膿毒癥早期識別與規(guī)范化治療

1、膿毒癥早期識別與規(guī)范化治療,吳金海南陽市第一人民醫(yī)院 急診科E-mail:13703456262@163.com,,膿毒癥定義膿毒癥的早期識別膿毒癥治療,膿毒癥概念,膿毒癥(sepsis)是感染導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)，隨著疾病進(jìn)程可導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能不全，是導(dǎo)致危重患者死亡的主要原因。膿毒癥源于感染，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)，發(fā)展為器官功能障礙，因此，改變膿毒癥的現(xiàn)狀需要正確理解全身炎性反應(yīng)，及早識別膿毒癥，規(guī)范治療策略

2、。,炎性反應(yīng)相關(guān)的概念,當(dāng)病原微生物侵入時(shí)，引起SIRS/CARS,其反應(yīng)程度與宿主易感性、免疫應(yīng)答強(qiáng)弱、病原菌載量與毒力有關(guān)。,炎性反應(yīng)相關(guān)機(jī)制,病原微生物入侵時(shí)，病原體相關(guān)分子模式通過識別受體，激活并啟動細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，通過釋放、分泌炎性介質(zhì)或激活白細(xì)胞啟動SIRS，調(diào)節(jié)或放大免疫應(yīng)答。機(jī)體啟動代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)，呈現(xiàn)免疫麻痹或免疫無應(yīng)答。SIRS/CARS二者之間的免疫應(yīng)答狀態(tài)存在個(gè)體差異，可能與病原微生物的特

3、征及患者的遺傳特質(zhì)有關(guān),早期識別膿毒癥,臨床表現(xiàn)不典型——不易識別高?；颊摺绾巫R別如何識別膿毒癥三個(gè)階段——膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克,病歷,患者，李xx，男，78歲。主訴：間斷咳嗽咳痰3年， 心慌氣短2月，意識不 清2小時(shí)。,,現(xiàn)病史： 患者于3年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉。至當(dāng)?shù)卦\所按“感冒”給予口服藥物治療（具體不詳），效一般，后間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，反復(fù)在當(dāng)?shù)卦\所診治

4、。2月前活動后出現(xiàn)心慌、氣短，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、胸痛，休息后可緩解，未在意，未治療。1天前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，當(dāng)時(shí)未測體溫，伴惡心、嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療（具體不詳），效不佳，2小時(shí)前再次出現(xiàn)心慌、氣短，口渴，意識不清，為求進(jìn)一步診治，急診接入我院,體格檢查,T:37.0℃ P:86次/分 R：16次/分 Bp：50/40mmHg 神志不清，精神差，抬入病房。皮膚粘膜無黃染、皮疹、皮下出血

5、,淺表淋巴結(jié)無腫大胸廓形態(tài)無畸形，呼吸運(yùn)動、語顫正常，雙肺呈清音，雙側(cè)呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無震顫及心包摩擦感，叩診心界無擴(kuò)大，心率86次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無膨隆，未見腸型，腹壁張力適中，無壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，膽囊肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3～4次/分。,輔助檢查,血常規(guī)：wbc:24.5*109/l,中性：

6、96.7%， HGB：83g/L,PLT:103*109/L.NT-ProBNP:5949pg/mlD-Dimer:7.5mg/LPCT:>100ng/ml血?dú)猓簆H:7.41,Lac:6.3mmol/L,Hct:28%,BE:-11.3mmol/L.,該患者的特點(diǎn),老年男性， 間斷咳嗽、咳痰3年，心慌、氣短2月，意識不清2小時(shí)。 T：37.0℃ P：86次/分 R：16次/分 Bp：50/4

7、0mmHg輔助檢查明顯異常,,該患者的診斷是什么？有什么依據(jù)？如何進(jìn)行治療？為什么會出現(xiàn)休克？,膿毒癥定義,由于感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)嚴(yán)格的規(guī)定（如下）,1.一般指標(biāo),① 發(fā)熱（T>38.3℃)；② 低體溫（T90次/分；④ 氣促>30次/分；⑤ 意識改變；⑥ 明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超24h；⑦ 高血糖癥(血糖>120mg/dl)，無糖尿病史。,2.炎癥指標(biāo),白細(xì)

8、胞增多（WBC>12×109/L);白細(xì)胞減少（WBC≤4×109/L);白細(xì)胞正常但桿狀核>10%；血漿C反應(yīng)蛋白>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；降鈣素原>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；,3.血流動力學(xué)指標(biāo),低血壓（收縮壓40mmHg,或按年齡下降>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；混合靜脈血氧飽和度>70%心排指數(shù)>3.5L·min-1·m-2,4.器官功能障礙參數(shù),低氧血癥(氧合指數(shù)P

9、aO2/FiO21.5或APTT>60s）腹脹（腸鳴音消失）血小板減少（PLT4mg/L),5.組織灌注參數(shù),高乳酸血癥（>3mmol/L)；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),體溫>38℃或90次/分呼吸頻率>20次/分，或PaCO212×109或10%符合兩者或兩者以上者即為SIRS.,膿毒癥的分型,膿毒癥 Sepsis：對感染的全身性反應(yīng)感染+SIR

