2015心肺復(fù)蘇指南城南衛(wèi)生院

1、2015心肺復(fù)蘇,溫嶺中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,內(nèi) 容,心肺復(fù)蘇的概念2015版心肺復(fù)蘇指南更新要點(diǎn)心肺復(fù)蘇步驟,,,,,,,,,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù),強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn),,,2000200520102015,美國的Peter Safa

2、r和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南,心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史,內(nèi) 容,心肺復(fù)蘇的概念2015版心肺復(fù)蘇指南更新要點(diǎn)心肺復(fù)蘇步驟,一、定 義 復(fù) 蘇：( Resuscitation ) 復(fù)活、蘇醒 = 死而復(fù)生心肺復(fù)蘇 ：(Cardio-Pulmonary Resuscitation

3、 = CPR ) 是針對心臟、呼吸驟停者所采取的急救措施 以挽救其生命。即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)，電擊除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，促使心臟恢復(fù)自主搏動，人工呼吸糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸。 — 中國心肺復(fù)蘇指南

4、,3,,二、病理生理 心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為 大腦 -→心肺系統(tǒng) -→腎臟及內(nèi)分泌…… 腦組織占體重的 2% 靜息時耗氧量占人體氧總攝取量的 20% 血液供應(yīng)量為心排出量的 15% 大腦只能有氧代謝，沒有氧儲備。 5分鐘是大腦的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）儲存耗竭的時限！,3,,三、時間就是生命！ 心臟驟停的嚴(yán)重后果以分秒來計算： ● 3～5 秒：

5、 黑蒙 ● 5～10 秒： 昏厥 ● 15 秒左右： Adams-Stokes綜合征發(fā)作 ● 10～20 秒： 意識喪失 ● 30～60 秒： 瞳孔散大 ● 60 秒： 呼吸漸停止 ● 1～2 分鐘： 瞳孔固定、二便失禁 ● 3 分鐘： 開始出現(xiàn)腦水腫 ● 6 分鐘： 開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡 ● 8 分鐘：

6、 “腦死亡” ●心肺復(fù)蘇的——“黃金8分鐘”,3,,三、時間就是生命?。?心臟驟停時間內(nèi)復(fù)蘇 CPR成功率 1min >90% 4min >60%

7、 6min >40% 8min >20% 10min 幾乎0 % 即：每延長1分鐘施救，成活率就下降10%！,內(nèi) 容,心肺復(fù)蘇的概念2015版心肺復(fù)蘇指南更新要點(diǎn)

8、心肺復(fù)蘇步驟,前言,2015 年 10 月 15 日，新版《美國心臟學(xué)會 CPR 和 ECC 指南》隆重登場。時隔 5 年，AHA 會對指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)？在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來增加心臟驟停患者的生存幾率 以下為該指南的14大更新要點(diǎn)：,1. 快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作,施救者應(yīng)同時進(jìn)行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者

9、形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時進(jìn)行）。,2. 生存鏈「一分為二」,AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。,院外急救,手機(jī)時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,院內(nèi)急救,院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET

10、）。,3、按壓深度變更,首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米?！　∨f指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺?！　τ趦和?包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。,4、按壓的

11、頻率,按壓頻率規(guī)定為100～120次/分?！　≡改蟽H僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足?！　≈改弦仓赋?，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。,別再使勁按了！費(fèi)勁！,新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%?！　≈改习研姆螐?fù)蘇與駕車行駛

12、進(jìn)行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為―小時的英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實(shí)際行駛里程越少。,5、離開胸壁,為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前

13、完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。,6、通氣,無論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔?shí)施胸外按壓和人工呼吸。,7、除顫,10 年的指南中，在 AED 就緒時，應(yīng)先進(jìn)行 1.5 - 3 分鐘的 CPR, 然后再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得 AED 時，對于成人心臟驟?；颊?，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立

14、刻取得 AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。,8. 癮君子的福音,若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。,9、加壓素被「除名」,10 年版指南認(rèn)為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 40 單位加壓素科替代第

15、一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，因此，加壓素已被新版指南「除名」。 如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,10、及早冠脈造影,新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊撸瑹o論是ST段抬高的院

16、外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動脈血管造影。,11、及早PCI,患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療?！　∪绻鸖EMEI患者不能及時轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時內(nèi)，最多24小時內(nèi)，對所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)

17、行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時，才轉(zhuǎn)診。,12、低溫治療,所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時。,13、及早EMMS,一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請求支援。,14、C-A-B 順序仍需堅持,對于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 10 年版指南內(nèi)容，即

