腦脊液檢查與

1、中山大學(xué)附屬一院 神經(jīng)科,腦脊液檢查及其臨床意義,腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）概 述,分布于腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔比重為1.005 _ 無(wú)色透明細(xì)胞外液成人總量為110~200ml(平均130ml) _ 平均日產(chǎn)量約520ml主要由血循環(huán)經(jīng)腦脈絡(luò)膜叢和腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞濾過(guò)而生成的血漿超濾液(95％在側(cè)腦室形成)與血漿相比，其蛋白、脂質(zhì)與鈣含量較低，而氯化物、葉酸與鎂的含量較高血、腦脊液、腦之

2、間 _ 血-腦屏障(blood-brain barrier,BBB),,腦脊液循環(huán) (人體第三循環(huán))通 路,生成—— 兩半球側(cè)腦室→室間孔(Monro氏孔)→間腦三腦室→經(jīng)中腦導(dǎo)水管(Sylvius氏管)→ 橋延腦背方四腦室→四腦室外側(cè)孔(Luschka氏孔)、正中孔(Magendie氏孔) →各腦池和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔回吸收—— 主要由突入腦上矢狀竇的蛛網(wǎng)膜顆粒( Parchioni顆粒,約占80%)和脊髓靜脈的蛛網(wǎng)膜絨

3、毛實(shí)現(xiàn) 也存在經(jīng)室管膜、腦和脊髓軟膜及沿腦和脊神經(jīng)鞘入淋巴管和血管周?chē)g隙的少量吸收途徑,,,腦脊液的作用,緩沖外力對(duì)腦、脊髓、神經(jīng)根等的影響調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力和平衡腦血流量充當(dāng)清除CNS某些新陳代謝產(chǎn)物與毒素的媒介營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)腦脊液檢查在臨床針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷和預(yù)后判斷有極其重要的意義,,,,腰椎穿刺術(shù),臨床上采集腦脊液最常用、最安全的方法,,側(cè)臥位腰椎穿刺術(shù),手術(shù)程序：擺體位—選穿刺點(diǎn)—

4、消毒鋪巾—皮內(nèi)皮下及韌帶浸潤(rùn)麻醉—進(jìn)針(切口朝上，針身垂直脊背平面略向患者頭端方向緩進(jìn)，針穿黃韌帶及硬脊膜時(shí)有落空感，再進(jìn)少許，逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)針身90°使針尖切口朝向患者頭部，拔針芯腦脊液滴出。如無(wú)液體滴出，放回針芯調(diào)整深度，或遇低顱壓者可用注射器輕輕回抽) — 測(cè)初壓(伸展軀體并囑放松，壓腹或囑咳嗽觀察針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔，若考慮脊髓病變疑有椎管阻塞者應(yīng)做Queckenstedt試驗(yàn))—腦脊液送檢—測(cè)終壓消毒退針?lè)饽z—術(shù)后醫(yī)囑(

5、去枕平臥 (俯臥位更好) 至少6小時(shí)，壓力低者可囑飲水或補(bǔ)充低滲液)與觀察護(hù)理( 測(cè)血壓及常規(guī)護(hù)理),,臨床上腰穿失敗的常見(jiàn)原因與解決辦法,擺體位不當(dāng)——如治療床墊太軟太厚，造成患者脊柱呈現(xiàn)一定弧度，使術(shù)者穿刺針進(jìn)入椎旁肌肉或組織 解決辦法——在治療床單下放心臟按壓板，應(yīng)囑患者盡量低頭屈髖彎腰抱膝，增加腰椎間隙寬度以利于進(jìn)針；另外，穿刺進(jìn)針時(shí)務(wù)必使針身垂直脊背平面；掌握進(jìn)針的深度有時(shí)會(huì)在正規(guī)操作情況下穿刺無(wú)法成功，此時(shí)應(yīng)特別注

6、意詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)經(jīng)歷腰椎區(qū)域的外傷與手術(shù)史，必要時(shí)可做腰骶椎X線(xiàn)或MRI檢查,,,腰椎穿刺指征——適應(yīng)癥,◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，做腦脊液常規(guī)、生化、 細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查以明確診斷和鑒別診斷 ◆腦血管疾病，鑒別出血性抑或缺血性 ◆腦外傷后鑒別腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等 ◆格林—巴利綜合征，腦部手術(shù)后及某些顱內(nèi)腫瘤、 變性疾病等取腦脊液檢查 ◆脊髓病變?nèi)∧X脊液檢查，疑有椎管阻塞做動(dòng)力學(xué)

