外科感染宗兆文

1、第三軍醫(yī)大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)與野戰(zhàn)外科學(xué)教研室 宗兆文,外科感染Surgical Infection,,,病 史 簡 介 Scenario,F，25 y。地震傷致左脛腓骨開放性骨折，傷口給與包扎后于傷后4天轉(zhuǎn)運到我院。入院后拆開傷口，呈惡臭味，分泌物多。創(chuàng)面如圖所示。,請問：懷疑什么感染？如何證實？下一步如何處理？,教 學(xué) 內(nèi) 容,掌握外科感染定義、主要致病菌和處理原則。癤、癰等淺表感染的致病菌臨床表現(xiàn)和治療原則。（自學(xué)

2、）手部常見感染的病因、致病菌、臨床表現(xiàn)和診治。全身外科感染的致病菌、臨床表現(xiàn)和診治。膿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。破傷風(fēng)和氣性壞疽的臨床表現(xiàn)、診斷和防治?？股厥褂迷瓌t（部分內(nèi)容自習(xí)）。了解人體易感染的因素。癤、癰等淺表感染的定義。（自學(xué)）全身外科感染的發(fā)生機(jī)制。,01,概 論 Introduction,第一部分,一、定 義 Definition,感染 是指病原體入侵機(jī)體所引起的局部或全身炎癥反應(yīng)，病原體主要有細(xì)菌、真

3、菌等。Infection is the invasion of an organism's body tissue by disease-causing agents, their multiplication, and the reaction of host tissues to these organisms and the toxins they produce.,一、定 義 Definition,外科感染 一般指發(fā)

4、生在組織損傷、空腔臟器梗阻和手術(shù)后的感染。包含2大類：非特異性感染和特異性感染。,二、分 類 Classification,非特異性感染(nonspecific infection) 特異性感染(specific infection),金黃葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌大腸埃希菌綠膿桿菌癤、癰、急性闌尾炎,結(jié)核桿菌破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌真菌獨特的臨床表現(xiàn),按病原菌分類,按病程長短分類,急性感染 病程在3周以內(nèi)慢性

5、感染 病程超過2個月亞急性感染 介于急性與慢性感染之間,按感染發(fā)生條件分類,條件性（機(jī)會性）感染 opportunistic infection二重感染(菌群失調(diào)）double infect/ flora imbalance, dysbacteriosis 醫(yī)院內(nèi)感染 nosocomial infection,在人體局部或（和）全身抗感染能力降低的情況下，本來棲居于人體但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染

6、稱為條件性或機(jī)會性感染,長時間使用化學(xué)藥物或抗生素后，對藥物敏感的細(xì)菌被消滅或減少，在原有感染灶或自身其它部位的不敏感細(xì)菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。,在醫(yī)院內(nèi)致病微生物侵入人體所引起的感染，通常指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷后和燒傷后感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。,三、外科感染的形成因素,人體易感染的因素局部情況全身性抗感染能力降低,皮膚或粘膜的病變或缺損:創(chuàng)傷、穿孔 管道阻塞：闌尾糞石 局部組織血流障礙或缺血：褥瘡 異物與壞死

7、組織的存在 留置導(dǎo)管,嚴(yán)重的創(chuàng)傷或休克糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等慢性疾病使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤等營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細(xì)胞過少等高齡老人、嬰幼兒、免疫缺陷病人（艾滋?。┑?1克組織內(nèi)含致病菌數(shù)超過105時才引起感染 有壞死組織、血腫和異物時，100個致病菌即可感染,粘附因子：利于入侵 革蘭氏陰性菌的菌毛莢膜或微莢膜：抗拒吞噬、利于繁殖胞外酶 侵蝕組織細(xì)胞，使感染容易擴(kuò)散外毒素