18、單一施救者的施救順序：應(yīng)先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時；30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。,內(nèi) 容,心肺復(fù)蘇的概念2015版心肺復(fù)蘇指南更新要點(diǎn)心肺復(fù)蘇步驟,事發(fā)地點(diǎn)，先想安全，防止次生擴(kuò)大,判斷現(xiàn)場的安全性,在緊急情況下通過實(shí)地感受、眼睛觀察、耳朵聽聲、鼻子嗅味等來對異常情況做出判斷。,1.確認(rèn)現(xiàn)場安全,2.判斷意識,拍打雙肩，湊近耳邊大聲呼喚：“喂！你怎么了？” 如均無反應(yīng)，則確

19、定為意識喪失,,輕拍重喊,3、呼 救,鎮(zhèn)定大聲喊叫來人自己或吩咐他人撥打電話， 獲得AED告知科室、樓層、床號,來人吶！救命??！,仰臥便于施救,,,,右側(cè)，一拳之隔,,,,,防止壓傷患者的胳膊！,,確定按壓位置,（1）.乳中線定位法,,胸骨下半部,,一歲以下兩乳頭連線下方,按壓的手法要領(lǐng)：,按壓的手法,,,,十指交叉,,,,下手指上翹,,身體直、手臂直。,,,有沒有呼吸,,,十指交叉,,胸部按壓：●按壓方法： 按

20、壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力進(jìn)行按壓。,,2013.11.19呼吸內(nèi)科科會講稿吳濱,5-6cm,頻率：100-120/分,放松要充分,掌根不要離開胸壁,深度：5-6厘米,開放氣道,開放氣道之前清理口腔（將病人頭偏向一側(cè)）開放氣道方法： 仰頭舉頦法 雙手抬頜法 仰頭抬頸法,,口對口人工呼吸動作要點(diǎn),,捏鼻子,,看胸是否起伏！,人工呼吸,球囊—活瓣-面罩裝置人工呼吸,用一指手將面

21、罩置于患者的臉部，用鼻梁來做正確位置的依據(jù)。將中指、無名指、小指放在下頜部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持頭部后仰、下頜抬高以保持氣道通暢，以及面罩密閉，用另一只手?jǐn)D壓氣囊，并觀察胸部以確定由適當(dāng)?shù)耐?。?秒鐘給予呼吸。氣管插管后呼吸頻率10次/分。,,專業(yè)人員BLS整體流程,,（30：2）,AED到達(dá),,電擊一次后繼續(xù)5個周期CPR,繼續(xù)5個周期CPR,沒有反應(yīng)，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）,啟動EMS，取A

22、ED,,,,,,,,,自主循環(huán)恢復(fù)，復(fù)蘇成功,,,,可以除顫,不可除顫,電擊除顫（defibrillation）,除顫時機(jī):室顫、無脈性室速、多形性心動過速電極位置：四個電極片位置（前-側(cè)、前-后、 前-左肩胛、前-右肩胛）對于治療心房或心室心律失常的效果相同非同步：僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘,電極板位置,單相除顫電流方向圖,雙相除顫電流方向圖,高級生命支持 ACLS

23、,指由專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括; 人工氣道的建立 機(jī)械通氣 循環(huán)輔助儀器 藥物和液體的應(yīng)用 電除顫 病情和療效評估 復(fù)蘇后臟器功能的維持等。,高生命支持ACLS,CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫:腎上腺素1mg,iv,每3-5分鐘重復(fù)一次.心臟風(fēng)暴：24h》3次VF/VT，并且需要

24、電復(fù)律或電除顫治療。藥物，首選胺碘酮或β受體阻滯劑。難治性心律失常：2005年美國AHA建議利多卡因作為治療室性心律失常繼胺碘酮之后二線藥物。對于難治性心律失常3次電擊失敗后，推薦胺碘酮一線用藥，靜推300mg。對于復(fù)發(fā)的VF、VT，可以再給150mgiv，900Mg靜滴24H。利多卡因只在胺碘酮無效時才用！二者合用，胺碘酮抑制利多卡因P450酶代謝，增加利多卡因毒性。利多卡因1.0-1.5 mg／kg,每5-10分鐘可再用O.5O

25、-0.75 mg／kg靜脈注射，直到最大量為3mg／kg,胺碘酮,胺碘酮可提高復(fù)蘇早期自主循環(huán)恢復(fù)率 CPR-VF/VT- 電除顫1 CPR-VF/VT- 電除顫2腎上腺素 CPR-VF/VT- 電除顫3-胺碘酮 首次300mgiv，3-5min 150mgiv，以后靜脈點(diǎn)滴 1-2mg/min,<2g/24h,高級生命支持ACLS,碳酸氫鈉不常規(guī)使用碳酸氫鈉。當(dāng)代謝性酸中毒是心臟驟停病因等特殊情況下可以使