7、試驗(yàn) ◆特殊造影檢查 ◆椎管內(nèi)用藥及減壓引流等治療,,◆眼底視乳頭水腫，顱內(nèi)高壓明顯，早期腦疝，后顱 窩占位病變者 ◆穿刺部位有皮膚、軟組織感染、腰椎骨畸形、破壞 或有結(jié)核感染者 ◆生命體征不穩(wěn)定，垂危、休克或躁動(dòng)不安者 ◆有顱底骨折腦脊液漏者 ◆高頸髓病變，尤其是疑有壓迫者應(yīng)慎做壓頸試驗(yàn),,,腰椎穿刺指征——禁忌癥(相對(duì)),應(yīng)通過(guò)觀察病人意識(shí)、精神狀況、眼底、生命體征等疾

8、病發(fā)生發(fā)展過(guò)程并結(jié)合CT/MRI影像學(xué)檢查綜合考慮如有顱壓高，且估計(jì)為腦彌漫性病變?nèi)缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染，為進(jìn)一步診治，可以按下列方法慎重穿刺： ◆ 穿刺前半小時(shí)內(nèi)先脫水 ◆ 穿刺時(shí)選細(xì)針，成功后退出針芯至針尾后迅速接測(cè)壓表 ◆ 測(cè)壓表連針身一起迅速拔出，針眼用消毒方紗壓迫 ◆ 取測(cè)壓接管內(nèi)的腦脊液送檢 ◆ 操作要快速，并嚴(yán)密觀察病人的情況 ◆ 術(shù)后根據(jù)壓力情況調(diào)整醫(yī)囑，并密切觀察病情變化,

9、,◆ 易被污染而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性◆ 細(xì)胞破壞、變形、消失，纖維蛋白凝結(jié)，影響 計(jì)數(shù)及細(xì)胞學(xué)檢查◆ 糖因細(xì)胞、微生物等耗解而降低◆ 致病菌如隱球菌、腦膜炎雙球菌等可溶解死亡,,左側(cè)臥位—袖帶纏頸接血壓計(jì)—腰穿（成功后不放腦脊液）—接測(cè)壓管（或測(cè)壓表）—助手壓病人腹部持續(xù)20秒放松（期間每隔5秒記錄腦脊液上升及下降的壓力，直到恢復(fù)初壓并穩(wěn)定30秒為止）—血壓計(jì)袖帶充氣加壓并保持至20mmHg持續(xù)10秒放氣（從加壓起每隔5秒記

10、錄腦脊液上升及下降的壓力值，直到穩(wěn)定30秒不變?yōu)橹梗僖来渭訅褐?0mmHg和60mmHg，均保持10秒后放氣，依前法每隔5秒記錄各次腦脊液上升及下降壓力值，到穩(wěn)定30秒不變?yōu)橹梗眯》礁窦埨L制完整的壓力曲線(xiàn)圖，重點(diǎn)比較壓力曲線(xiàn)上升與下降的時(shí)間及其下降的坡度變化 注意：當(dāng)加壓至60mmHg時(shí)，一般腦脊液壓力可達(dá)400mmH2O，患者可產(chǎn)生較明顯不適感，故壓頸試驗(yàn)加壓不能高于80mmHg，以免動(dòng)脈血流受阻造成腦缺血,,腦脊液動(dòng)力學(xué)檢

11、查（Stookey壓腹試驗(yàn)和Queckenstedt壓頸試驗(yàn)）,增加腹壓腦脊液壓力均勻上升，解除腹壓后能迅速回到初壓；頸部加壓到20mmHg及40mmHg時(shí)，腦脊液壓力可迅速上升至200mmH2O以上，除去頸部壓力后又能迅速降回初壓；放腦脊液后其壓力大致不變或略低——椎管通暢無(wú)阻增加腹壓時(shí)腦脊液壓力上升，除去腹壓后可回到初壓；頸部加壓至20mmHg及40mmHg時(shí)，腦脊液壓上升較慢，壓力值較低，去除頸部壓力后壓力下降較慢，常常不能回