8、 在菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋出或菌體崩解后游離。破壞細(xì)胞，損害腸粘膜，引起肌肉痙攣內(nèi)毒素 病菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，可引起發(fā)熱、白細(xì)胞增多或減少、休克等全身反應(yīng),病原體的致病因素致病微生物的數(shù)量致病微生物的毒力,病原體入侵,紅、腫、熱、痛，功能障礙,局部引起急性炎癥，或加重原有的損傷性炎癥,病菌繁殖，產(chǎn)生多種酶和毒素,激活巨噬細(xì)胞及補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放,局部充血，通透性增加，滲出,活菌、死菌及細(xì)胞組織崩解產(chǎn)物、炎

9、癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和病菌毒素等入血,,,,,,,體溫增高、白細(xì)胞升高等,,病理,四、外科感染的處理原則,關(guān)鍵 恰當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)+抗菌藥物的合理應(yīng)用外科治療的基本原則 清創(chuàng)、去除感染灶、通暢引流,任何一種抗菌藥物都不能取代引流等外科處理。抗菌藥物在外科感染治療中一般僅起到輔助作用。,02,淺部組織的化膿性感染,第二部分,purulent infection of superficial tissue,一、癤(furun

10、cle),指單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性炎癥致病菌 金黃色葡萄球菌，偶可見其它菌好發(fā)部位 頸項、頭面部、背部、腋部和臀部,臨床表現(xiàn),局部紅、腫、熱、痛的小硬結(jié)，范圍不過2cm直徑化膿后中心處呈黃白色的膿栓，有波動繼而破潰流膿，膿栓脫落、膿液流盡后消腫愈合“危險三角區(qū)” 鼻、上唇及周圍構(gòu)成癤病 不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,17,診 斷,化驗白細(xì)

11、胞或血常規(guī)對癤病還應(yīng)檢查血糖和尿糖膿液或血的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,18,治 療,早期可用物理治療，魚石脂軟膏等外敷可使感染局限化癤成熟后去除膿栓或切開引流全身反應(yīng)較重時應(yīng)使用青霉素、磺胺等抗生素控制血糖,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,19,二、癰(carbuncle),鄰近多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染致病菌 金黃色葡萄球菌好發(fā)部位 皮膚較厚的部位（頸項部

12、和背部）糖尿病易發(fā)炎癥常從毛囊底部開始，病變累及深層皮下結(jié)締組織，浸潤范圍大，自行破潰常較慢，全身影響嚴(yán)重,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,20,臨床表現(xiàn),中、老年發(fā)病居多紅、腫、熱、痛病變范圍大，可見多個膿點全身反應(yīng)重唇癰容易導(dǎo)致顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,21,診 斷,血常規(guī)膿和血細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗除外無糖尿病、心腦血管病、低蛋白血癥,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科

13、教研室,22,治 療,膿腫未形成時，可用50%硫酸鎂濕敷，或魚石脂軟膏等外敷應(yīng)及時用抗生素局部切開引流,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,23,三、急性蜂窩織炎(acute cellulitis),皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性細(xì)菌性感染。致病菌 乙型溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌和大腸桿菌等病變特點 任何部位的皮膚均可感染，且病變不易局限，擴(kuò)散迅速，病變組織與正常組織無明顯界線，全身中毒癥狀重,2024/3

14、/9,大坪醫(yī)院外科教研室,24,臨床表現(xiàn)及診斷,表淺部位 紅、腫、熱、痛，炎癥迅速向周圍擴(kuò)散，紅腫的皮膚與周圍正常組織無明顯的界限。深部 紅腫不明顯，水腫和深部壓痛，全身癥狀重特殊類型新生兒皮下壞疽/硬皮病小兒頜下蜂窩織炎/急性咽峽炎產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎/氣性壞疽,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,25,治 療,抗生素 新青霉素類或頭孢菌素類，甲硝唑患部制動、休息50％硫酸鎂或生理鹽水濕敷形成膿腫應(yīng)即作切

