膿毒癥診斷與治療專家講課

1、2024/3/9,1,膿毒癥的診斷與治療,mingliu,2024/3/9,2,,2024/3/9,3,膿毒癥(Sepsis)是嚴重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征 (MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來勢兇猛、病情進展迅速、預(yù)后險惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。,2024/3/9,4,,膿毒癥 跨

2、世紀的對人類健康和經(jīng)濟發(fā)展的重大挑戰(zhàn),全球性的威脅和挑戰(zhàn)，患病率約為人口的 3‰，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。 全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，并成為美國非心臟 ICU 死亡的主因。尚有相當(dāng)?shù)乃劳霾±龥]有計算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)病。,,2024/3/9,5,膿毒癥 跨世紀的對人類健康和經(jīng)濟發(fā)展的重大挑戰(zhàn),在美國平均治療費用約

3、$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發(fā)費用已經(jīng)超過$10億。發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長；過去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢。,Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; ? Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Report

4、s. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,,2024/3/9,6,膿毒癥與其它嚴重病癥的比較,,,,?National Center for Health Statistics, 2001. &

5、#167;American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ?Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,Breast,Cancer§,CHF?,Severe Sepsis?,Cases/100,000,,膿毒癥的發(fā)生率,膿毒癥的病死率,AIDS*,SevereSepsis?,AMI?,Br

6、east Cancer§,18,38,73,220,300,221000,219000,Cancer§,,41200,13426,2024/3/9,7,膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較,2024/3/9,8,,,呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機構(gòu)甚至公眾，全社會要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯樱匾晫δ摱景Y的研究和治療，爭取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。,2024/3/9,9,1991年芝加哥標(biāo)準(zhǔn)

7、（ACCP/SCCM） 感 染：指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在 體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。 菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細菌，其主要診斷 依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。 敗血癥：泛指血液中存在微生物或其他毒素，這一命 名不夠準(zhǔn)確，建議不再使用。 SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合癥 systemic infla

8、mmatory response syndrome,2024/3/9,10,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,符合2個或2個以上條件： 1）T >38ºC or 90 beats/min 3） RR>20 breaths/min or PaCO212000/?L or 10% immature forms,,2024/3/9,11,SIRS的本質(zhì)是機體過多釋放炎癥介質(zhì) SIRS是

9、機體對各種刺激失控反應(yīng) SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,,2024/3/9,12,SIRS是機體過多釋放炎癥介質(zhì),TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細胞使內(nèi)皮細胞損傷，血小板黏附，進一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)” 樣的鏈鎖反應(yīng)，引起組織細胞損傷； 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（G蛋白、各種蛋白激酶家族、JAK激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子（JAK/STAT）和核因子

10、-?B（NF-?B））在調(diào)控病理生理反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。,,2024/3/9,13,SIRS是機體對各種刺激失控反應(yīng),局部炎癥反應(yīng) ：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對等，僅形成局部反應(yīng)。,有限的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡,失控的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過度炎癥反應(yīng)即SIRS,過度免疫抑制：過量抗炎性介質(zhì)導(dǎo)致免疫功能降低對感染易感性增加引起全身感染加重。即CARS,免疫失衡：即失代

11、償性炎癥反應(yīng)綜合征，造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS,,,,,,2024/3/9,14,SIRS臨床發(fā)病過程,局 部 促炎介質(zhì),原始病因感染因子非感染因子,局 部 抗炎介質(zhì),,2024/3/9,15,膿毒癥（Sepsis） — 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴重膿毒癥(Severe Sepsis) — 膿毒癥 + 急性器官功能不全 膿毒性休克（S

12、eptic shock） — 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 多器官功能障礙綜合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome),2024/3/9,16,2001年華盛頓會議對膿毒癥相關(guān)定義的重新認識與評價 Sepsis、severe sepsis、septic shock等概念維持1991年的描述。 SIRS的概念有用，1991年標(biāo)