10、S（≥２項(xiàng)）嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識狀態(tài)改變膿毒癥休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有灌注異常。需要血管活性藥維持血壓,PIRO系統(tǒng),2001年“國際膿毒癥專題討論會”上提出的。易感性(predisposition)、感染狀況(infection)、宿主反應(yīng)(response)器官功能障礙(organ

11、 dysfunction)它不僅包括較全面的臨床表現(xiàn)，也增加了一些生化指標(biāo)及生物學(xué)標(biāo)記物，使膿毒癥的診斷更加敏感與客觀,早期預(yù)警評分系統(tǒng),對于有發(fā)生膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以應(yīng)用提高識別敏感性的策略,包括：互補(bǔ)系統(tǒng)(生理參數(shù)、常規(guī)生化及其參數(shù)整合)評分系統(tǒng)(生理參數(shù)與正常范圍之間的偏差程度為基礎(chǔ)上的加權(quán)點(diǎn))跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)(track and trigger systems， TTS),,跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)(track and trigg

12、er systems， TTS)，應(yīng)用參數(shù)指標(biāo)識別患者，根據(jù)不同的分值判定出不同級別的醫(yī)療干預(yù)策略，一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，即“觸發(fā)”水平，就必須盡快實(shí)施醫(yī)療干預(yù)，建立國際標(biāo)準(zhǔn)化的的TTS，但至今為止，其實(shí)用性、可靠性和有效性仍缺乏有效的證據(jù)。,生物標(biāo)記物,目前發(fā)現(xiàn)約178種膿毒癥相關(guān)生物標(biāo)記物，包括膿毒癥發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，如凝血、補(bǔ)體、炎 癥和細(xì)胞凋亡等。,常用的感染標(biāo)記物,C反應(yīng)蛋白(CRP)檢降鈣素原(PCT)：可用于鑒別細(xì)

13、菌感染導(dǎo)致的嚴(yán)重膿毒癥，并指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用，但在某些非感染情況下(如創(chuàng)傷、重大手術(shù)、心臟手術(shù)等)也可能升高，可動態(tài)監(jiān)測有助于鑒別感染。髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)：是新近發(fā)現(xiàn)的炎癥指標(biāo)，選擇性表達(dá)于中性粒細(xì)胞、CD14+單核/巨噬細(xì)胞上，研究表明可用于細(xì)菌或真菌所致的肺部感染目前尚無單一生物標(biāo)記物能明確早期識別膿毒癥，聯(lián)合多種生物標(biāo)記物來提高敏感度及特異度是將來研究的方向,,通過臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果，對膿毒癥有了初步評判

14、臨床表現(xiàn)SIRS+感染源早期判斷需要通過PIRO系統(tǒng)、預(yù)警評分系統(tǒng)或跟蹤觸發(fā)系統(tǒng)（TTS）等進(jìn)行早期預(yù)警。,規(guī)范化治療--集束化治療,復(fù)蘇集束化方案膿毒性休克集束化方案,復(fù)蘇液體的選擇,目前有大樣本RCT研究顯示羥乙基淀粉(HES)與腎功能惡化、需要透析的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)2012年指南建議早期液體復(fù)蘇首選晶體液。推薦將白蛋白納入嚴(yán)重膿毒癥的液體復(fù)蘇,初期復(fù)蘇的目標(biāo),復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo) 中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg

15、 平均動脈壓（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70%或SvO2 ≥65% 若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2<70%或SvO2 <65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）,10.87-16.31 cmH2O,液體治療,早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT)早期

16、：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注目標(biāo)：是指在診斷嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克) 后最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡指導(dǎo)：在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療：液體復(fù)蘇采取的措施嚴(yán)重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補(bǔ)液20－40ml／kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即開始進(jìn)行EGDT,液體治療,EGDT分步進(jìn)行第1步：吸氧、

17、氣管插管機(jī)械通氣或輔助呼吸第2步：中心靜脈插管、動脈插管第3步：鎮(zhèn)靜第4步：監(jiān)測CVP變化趨勢，每30分鐘給予負(fù)荷量晶體液或膠體液直至CVP達(dá) 8-12 mm Hg 機(jī)械通氣和心室順應(yīng)性降低的患者、腹高壓和心室舒張功能障礙患者，推薦 CVP 12-15 mmHg 經(jīng)充分液體復(fù)蘇，心臟指數(shù)可改善25 ～40% ，能使半數(shù)患者的低血壓狀態(tài)得以糾正,液體治療,EGDT分步進(jìn)行第 5步 升壓藥 充分復(fù)蘇

18、后仍存在低血壓，或出現(xiàn)液體中出現(xiàn)威脅生命的低血壓時(shí)，則同時(shí)給予升壓藥使MAP≥ 65 mm Hg 也可在首次液體負(fù)荷量后即聯(lián)合升壓藥以維持維MAP≥65 mmHg，同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)液直到CVP達(dá)標(biāo)第6步：輸注濃縮紅細(xì)胞使 Hct≥ 30% ，和 (或)輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大劑量至 20µg·kg-1 ·min-1 )以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)(推薦級別：2C) 適應(yīng)癥：嚴(yán)重感染和膿毒癥休克的患者