15、開引流術(shù)對癥處理,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,26,四、丹毒 erysipelas,是皮膚淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲感染所致的急性非化膿性炎癥好發(fā)部位 下肢和面部，大多常先有病變遠(yuǎn)端皮膚或粘膜的某種病損其擴(kuò)散快，局部很少有組織壞死或化膿，但全身反應(yīng)明顯，易治愈但常有復(fù)發(fā),2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,27,臨床表現(xiàn)及診斷,起病急，開始即可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等。好發(fā)于下肢，呈片狀皮膚紅疹，微隆起，色

16、鮮紅、中間稍淡、界限清楚。局部燒灼樣疼痛。有的可起水泡。區(qū)域淋巴結(jié)常腫大。象皮腫 下肢丹毒反復(fù)發(fā)作，淋巴管阻塞,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,28,治 療,休息抬高患肢熱敷或用50%硫酸鎂濕敷全身應(yīng)用敏感抗生素丹毒傳染性大，屬接觸性傳染病，需床邊隔離足癬患者應(yīng)及時治愈足癬，以免復(fù)發(fā),2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,29,03,手部急性化膿性細(xì)菌感染,第三部分,Acute purulent infect

17、ion -Hands,常見有甲溝炎、膿性指頭炎、手掌側(cè)化膿性腱鞘炎、掌深間隙感染和滑囊炎致病菌 金黃葡萄球菌多數(shù)由外傷后細(xì)菌入侵所致,一、甲溝炎(paronychia),甲溝及其周圍組織的化膿性細(xì)菌感染常因微小刺傷、倒刺、剪指甲過深等引起致病菌 多為金黃葡萄球菌,32,一側(cè)甲溝皮下紅腫疼痛可有波動感蔓延至甲根或另一側(cè)甲溝深層蔓延而形成指頭炎,治 療,未化膿時魚石脂軟膏、百多邦外敷等，并口服抗生素成膿時切開引流；甲

18、根處膿腫有時需要拔甲,甲溝炎切開,指頭炎切開線,甲溝炎切開,二、膿性指頭炎(felon),手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染甲溝炎加重或指尖、手指末節(jié)皮膚損傷引起致病菌 多為金黃葡萄球菌,大坪醫(yī)院外科教研室,34,臨床表現(xiàn)和診斷,初起針刺樣痛，輕度腫脹繼而有劇烈的跳痛神經(jīng)末梢因受壓麻痹，指頭疼痛減輕皮色由紅轉(zhuǎn)白組織趨于壞死應(yīng)拍攝手指X線片,治 療,懸吊患肢減輕疼痛抗生素治療及時切開引流避免指骨感染或壞死,三、化膿性腱鞘

19、炎和化膿性滑囊炎,Purulent peritendinitis and synovitis,相關(guān)解剖,屈指腱鞘炎常由局部刺傷繼發(fā)感染所致，也可由深部間隙感染蔓延所致。致病菌 多為金黃色葡萄球菌,38,拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊，兩滑液囊在腕部有時經(jīng)一小孔互相溝通，感染可能互相傳播示指、中指與無名指的腱鞘感染常局限在各自的腱鞘內(nèi)，但可擴(kuò)散到手掌深部間隙,臨床表現(xiàn)和診斷,24小時后癥狀即很明顯，全身癥狀重急性化膿性腱

20、鞘炎 化膿性滑囊炎,患指中、近節(jié)呈均勻性腫脹，皮膚極度緊張整個腱鞘壓痛，各個指關(guān)節(jié)呈輕度彎曲被動伸指引起中、重度疼痛炎癥蔓延導(dǎo)致掌深間隙感染或化膿性滑囊炎,橈側(cè)滑液囊感染拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處尺側(cè)滑液囊感染時小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，以小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，伸直可引起劇烈疼痛。,治 療,抗生素休息、平置或抬高患側(cè)前臂和手局部腫痛明顯盡早切開引流,202

