食,腎衰進(jìn)展延緩,開(kāi)同,單純低蛋白飲食,高蛋白飲食,,,,,死亡增加,,,21,開(kāi)同?的作用,酮酸結(jié)合氨基(體內(nèi)廢物)合成必需氨基酸(人體必需營(yíng)養(yǎng)),22,補(bǔ)充必需營(yíng)養(yǎng)成分(氨基酸)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制分解，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高長(zhǎng)期生存率,開(kāi)同?的作用與益處,23,配合限制蛋白質(zhì)的飲食控制，減輕腎臟負(fù)擔(dān)延緩腎衰進(jìn)展，推遲透析,開(kāi)同?的作用與益處,24,結(jié)合利用體內(nèi)含氮廢物，減輕尿毒癥癥狀,改善生活質(zhì)

12、量,開(kāi)同?的作用與益處,25,高效補(bǔ)鈣，降低甲狀旁腺素，治療腎性骨病,開(kāi)同?的作用與益處,26,開(kāi)同（復(fù)方?-酮酸）與必需氨基酸的區(qū)別,27,慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療方案（2005年專家共識(shí)）,28,開(kāi)同價(jià)格及治療的經(jīng)濟(jì)性,假設(shè)每年僅有3000名患者接受開(kāi)同治療, 平均可推遲1年發(fā)展到透析, 則每年節(jié)約費(fèi)用近億元！,29,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,,,人體測(cè)量生化指標(biāo)其他： 膳食調(diào)查 機(jī)體組成測(cè)定 免疫功能的測(cè)定,30,優(yōu)點(diǎn)：1.

13、方法簡(jiǎn)易、安全、無(wú)創(chuàng)傷性 2.檢測(cè)值經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后準(zhǔn)確性高 3.可用于鑒別輕、中重度營(yíng)養(yǎng)不良 4.可作為篩查營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群缺點(diǎn)：1.靈敏度低，不易早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良 2.不能明確營(yíng)養(yǎng)素的缺乏種類 3.個(gè)體差異較大,人體測(cè)量的特點(diǎn),31,體重指數(shù),理想體重：身高-105cm體重指數(shù)：體重(kg)÷身高(m

14、2) 26（肥胖）,人體測(cè)量,32,方法: 在肩峰與尺骨鷹嘴中點(diǎn)上約2厘米處,以左手 拇食指將皮膚連同皮下組織捏起,再測(cè)量拇指 下皮褶厚度（同一部位連測(cè)3次）。正常值: 女性15.3 mm 男性8.3 mm判定: 營(yíng)養(yǎng)正常 90%以上 輕度消耗 80-90%

15、 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下 肥胖 超過(guò)正常值20%以上,肱三頭肌皮褶厚度,人體測(cè)量,33,意義：較好地反映血中蛋白質(zhì)水平變化，當(dāng)血清白蛋白低于 28g/L時(shí)，87%患者的上臂肌圍 將縮小，故可用做判斷 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)或惡化的指標(biāo)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：男性 25.3cm;

16、 女性 23.2cm 營(yíng)養(yǎng)正常 >標(biāo)準(zhǔn)值90% 輕度消耗 80-90% 中度消耗 60-80% 重度消耗 60%以下,上臂肌圍,MAMC（cm）=MAC-3.14 ×TSF,人體測(cè)量,34,體重丟失率,體重丟失率=(原體重-現(xiàn)體重)/原體重&

17、#215;100%評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(無(wú)水腫狀態(tài)下): 體重丟失 1周內(nèi)>2% 1月內(nèi)>5% 3月內(nèi)>7.5% 6月內(nèi)>10% 意義 均存在蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良,人體測(cè)量,35,白蛋白

18、(Albumin),最常用的指標(biāo)，是營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)鍵參數(shù)；與患者的死亡率及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)半衰期18-20天,主要在腸道及血管內(nèi)皮代謝欠敏感、影響因素多，需要全面考量,生化指標(biāo),36,日常飲食指南,37,膳食的選擇及制備 —蛋白質(zhì),低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量。,38,可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶

19、、瘦肉類（豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。含熱能高而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要,膳食的選擇及制備 —蛋白質(zhì),39,GFR <60ml 建議低蛋白飲食0.6克/kg/日應(yīng)攝入高生物效價(jià)蛋白添加α-酮酸（開(kāi)同）0.12克/kg/

20、日GFR <25ml 0.4克/kg/日應(yīng)攝入高生物效價(jià)蛋白添加α-酮酸（開(kāi)同）0.2克/kg/日,膳食的選擇及制備 ——蛋白質(zhì)攝入要求,40,膳食的選擇及制備 ——糖,功用：最重要的熱量來(lái)源來(lái)源： -糖及高糖分制成品 -水果 -奶及奶品類 -含淀粉食物,41,糖類及水果含蛋白質(zhì)

21、極低，可適量作為蛋白質(zhì)較低的熱量補(bǔ)充品奶及奶品和含淀粉質(zhì)的食物含較多份量蛋白質(zhì)，應(yīng)予以控制膳食纖維：可減慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆類及全麥類含磷多，血磷高者應(yīng)注意）,膳食的選擇及制備 ——糖,42,膳食的選擇及制備 高熱量低蛋白質(zhì)的熱量補(bǔ)充品,糖類：冰糖、黃糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖份飲品/食品：汽水及其他甜味飲品高淀粉食品：粉絲、麥淀粉、西米粉類：粟粉、生粉、馬