13、準(zhǔn)缺乏特異性、過于敏感。 Sepsis相關(guān)定義不能精確地反應(yīng)機體對感染反應(yīng)的分層與預(yù)后。 提出了一系列癥狀與體征用于臨床診斷，能較好地反應(yīng)機體對感 染的臨床反應(yīng)。 根據(jù)對機體免疫反應(yīng)和生化學(xué)特征的研究，將制定分階段系統(tǒng)， 旨在建立一個類似腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分類系統(tǒng)，清晰而又準(zhǔn) 確地反映器官功能障礙程度。,2024/3/9,17,膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)（2001年

14、華盛頓國際膿毒癥定義會議）,由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng) SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征） + 確切或可疑的感染 + 某些器官損害表現(xiàn),,2024/3/9,18,

15、2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）感染參數(shù) 已證明或疑似的感染，同時有下列某些征象： 發(fā)熱（中心體溫>38.3℃ 或90次/分或 >不同年齡正常心率的2個標(biāo)準(zhǔn)差） 氣促（>30次/分） 意識狀態(tài)改變 明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時 高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）無糖尿病史,,2024/3/9,19,（二）炎癥

16、反應(yīng)參數(shù) 白細胞增多癥（計數(shù)>12000/μL）或白細胞減少癥（計數(shù)10% C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個標(biāo)準(zhǔn)差 前降鈣素（PCT）>正常2個標(biāo)準(zhǔn)差,2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,20,（三）血流動力學(xué)參數(shù) 低血壓（SB40mmHg ） 混合靜脈血氧飽和度>70% 心排出指數(shù)>3.5L/min/m2,2001年華盛頓診斷標(biāo)

17、準(zhǔn),,2024/3/9,21,（四）器官功能障礙參數(shù) 低氧血癥（PaO2/FiO21.5或APTT>60秒），血小板減少癥 （血小板計數(shù)4mg/L，或>70mmol/L）,2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,22,（五）組織灌注參數(shù) 高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑,2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,23,符合

18、（一）中的兩項以上和（二）中的一項以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥 在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)（三）中的任何一項以上指標(biāo)者診斷為嚴重膿毒癥（包括MODS）,2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,24,多器官功能障礙綜合征（MODS) Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS是嚴重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致多個(2個或2個以上)器官同時或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持

19、其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能等。,,2024/3/9,25,MODS診斷要點,急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位　　　致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間（>24h）呈序貫性器官受累機體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性發(fā)病機制阻斷、及時救治器官功能可望恢復(fù),,2024/3/9,26,診斷MODS需要排除的情況,多病因所致的慢性

20、疾病器官功能障礙失代償晚期，如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰等不是多個器官功能障礙的簡單相加器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥，如心衰引起的腎衰，呼衰引起的肺性腦病,,2024/3/9,27,MOF診斷標(biāo)準(zhǔn) MODS分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 　 Fry診斷標(biāo)準(zhǔn) Mashall標(biāo)準(zhǔn)　 日本望月標(biāo)準(zhǔn) 廬山會議標(biāo)準(zhǔn)　　 Knaus標(biāo)準(zhǔn),MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024

21、/3/9,28,肺衰竭：需應(yīng)用呼吸機持續(xù)5天以上肝衰竭：血清膽紅素>34.2μmol/L (20mg/dl)， GOT、LDH增高至正常1倍以上胃腸衰竭：內(nèi)窺鏡或手術(shù)發(fā)現(xiàn)消化道出血或 24小時內(nèi)需輸血600ml以上腎衰竭：血清肌酐持續(xù)>166.7μmol/L(20mg/dl),,（一）Fry的MOF診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/9,29,肺衰竭：必須用

22、人工呼吸機輔助呼吸。心衰竭：心搏驟?；蛐募」Ｋ阑駽VP大于20cmH2O 　　　（1.96kPa）或房室傳導(dǎo)阻滯。肝衰竭：總膽紅素>51.3μmol/L (30mg/dl) ， GOT、PT>100U。消化道衰竭：嘔血、便血、嘔吐咖啡樣物， 或手術(shù)發(fā)現(xiàn)出血。腎衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于