21、4/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,41,食指掌側(cè)腱鞘炎及魚際間隙感染切開,手指腱鞘炎及尺側(cè)滑囊炎切開,中指滑囊切開,掌中隔將手掌筋膜間隙分為掌中間隙和魚際間隙。掌中間隙位于掌中間鞘尺側(cè)半的深面，近端經(jīng)腕管與前臂屈肌后間隙相通， 遠(yuǎn)側(cè)端經(jīng)第2~4蚓狀肌達(dá)指蹼間隙，通手背。位于掌中間鞘橈側(cè)半的深面，在掌中隔、外側(cè)肌間隔和拇收肌筋膜之間。 近端為盲端， 遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)第1蚓狀肌鞘通示指指背。,四、掌深間隙感染,手掌深間隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊

22、深面的疏松組織間隙。與第三掌骨相連的纖維結(jié)構(gòu)將此間隙分成魚際間隙和掌中間隙。食指腱鞘炎可蔓延至魚際間隙感染中指與無名指腱鞘感染可蔓延至掌中間隙,掌深間隙,臨床表現(xiàn)及診斷,掌深間隙感染 全身癥狀重，繼發(fā)近側(cè)淋巴結(jié)腫大掌中間隙感染 魚際間隙感染,掌心凹陷仍在大魚際和拇指指蹼處腫脹并有壓痛示指半屈拇指外展略屈，活動受限不能對掌,治 療,大劑量抗生素靜脈滴注無好轉(zhuǎn)應(yīng)及時切開引流,掌深間隙感染切開,04,全身感染,第四部分

23、,Systemic infection,一、定 義 definition,膿毒癥（Sepsis）,因病原菌因素引起的全身炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯改變者。,Systemic infection by pathogenic microorganisms, especially bacteria, that have invaded the bloodstream, usually from a local source. S

24、epsis is characterized by fever, increased number of white blood cells, increased heart rate, and other signs of widespread infection.,菌血癥（Bacteremia）,是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。,Bacteremia (also bacteraemia) is one form of sep

25、sis characterized by the presence of bacteria in the bloodstream.,全身性炎癥反應(yīng)綜合征 Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS,是機(jī)體內(nèi)促炎—抗炎自穩(wěn)失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持續(xù)不受控制的炎癥反應(yīng)。,SIRS is aninflammatory state affecting the whole body

26、, frequently a response of the immune system to infection, severe trauma, etc.,在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等基礎(chǔ)上，具備以下兩項或兩項以上診斷SIRS：,Temp >38 ℃ or 90次/分RR >20次/分或PaCO2 12,000 或 < 4,000,SIRS、膿毒癥、感染的關(guān)系,膿毒癥,Remember ！,It is an evo

27、lving concept.,二、 病 因,致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抵抗力低下常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染潛在的感染途徑靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染 腸道是人體中最大的“儲菌所”和“內(nèi)毒素庫”。腸粘膜屏障功能受損或衰竭時，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位致腸源性感染,三、常見致病菌,革蘭染色陰性桿菌（G -） 大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌 鮑曼不動桿菌（機(jī)會菌）

28、 內(nèi)毒素 →“三低現(xiàn)象”低溫、低白細(xì)胞、低血壓革蘭染色陽性桿菌（G +） 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌,無芽孢厭氧菌 普通培養(yǎng)基上無法檢出 擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌 混合感染 易于形成膿腫，膿液有糞臭樣惡臭真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌 條件性感染：廣譜抗生素應(yīng)用所致二重感染；免疫功能低下或應(yīng)用免疫抑制劑；長期留置靜脈導(dǎo)管,不同醫(yī)療機(jī)

29、構(gòu)中常見的病原菌不同。,四、臨床表現(xiàn),驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱40～41℃，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速頭痛、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、冷汗，神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疽或皮下出血瘀斑等,實驗室檢查,白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，(20～30)×109以上，或降低、左移、幼稚型增多，毒性顆粒酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿蛋白等寒戰(zhàn)發(fā)熱時血培養(yǎng)陽性率高,五、診斷,原發(fā)感