12、到初壓水平；放腦脊液后壓力下降較快，且終壓低于初壓——椎管有部分阻塞增加腹壓時(shí)腦脊液壓力上升，去除腹壓后下降；頸部加壓至60mmHg后腦脊液壓力亦無(wú)明顯變化；放腦脊液后終壓顯著下降——椎管有完全阻塞可能若壓一側(cè)頸靜脈腦脊液壓力上升，壓另一側(cè)不上升——提示不上升側(cè)有可能存在顱內(nèi)靜脈竇閉塞（如乙狀竇靜脈血栓形成），此為T(mén)obey-Ayer氏試驗(yàn)?zāi)X脊液初壓正常，當(dāng)放出5ml腦脊液后，壓力下降大于50mmH2O時(shí)，也應(yīng)考慮有椎管阻塞的可能

13、放出一些腦脊液后壓力下降很少，很快壓力又恢復(fù)到初壓水平——提示有交通性腦積水或顱內(nèi)壓增高可能,,腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的臨床分析,阿亞拉（Ayala）指數(shù)可用于說(shuō)明腦脊液量與壓力間的變化關(guān)系，計(jì)算公式為 腦脊液終壓×放液量 Ayala指數(shù)= ——————————

14、 腦脊液初壓 Ayala指數(shù)正常值為5.5~6.5，指數(shù)值小于5，表明蛛網(wǎng)膜下腔容積變小，提示有椎管梗阻或顱內(nèi)占位的可能；指數(shù)值大于7，表明蛛網(wǎng)膜下腔容積擴(kuò)大，提示有交通性腦積水、腦萎縮和漿液性腦膜炎的可能側(cè)臥位腦脊液壓力高于200mmH2O以上應(yīng)視為顱內(nèi)壓增高，任何使腦組織體積增大或腦脊液分泌量增加吸收減少的病變均可造成

15、顱內(nèi)壓增高——顱內(nèi)占位病變，尤以后顱窩腫瘤占位可明顯增高顱內(nèi)壓（顱腦炎癥外傷出血梗死、心力衰竭、敗血癥、中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)等致腦水腫）應(yīng)注意：患者躁動(dòng)、精神高度緊張、頸屈曲過(guò)度、腹肌緊張、咳嗽等均可造成腦脊液壓力增高假象，應(yīng)使患者安靜，身體放松，頭稍伸直后再測(cè)壓側(cè)臥位腦脊液壓力低于60mmH2O稱(chēng)顱內(nèi)壓降低，腦脊液循環(huán)受阻或分泌量減少可造成顱內(nèi)壓降低——檢查時(shí)穿刺針位置不當(dāng)或針有堵塞，脫水劑使用不當(dāng)造成嚴(yán)重脫水或休克狀態(tài)，脊髓腫瘤、

16、椎間盤(pán)病變壓迫、粘連性脊髓蛛網(wǎng)膜炎等造成椎管部分或完全性阻塞，顱腦外傷致腦脊液漏,,腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的臨床分析(續(xù)),,正常腦脊液為無(wú)色透明水樣液體，除人為穿刺外傷引起的血性腦脊液外，腦脊液出觀任何顏色或透明度異常均應(yīng)視為病理性，但新生兒腦脊液黃色可為生理性,外觀性狀學(xué)檢查,——主要與穿刺損傷性出血鑒別●如為蛛網(wǎng)膜下腔出血，三管試驗(yàn)均勻血性，靜置不凝固，離心后上液黃色，因含鐵質(zhì)上液潛血聯(lián)苯胺試驗(yàn)(+)，鏡下多見(jiàn)皺縮紅細(xì)胞●如為損

17、傷性出血，三管試驗(yàn)初為血性，逐漸變淡轉(zhuǎn)為無(wú)色透明，離心后上清為透明水樣，因無(wú)鐵質(zhì)上液潛血聯(lián)苯胺試驗(yàn)( - )，鏡下紅細(xì)胞形態(tài)完整注意：同樣可見(jiàn)部分皺縮紅細(xì)胞，因?yàn)槟X脊液鹽基濃度為163毫當(dāng)量／升，略大于血漿鹽基濃度( 155毫當(dāng)量／升)，當(dāng)血液與腦脊液混和后，紅細(xì)胞在高滲溶液中會(huì)很快出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象,紅色,● 腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血5～6小時(shí)紅細(xì)胞破壞可逐漸產(chǎn)生黃變，48小時(shí)明顯，3周后消失●由于椎管阻塞或癌腫浸潤(rùn)致腦脊液蛋白增高，產(chǎn)生梗阻