19、，早期液體復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi) CVP已達(dá) 8～12 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未達(dá)到70%或 65%,血管活性藥物,去甲腎上腺素成為唯一的一線用藥，多巴胺正式“淡出”一線。只對心律失常風(fēng)險(xiǎn)小、存在低心排或慢心率的患者使用嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克繼發(fā)的心功能障礙繼續(xù)受到高度關(guān)注，多巴酚丁胺的應(yīng)用指征被進(jìn)一步明確為心臟充盈壓升高并低心排或血容量充足和MAP達(dá)標(biāo)時(shí)仍有低灌注征象血管加壓素的地位由上次指南中的“中立”到本次指南可作

20、為去甲腎上腺素的聯(lián)合用藥或后續(xù)替代。,去甲腎上腺素(NE),既往認(rèn)為NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭．該結(jié)論源于Girbes 的報(bào)道,即大劑量NE動脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無NE導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床研究報(bào)道近年來臨床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流動力學(xué)狀態(tài), 顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能,去甲腎上腺素(NE),藥理作用: 強(qiáng)興奮?受體，弱興奮?受體臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力

21、常規(guī)劑量：2~20ug/min (up to 200)應(yīng)用指征： SVRI明顯降低的感染性休克(暖休克) 藥物過敏!SVRI:外周阻力指數(shù),血糖控制,血糖升高及血糖波動均與膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)目標(biāo)血糖為≤10 mmol/L，治療起始每1～2 h監(jiān)測血糖，穩(wěn)定后每4 h監(jiān)測，強(qiáng)調(diào)毛細(xì)血管血糖值可能高于動脈血或血漿血糖值，出現(xiàn)低血糖時(shí)尤需警惕,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素的使用更加謹(jǐn)慎1、膿毒癥休克患者經(jīng)充分液體復(fù)

22、蘇和血管活性藥治療仍不能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定， 建議每日200mg氫化可的松持續(xù)靜脈注射。2、不再建議用ACTH激發(fā)實(shí)驗(yàn)確定膿毒癥休克患者是否使用氫化可的松。3、膿毒癥休克患者建議用氫化可的松。 建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。,抗菌藥物的使用,及時(shí)準(zhǔn)確的抗菌藥物選擇十分重要，推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物1，3 β-D葡聚糖(G試驗(yàn))、半乳甘露聚糖(GM試驗(yàn))

23、和抗甘露聚糖抗體作為深部真菌感染的診斷手段被強(qiáng)調(diào)，而不是一味地“預(yù)防、覆蓋和搶先”PCT雖然并不主張作為嚴(yán)重感染的診斷手段，但可作為停用抗生素的依據(jù)，而非千篇一律的“7～10 d療程”,抗生素治療,盡早經(jīng)靜脈輸入抗生素治療，最好在診斷膿毒癥休克和嚴(yán)重膿毒癥1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行使用抗生素治療前，應(yīng)及時(shí)正確的留取培養(yǎng)標(biāo)本，但不能妨礙及時(shí)使用抗生素初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦使用一種或多種藥物覆蓋所有可能病原體，在感染部位中達(dá)到足夠的藥物濃度,嚴(yán)重

24、全身性感染與感染性休克的治療,,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,抗生素治療與感染灶控制,早期目標(biāo)指導(dǎo)治療,持續(xù)低血壓或乳酸? 4 mmol/L最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)CVP 8 – 12 mmHgMAP ? 65 mmHgUO ? 0.5 ml/kg/hrScvO2 ? 70%1B,,,強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖,,嚴(yán)重全身性感染與感染性休克的治療,,SIRS,Sepsis,Sev

25、ere Sepsis,Septic Shock,抗生素治療與感染灶控制,早期目標(biāo)指導(dǎo)治療,應(yīng)用氫化可的松200 – 300 mg/d, 分為3 – 4次給藥或持續(xù)靜脈輸注, 療程7天經(jīng)過液體復(fù)蘇和升壓藥物治療低血壓持續(xù)1小時(shí) 1B充分液體復(fù)蘇后仍需升壓藥物至少1小時(shí) 2C,活化蛋白C治療,,激素替代治療,強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖,,膿毒

26、癥所致ARDS/ALI的機(jī)械通氣,以限制平臺壓和小潮氣量通氣為標(biāo)志的肺保護(hù)通氣策略得到廣泛認(rèn)可對頑固性低氧血癥患者推薦肺復(fù)張，如復(fù)張后氧合指數(shù)仍<100 mm Hg 者可實(shí)施俯臥位通氣建議制定脫機(jī)流程，采用自主呼吸試驗(yàn)評價(jià)脫機(jī)，反對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管，進(jìn)行保守的液體管理策略,膿毒癥誘導(dǎo)呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣治療,呼吸窘迫綜合征 (ARDS)患者的目標(biāo)潮氣量為 6 ml/kg監(jiān)測ARDS患者的平臺壓，被動通氣患者初