30、染灶典型膿毒癥臨床表現(xiàn)血和膿液細(xì)菌培養(yǎng)多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥,六、治 療,原發(fā)感染灶處理抗菌藥物應(yīng)用支持療法對癥治療,引流切除感染灶撥出靜脈導(dǎo)管支纖鏡吸痰,不等結(jié)果，經(jīng)驗性使用聯(lián)合應(yīng)用廣譜、新型抗生素根據(jù)藥敏結(jié)果針對性應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物,補(bǔ)充血容量輸注新鮮血靜脈用丙種球蛋白,控制高血糖控制高熱糾正電解質(zhì)紊亂維持酸堿平衡,七、典型病例,HistoryMale, 19

31、years old. Pain, deformation and movement limitation of left arm，waist, pelvis for 27 days after a traffic accident.Main diagnosis1. Old fracture of pelvis (Tile C type)2. Old fracture of left acetabulum3. Incomplete

32、 mechamic ileus,體溫：38.2心率：89次/分白細(xì)胞： 12,000 血壓99/55mmHg考慮有無并發(fā)癥？,,,體溫：38.2心率：95次/分白細(xì)胞： 22,000 血壓89/55mmHg少尿，肌酐尿素氮升高,發(fā)生了什么？,,,05,有芽孢厭氧菌感染,第五部分,Spore-forming anaerobic bacterial infection,一、破傷風(fēng) Tetanus,定義 由破傷風(fēng)桿菌自傷口侵入

33、人體產(chǎn)生外毒素引起人體的肌肉抽搐為特征的一種特異性感染。致病菌 破傷風(fēng)梭菌,破傷風(fēng)梭菌繁殖迅速。主要致病因素為細(xì)菌產(chǎn)生的痙攣毒素。痙攣毒素抑制脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運動神經(jīng)突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)，引起全身橫紋肌的強(qiáng)直性收縮或陣發(fā)性痙攣發(fā)作。還可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。菌體及外毒素在傷口局部并不引起明顯的病理改變。,病理生理,A：創(chuàng)傷 (正常情況下不能侵入)B：

34、細(xì)菌毒力，數(shù)量，機(jī)體抗抗力，傷口缺氧否。C：傷口深度，缺血，壞死物多少，引流。D：混合感染。,感染發(fā)生需要一定的條件條件,臨床表現(xiàn),潛伏期6-12日，平均7天以肌肉抽搐為特征：從上到下。咀嚼肌→張口困難。牙關(guān)緊閉。面肌→特有“苦笑”面容。頸肌→頸項強(qiáng)直，頭向后仰。背肌→腰前弓，頭及足后屈。呼吸膈肌→呼吸困難，甚至窒息。 少數(shù)病人僅出現(xiàn)受傷部位肌肉持續(xù)性強(qiáng)直；預(yù)后較好,**任何輕微的外界刺激如光刺激，聲震動，飲水觸碰病人

35、等均能誘發(fā)作。痙攣發(fā)作持續(xù)時間數(shù)秒到數(shù)分不等，發(fā)作時，神清，表情痛苦，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止。發(fā)作的間隙期：疼痛減輕，但全身肌肉仍處于緊張狀態(tài)。一般病程3-4周，嚴(yán)重達(dá)6周上。恢復(fù)期病人有時可出現(xiàn)精神癥狀，如幻聽，譫語，躁動等，經(jīng)過一段時間后消失。,預(yù) 防,1.正確處理傷口：及時徹底清創(chuàng)。污染嚴(yán)重的傷口，要將一切壞死及無活力的組織、異物清除，敞開引流2.免疫注射(1)自動免疫：注射類毒素使機(jī)體產(chǎn)生抗體而獲得自動免疫

36、 (2)被動免疫法：TAT 1500u 兒童與成人相同，注射前皮試，有效期10天左右人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG） 250-500U，有效期4-5周,治 療,死亡率高，采取綜合治療措施清除毒素來源中和游離毒素控制和解除痙攣保持呼吸道通暢防治并發(fā)癥,1. 清創(chuàng)毒素來源---局部傷口處理 傷口內(nèi)可能蓄積有多量的破傷風(fēng)毒素 用H2O2洗，徹底清除。 清創(chuàng)后用H2O2紗條置入，經(jīng)常換藥。2.中和游離毒素（