23、 250μmol/L(3mg/dl) 。,,（二）日本望月的MOF診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/9,30,心血管系統(tǒng)衰竭（一項或幾項）： （1）HR≤54次/min； （2）MAP≤6.53kPa（49mmHg）； （3）發(fā)生心動過速和/或心室纖顫； （4）血pH≤7.24PaCO2≥6.54kPa（49.49mmHg）?！『粑到y(tǒng)衰竭： （1）R≤5次/min，或≥49次/min； （2）PaCO2≥

24、6.67kPa（50mmHg）； （3）A-aDO2≥46.7kPa（350mmHg）； （4）連續(xù)4天依賴呼吸機。,,(三）Knaus的MOF標(biāo)準(zhǔn),2024/3/9,31,腎衰竭：（1）尿量≤479ml/24h或≤195ml/8h；（2）血清BUN≥35.7mmol/L（100mg/dl；（3）血清Cr≥309.4μmol/L（3.5mg/dl）。血液系統(tǒng)衰竭：（1）WBC≤30×109/L （2）PL

25、T≤10×109/L；（3）紅細胞壓積≤20% 。神經(jīng)系統(tǒng)衰竭：Glasgow昏迷評分≤6 （24h內(nèi)未用鎮(zhèn)靜劑）。,,(三）Knaus的MOF標(biāo)準(zhǔn),2024/3/9,32,0 1 2 3 4呼吸系統(tǒng)（PaO2/ FiO2：mmHg） 300

26、 226 ~ 300 151 ~ 225 76 ~ 150 ≤75 腎臟（Cr：μmol/L） ≤100 101 ~ 200 201 ~ 350 351 ~ 500 >500 肝臟（TBIL：μmol/L） ≤20 21 ~ 60 61 ~ 120 121 ~

27、 240 >240 心血管（PAR：bpm） ≤10.0 10.1 ~ 15.0 15.1 ~ 20.0 20.1 ~ 30.0 >30.0 血液（PLT：×109/L） >120 81 ~ 120 51 ~ 80 21 ~ 50 ≤20 中樞神經(jīng)

28、系統(tǒng)（Glasgow評分） 15 13 ~ 14 10 ~ 12 7 ~ 9 ≤6 注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓； 2、計算PaO2/ FiO2不考慮是否使用機械通氣及機械通氣的方式，也不考慮是否 應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大??；

29、 3、計算血肌酐時，不考慮是否接受透析治療； 4、GCS對于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識障礙的證據(jù)。,（四） Marshall的MODS分級診斷標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,33,1995年廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議制訂的MODS 病情分期診斷及嚴重程度評分標(biāo)準(zhǔn)基本內(nèi)容與Marshall分級診斷標(biāo)準(zhǔn)相似，共包括外周循環(huán)、心、肺、腎、肝、消化道、凝血機能、腦和代謝九個系統(tǒng)器官。,（五）廬山會議分

30、級標(biāo)準(zhǔn),,2024/3/9,34,和所有疾病一樣，MODS有由輕到重的發(fā)展過程，包括多器官功能不全到多器官功能衰竭的全過程。多器官功能衰竭只是MODS的晚期最終結(jié)局。 Marshall的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)更能夠解釋和適用MODS的本質(zhì)和病理生理過程。 MODS臨床典型病程14-21天，經(jīng)歷休克、復(fù)蘇、高分解代謝、器官功能障礙（衰竭）階段，MODS概念更適合臨床應(yīng)用。,,共 識,2024

31、/3/9,35,,SIRS、膿毒癥、MODS的關(guān)系,2024/3/9,36,感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系,2024/3/9,37,炎癥細胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放 組織缺血再灌注損傷和自由基生成 腸道屏障功能破壞和細菌/毒素移位 其它因素的二次打擊(免疫系統(tǒng)預(yù)激活和臟器功能受損) 炎癥反應(yīng)失衡和免疫抑制 微循環(huán)障礙,發(fā)病機制,,2024/3/9,38,多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機制示意圖,2024/3/9,39