22、蹄粉、藕粉植物油類：葵花子油、花生油、麻油、芥花子油及植物牛油 （如有高脂血癥，亦需限量進(jìn)食植物油類）其他特別產(chǎn)品：高能素及補(bǔ)能素,43,膳食的選擇及制備 ——脂肪,甘油三酯來(lái)源與功用：動(dòng)物/植物脂肪（飽和/不飽和脂肪酸），儲(chǔ)存和提供熱量的最佳燃料，保持體溫膽固醇來(lái)源與功用：動(dòng)物（內(nèi)臟、魷魚(yú)、章魚(yú)） 構(gòu)成細(xì)胞膜，合成膽汁、維生素、激素的原料。對(duì)于要限制蛋白質(zhì)及食欲不振的腎病患者，

23、脂肪是提供足夠熱量的重要來(lái)源。如有高血脂或已接受腎移植，要注意減少高脂肪，特別是飽和脂肪酸及膽固醇的食物。,44,膳食的選擇及制備 ——脂肪攝入要求,30%熱量來(lái)自脂肪小于10%來(lái)自飽和脂肪酸膽固醇少于300mg/日每3-6月檢測(cè)TC、TG 每年檢查一次LDL、HDL

24、使用降脂藥,45,熱量攝入：成年人：保證35卡/kg/日兒童：高于35卡/kg/日60歲以上老人：30卡/kg/日肥胖者：減少熱量攝入熱量來(lái)源 60%來(lái)自碳水化合物30%來(lái)自脂肪3%來(lái)自蛋白質(zhì),,膳食的選擇及制備 ——熱量攝入要求,46,膳食的選擇及制備 ——無(wú)機(jī)鹽的供給,膳食中無(wú)機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整！鈉（Na+）:功能：維持體內(nèi)水分與酸堿平衡、傳送神經(jīng)信息

25、來(lái)源：食鹽、高鹽分的調(diào)味料及配料腎功能減弱： 鈉離子蓄積，導(dǎo)致浮腫及高血壓鈉（鹽）供給：量視水腫及血壓而定高鈉（鹽）食物：各種腌制過(guò)的菜、肉、蛋、生（堅(jiān)）果，雞精、罐頭飲品、朱古力、蠔油、茄汁、腐乳等。,47,鉀（K+）:功用：維持神經(jīng)和肌肉的活動(dòng)性，參與保持正常心跳規(guī)律來(lái)源：動(dòng)物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜）腎功能減弱：血鉀積聚，肌肉癱瘓、心跳減慢/停跳血鉀升高，尿量減少（低于1000ml/日）時(shí)，適當(dāng)限制鉀

26、的攝入；血鉀降低或尿量增多時(shí)，要相應(yīng)補(bǔ)充鉀高鉀食品：各種干貨（紫菜、蘑菇、干棗、百合等）、多數(shù)蔬菜（菜花、油菜等），各種肉類、薯類、粗糧類,膳食的選擇及制備 ——無(wú)機(jī)鹽的供給,48,膳食的選擇及制備 ——無(wú)機(jī)鹽的供給,鈣、磷、鎂:代謝：正常的腎臟對(duì)鈣、鎂、磷濾過(guò)和重吸收代謝紊亂：排磷受阻，血磷升高，鈣吸收下降，PTH增加骨鈣吸收。甲旁亢、腎性骨病。鈣：補(bǔ)充鈣劑，每天補(bǔ)充1000-1500mg鈣磷：限制膳

27、食中磷低于1500mg，有助于減少血和尿中磷的代謝水平，降低骨丟失的速度。鎂：提倡鎂的攝入在200－300mg，低于普通膳食的25－50％,49,膳食的選擇及制備 ——維生素,慢性腎臟疾病患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏原因：限制進(jìn)食導(dǎo)致攝入不足腎病功能受損導(dǎo)致代謝改變補(bǔ)充：維生素A族、B族、維生素C、葉酸,50,膳食的選擇及制備 ——微量元素,慢性腎臟疾病患者容易發(fā)生鋅、鐵、銅、硒、鎂的缺乏。應(yīng)適

28、量補(bǔ)充。,51,常用食物中的蛋白含量,一個(gè)雞蛋 6.5克 牛奶220毫升 6.6克 50克肉 9克 50克牛肉 10克50克青魚(yú) 10克 50克帶魚(yú) 9克50克黃豆 18克 50克米 3.5克50克面粉 4.5克,52,鵪鶉蛋 3640mg

29、 豬肉 126 蛋白 0 豬腦 3100 牛肉 106 海參 0 蛋黃 2000 蝦 154 牛奶 24 魷魚(yú) 1170 蟹 164 瘦肉 60

30、 全蛋 450 鯽魚(yú) 90 白魚(yú) 63 豬肝 420,常用食物中的膽固醇含量（每100克毫克量）,53,常用食物中磷的含量（每100克可食部分）,含磷高的食物： 紫菜710 雞蛋黃532 香菇414 甲魚(yú)430

31、 蟹 616 奶 粉 883 牛奶195 花生399 青魚(yú)246 瘦 肉 177 雞 189含磷低的食物： 鰻魚(yú)97 河鰻97 大黃魚(yú) 25 黃鱔 62 河蝦23 海參12 雞蛋白16 草