37、早期應(yīng)用有效） ①用TAT1-6萬u肌肉注射和加入5%葡萄糖液體中靜滴。 ②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白：可完全代替TAT。一般只需一次，劑量為3000～6000u，肌注。3.鎮(zhèn)靜解痙①住隔離室，安置于安靜，光線柔和的病房。②減少刺激：包括走路，說話等。③各種操作要集中，在用鎮(zhèn)靜30分鐘后進(jìn)行。④ 據(jù)情交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物,4.防治并發(fā)癥抽搐頻繁、藥物不易控制的嚴(yán)重病人，盡早氣管切開。專人護(hù)理，床加護(hù)攔，防掉床。防止

38、骨折和舌咬傷高壓氧艙輔助治療室內(nèi)接觸隔離制度要求----器械 敷料防交叉感染。5.全身支持療法 充分營養(yǎng)；維持水電、酸、鹼平衡6.抗生素應(yīng)用 青霉素大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌。,二、氣性壞疽 Gas gangrene,梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎，是厭氧菌感染的一種。發(fā)病急劇，預(yù)后差梭狀芽孢桿菌：產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等；人畜糞便和泥土中廣泛存在感染發(fā)生條件：創(chuàng)傷+缺氧環(huán)

39、境,臨床表現(xiàn),因創(chuàng)傷性質(zhì)與細(xì)菌種類不同，潛伏期長短不一，短者數(shù)小時，長者5～6天，一般為1～4天。全身癥狀 神志改變體溫可高達(dá)38-39℃，脈搏100-140次/分，細(xì)弱無力，節(jié)律不齊。血壓下降。晚期有嚴(yán)重貧血及脫水。全身情況可在12—24小時內(nèi)全面迅速惡化。,局部癥狀 傷肢沉重、疼痛，持續(xù)加重。腫脹迅速蔓延，每小時都可見加重。皮下可有積氣，觸診可有捻發(fā)音。傷口常有硫化氫惡臭味。后期肢體高度腫脹，皮膚出現(xiàn)水皰。,診

40、 斷,因病情發(fā)展迅速，所以重在早期診斷。早期診斷的依據(jù)主要是局部表現(xiàn)。傷口分泌物涂片可查出革蘭陽性粗大桿菌。X線檢查可見軟組織間積氣。,預(yù) 防,對容易發(fā)生此類感染的創(chuàng)傷應(yīng)高度警惕：開放性骨折合并大腿、臀部廣泛肌肉損傷擠壓傷者有重要血管損傷或繼發(fā)血管栓塞者止血帶使用時間過長者石膏包扎過緊者,預(yù)防,盡早徹底清創(chuàng)：清除失活、缺血組織，去除異物，對深而不規(guī)則的傷口充分敞開引流對清創(chuàng)時較難判斷組織是否壞死者，應(yīng)敞開引流，密切觀

41、察，24-36小時后界限明顯時再次清創(chuàng)懷疑筋膜室綜合征者，盡早筋膜切開減壓；懷疑氣性壞疽的傷口，可用過氧化氫或高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷大劑量青霉素和甲硝唑,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,82,治 療,急癥清創(chuàng)：范圍大，顯露充分，盡量切除整塊肌肉、整個筋膜室肌肉或截肢，以挽救患者生命應(yīng)用抗生素：首選青霉素，每天超過1000萬U高壓氧治療：提高組織含氧量全身支持治療,2024/3/9,大坪醫(yī)院外科教研室,83,病 史