32、,缺血再灌注導(dǎo)致的MODS,2024/3/9,40,MODS的二次打擊學(xué)說,2024/3/9,41,MODS與炎癥反應(yīng)的關(guān)系,2024/3/9,42,,SIRS、膿毒癥、MODS治療,2024/3/9,43,積極治療原發(fā)病，祛除誘因,糾正缺氧 糾正休克或低血壓 及時有效地控制感染 保持引流通暢 降階梯應(yīng)用抗生素 維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 避免大量輸血及輸液 控制原發(fā)病,,2024/3/9,44,加強器官

33、功能監(jiān)測和支持,肺：VT、肺順應(yīng)性、氣道阻力、V/Q、VO2-DO2腎：尿量、Cr、BUN肝：AST、ALT、白蛋白腦：意識、呼吸類型、瞳孔消化：pHi、血D-乳酸血液：PLT、APTT、KPTT心：HR、BP、代謝：血蛋白水平、血糖水平外周循環(huán)：血流動力學(xué)監(jiān)測,,2024/3/9,45,營養(yǎng)支持,補充高熱量增加支鏈氨基酸，減少芳香氨基酸 補充血漿及白蛋白 減少內(nèi)源性氨基酸生成 消除腸內(nèi)蛋白質(zhì)或積存血液 促進氨

34、的代謝,,2024/3/9,46,SSC膿毒癥治療指南,目標(biāo)治療ＡＰＣ血糖控制皮質(zhì)激素抗生素呼吸支持預(yù)防應(yīng)激性潰瘍抗凝碳酸氫鈉的應(yīng)用,,2024/3/9,47,治療進展,清除和拮抗內(nèi)毒素 血液凈化 毒素吸附、血漿置換等 內(nèi)毒素單克隆抗體,,2024/3/9,48,治療進展,清除和拮抗有關(guān)炎性介質(zhì) 單克隆抗體 受體桔抗劑

35、 前列腺素 其他炎癥反應(yīng)抑制劑 凝血調(diào)節(jié)劑,,2024/3/9,49,治療進展,氧自由基清除劑 維生素C、E，別嘌呤醇、SOD等。 免疫調(diào)理。,,2024/3/9,50,治療進展,改善微循環(huán) 合理應(yīng)用擴血管藥，如多巴胺、酚妥拉明、山莨菪堿等。 保證充分的氧供及血液灌注，及時糾正酸中毒。 降低血液

36、粘滯度：維持紅細胞壓積在0.35左右水平，降低血脂水平，應(yīng)用右旋糖酐-40、丹參及雙嘧達莫、阿司匹林等,,2024/3/9,51,治療進展,臨床科研的目的科研思路和理念的更新中醫(yī)藥的多靶點、多環(huán)節(jié)、免疫機制和機體功能的平衡調(diào)節(jié)血必凈拮抗炎癥介質(zhì)、拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)凝血機能、保護組織器官,,2024/3/9,52,中醫(yī)藥治療,單味中藥:目前認為有較好抗內(nèi)毒素作用的單 味中藥多集中在清熱解毒、益氣、活血化瘀、溫陽、滋陰類藥中。動物實驗證

37、實雙花、連翹、大 青葉、犀角、水牛角、大黃、蛇床子、肉桂、附子、云苓、阿膠、烏梅、大黃、青蒿 等具有較強的抗內(nèi)毒素作用。,2024/3/9,53,,2.類皮質(zhì)激素樣作用（而無皮質(zhì)激素的副作用） 1）拮抗各種炎性介質(zhì)； 2）降體溫（黑箱）：可能與抗炎性介質(zhì)及 作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)； 3）防治各種臟器的纖維化： 急慢性肺纖維化 糖尿病腎病 腎