26、用。溶栓治療溶栓治療增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，但懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病因時，可考慮經(jīng)驗(yàn)性溶栓治療。心臟驟停時不推薦常規(guī)使用起搏治療。,復(fù)蘇后綜合管理,亞低溫的適應(yīng)癥,1 室顫、室性心動過速而心肺復(fù)蘇后昏迷患者。推薦低溫治療（A級推薦）2 不可電擊復(fù)律心律而心肺復(fù)蘇后的昏迷患者。可予低溫治療。（B級推薦）3 大腦半球大面積腦梗、 幕上大量出血、 重癥顱腦損傷、

27、 顱內(nèi)壓>20mmHg、 重癥脊髓損傷、 難治癲癇持續(xù)狀態(tài) 可以考慮低溫治療（C級推薦）,亞低溫的適應(yīng)癥,急性腦缺血缺氧：電擊、溺水、CO,其他,低溫全身器官保護(hù),亞低溫治療儀,主機(jī) 制冷系統(tǒng)：半導(dǎo)體/壓縮機(jī) 溫度控制系統(tǒng)水循環(huán)控制系統(tǒng)外設(shè)附件：水毯，連接管，體溫傳感器,亞低溫方案-誘導(dǎo)期,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松---必用呼吸機(jī)鎮(zhèn)靜：如果患

28、者血流動力學(xué)穩(wěn)定可以選擇丙泊酚；血流動力學(xué)不穩(wěn)定選擇咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛：芬太尼或瑞芬太尼建議：用BIS監(jiān)護(hù)儀—避免持續(xù)肌松, 0-100/50-70 卡肌寧200mg+氯丙嗪100mg+生理鹽水500ml，以20~40ml/h靜滴?；?氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+杜冷丁100mg+NS250ml靜點(diǎn)，卡肌寧100mg im。,體表亞低溫,2 體腔降溫,用冷卻的4度無菌生理鹽水進(jìn)行胸腔或腹腔灌洗降溫。優(yōu)點(diǎn)：常用于手術(shù)中的降溫

29、。缺點(diǎn)：易發(fā)生心室顫動或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。,3 血液降溫,1 體外循環(huán)法：最有效、侵襲性大、 難度高、費(fèi)用高。2 血管內(nèi)熱交換法：從股靜脈插管到下腔靜脈。迅速降溫、能準(zhǔn)確地控制溫度，而侵襲性低，最有有前途。3 靜脈輸液法：30 分鐘靜脈輸注4℃的晶體液30ml/ kg (2000Ml )能顯著降低體核心溫度，但不能準(zhǔn)確控制體溫的變化，且輸液量受心功能限制。,方案

30、: Cool Line® Catheter,,Can be used for up to 7 days可以持續(xù)使用7天,8.5 or 9.3 Fr.032” 導(dǎo)絲 guidewire (Seldinger technique) 22 cm longDuraflo® (Heparin) 肝素涂層 coated不透射線 Radiopaque 介入包 Insertion Kit,4 mm,5 mm,,,,2腔或3腔

31、導(dǎo)管,,,血管內(nèi)降溫,CoolGard 3000® 連接患者,中心體溫控制和中心靜脈插管通路,如何降溫:,,,,靜脈血流經(jīng)每個球囊時被冷卻,冷卻的鹽水流入球囊內(nèi),密封系統(tǒng)-無液體進(jìn)入到體內(nèi),指南推薦,1 優(yōu)先選擇具有溫度調(diào)控裝置的新型體表低溫技術(shù)或血管內(nèi)低溫技術(shù)開展低溫治療。2 可以選擇4度NS靜脈輸注的低溫技術(shù)輔助誘導(dǎo)低溫，但存在心功能不全和肺水腫風(fēng)險患者慎用。3 可以選擇頭表面低溫技術(shù)對部分顱骨切除術(shù)后患者進(jìn)行手術(shù)側(cè)低

32、溫治療。,亞低溫-降溫的時間窗,損傷后盡早低溫治療，損傷后24小時內(nèi)開始均有效，6小時更好；損傷后3小時為最佳時間窗。降溫速度可能是取得最佳效果的關(guān)鍵因素。降溫速度 0.25- 0.5-1度/h，降溫和復(fù)溫速度未明確。持續(xù)時間 爭議。以病情輕重、顱內(nèi)壓情況，ICP<20mmhg24小時即可停止治療。,亞低溫治療的監(jiān)測-呼吸系統(tǒng),觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧、動脈血?dú)獾群粑袠惺芤种?，機(jī)械通氣，加強(qiáng)氣道管理。

33、 咳嗽、吞咽等反射減弱，痰液不易排出，氣道濕化，應(yīng)及時吸痰，徹底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。,嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓及肢體活動的變化。最好有顱內(nèi)壓監(jiān)測,亞低溫治療的監(jiān)測-神經(jīng)系統(tǒng),1 心率慢，通常無需治療。 當(dāng)核心溫度32度時，心率34-40次/正常；如果有必要治療，用異丙腎上腺素或多巴胺；阿托品無效（不是迷走神經(jīng)） 2 心律失常： AF/VF/VT 注意