42、 簡 介 Scenario,F，25 y。地震傷致左脛腓骨開放性骨折，傷口給與包扎后于傷后4天轉(zhuǎn)運到我院。入院后拆開傷口，呈惡臭味，分泌物多。創(chuàng)面如圖所示。,請問：懷疑什么感染？如何證實？下一步如何處理？,組織壞死嚴(yán)重，行開放性截肢+皮膚牽拉。術(shù)后18h出現(xiàn)高溫、心率快、白細(xì)胞升高，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血壓89/55mmHg，考慮診斷是什么？治療措施？,06,抗生素的合理使用,第六部分,Reasonable application of a

43、ntibiotics,一、抗菌藥物的合理使用原則（自習(xí)但很重要）,二、特殊人群中抗菌藥物的使用（自習(xí)）,預(yù)防用藥指證1)針對特定病原菌入侵預(yù)防用藥2)針對特定時段預(yù)防用藥3)大手術(shù)、重要臟器手術(shù)、異物植入手術(shù)、高危人群可作預(yù)防性用藥4)污染手術(shù)應(yīng)預(yù)防性用藥。,預(yù)防用藥禁忌1)原發(fā)病不緩解預(yù)防用藥無效2)病毒性感染、昏迷、休克、中毒、心力 衰竭、腫瘤和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者不應(yīng)預(yù)防用藥。3)清潔手術(shù)一般無需預(yù)防用藥,預(yù)

44、防用藥方法1)手術(shù)前0.5~2小時給藥,覆蓋至手術(shù)結(jié)束后4小時;一般為24小時,個別延長至48小時。若手術(shù)時間超過 4-6 h，則應(yīng)根據(jù)藥物半衰期術(shù)中追加用藥 1次。2)術(shù)前靜脈給藥應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)時給予；術(shù)前肌注給藥應(yīng)在術(shù)前 2 h內(nèi)給予。3)頭孢唑林2g或頭抱呋辛0.75~1.5g；污染手術(shù)，頭孢唑林1g＋甲硝唑0.5g,三、圍手術(shù)期預(yù)防用藥,四、關(guān)于聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥目的1）發(fā)揮協(xié)同作用提高療效2）延緩或減少耐藥菌株產(chǎn)生3

45、）擴(kuò)大抗菌范圍4) 減小毒副作用,聯(lián)合用藥指征1）原菌未查明的嚴(yán)重感染2）需氧菌與厭氧菌混合感染3）單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染4）療程長易耐藥的特殊感染。,聯(lián)合用藥原則1）提倡單用2）可以二聯(lián)3）避免三聯(lián)4) 嚴(yán)禁多聯(lián),聯(lián)用方法I 繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β—內(nèi)酰胺類II 靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類III 快速抑菌劑： 林克胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素IV 慢

46、速抑菌劑： 磺胺類 I+II 協(xié)同作用 II+III 相加或協(xié)同III+IV 相加 I+IV 影響不大I+III 拮抗作用禁止同類聯(lián)用禁止廣譜聯(lián)用β—內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)用應(yīng)分別配制β—內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用應(yīng)注意先后次序,小結(jié),外科感染定義和主要分類外科感染的治療原則癤、癰、蜂窩織炎、丹毒的臨

47、床表現(xiàn)和治療原則甲溝炎、指頭炎、腱鞘炎、滑囊炎和掌深間隙感染的臨床表現(xiàn)和治療原則膿毒癥、菌血癥、SIRS的病因和救治原則破傷風(fēng)、氣性壞疽,復(fù)習(xí)思考題,名詞解釋：Infection；Sepsis。什么是條件性感染、二重感染？外科感染的預(yù)防措施和治療原則？簡述掌中間隙感染的臨床特點和治療措施。外科全身感染的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則。破傷風(fēng)和氣性壞疽的臨床表現(xiàn)及治療要點。簡述外科抗菌藥物使用原則和圍手術(shù)期預(yù)防用抗生素使用

48、原則。,,《外科學(xué)》吳孟超，吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，第8版《黃家駟外科學(xué)》吳孟超主編 人民衛(wèi)生出版社第7版http：//192.168.10.21/mtahttp://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-012-2769-8 http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/infectionhttp://www.sis