18、性和郁滯性黃變癥，與出血性黃變癥不同點(diǎn)在于蛋白量極高，當(dāng)腦脊液蛋白量超過(guò)1500mg/L時(shí)，腰穿采集腦脊液可以發(fā)生自發(fā)性凝固，稱(chēng)為Froin氏現(xiàn)象●嚴(yán)重黃疸（血清膽紅素>150mg/L）或來(lái)自血液中的其他黃色物質(zhì)如胡蘿卜素、脂色素等由于血腦屏障的病理性改變（如腦膜炎）彌散入腦脊液的影響,黃色,外觀性狀學(xué)檢查,,●腦脊液中蛋白及白細(xì)胞含量很高(每立方毫米在500以上)，或有大量細(xì)菌如腦膜炎雙球菌存在時(shí)可以呈現(xiàn)乳白色混濁●綠色混濁

19、主要見(jiàn)于綠膿桿菌性或急性肺炎雙球菌性化膿性腦膜炎●病理性腦脊液放置6~8小時(shí)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)狀或毛玻璃樣薄膜，是由于纖維蛋白素滲出增多所致，多見(jiàn)于結(jié)核性腦膜炎,褐色或黑色,混 濁,主要見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜黑色素瘤的侵犯,外觀性狀學(xué)檢查,,,生化學(xué)檢查,葡萄糖,●腦脊液中的葡萄糖來(lái)源于血液，正常值為2.5～4.4mmol／L（50~75mg／d1），其含量約為血糖的1/2～2/3，低于2.25mmol／L（45mg／d1）為異常注意：兒童與

20、新生兒腦脊液中葡萄糖含量較成人略高，可達(dá)3.3～5.0mmol／L（60~90mg／d1），但無(wú)明顯臨床意義●血糖含量、血腦屏障的完整性以及腦脊液中糖被酵解的程度，是影響腦脊液中糖含量的主要因素（應(yīng)同時(shí)查血糖水平）,●化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎時(shí)，被破壞的腦膜細(xì)胞釋放出葡萄糖酵解酶，將糖酵解為乳酸，使糖含量降低；感染可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝改變，其代謝產(chǎn)物抑制了血腦屏障的膜攜帶運(yùn)轉(zhuǎn)功能，使從血液進(jìn)入腦脊液的葡萄糖量減少●癌腫，尤其是

21、腦膜癌病，由于癌細(xì)胞代謝活躍，可將葡萄糖迅速酵解；而癌細(xì)胞本身就能使碳水化合物發(fā)生不正常代謝，并可以阻止糖通過(guò)血腦屏障。癌腫轉(zhuǎn)移時(shí)，糖含量可降至零●腦的囊蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病、肺吸蟲(chóng)病、弓形體病等寄生蟲(chóng)感染●各種原因引起的低血糖癥如胰島細(xì)胞瘤、糖尿病患者胰島素使用過(guò)量等均可致腦脊液糖含量降低●其它如神經(jīng)梅毒、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病、鼻咽癌、高頸位脊髓病變的深度X線(xiàn)或60Co放射治療，或腦脊液留置太久等，均可引起腦脊液糖

22、降低,,,●腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)者。其原因可能是血液直接進(jìn)入腦脊液；或血液刺激下丘腦、丘腦室旁核、第Ⅳ腦室底迷走核，引起腦脊液糖含量增高●急性顱腦損傷、一氧化碳中毒、缺氧性腦病、彌漫性腦軟化等引起下丘腦損傷，產(chǎn)生碳水化合物代謝障礙，可致腦脊液糖含量升高●糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害如糖尿病性腦脊髓病變、糖尿病昏迷、糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變等，腦脊液糖含量可增高，最高可達(dá)11mmol／L(200mg／d1)以上●中樞神經(jīng)

23、系統(tǒng)病毒感染如流行性乙型腦炎、某些病毒性腦膜炎等，腦脊液糖含量可輕度增高●其它可見(jiàn)于早產(chǎn)兒、新生兒時(shí)期或高糖輸液時(shí),●腦脊液蛋白質(zhì)來(lái)源于血漿和自身合成，正常含量約為血漿濃度的0.5％，且隨不同部位而有差異，腦室0.05～0.15g／L，小腦延髓池0.1～0.25g／L，腰池0.15～0.4g／L●隨年齡不同也有所差別，正常兒童腦脊液蛋白含量0.1～0.2g／L，50歲以上者為0.3～0.4g／L●一般而言，腦脊液總蛋白不超過(guò)0.4

24、g／L為正常范圍,蛋白質(zhì),,生化學(xué)檢查,●化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎●椎管阻塞●癌腫侵犯轉(zhuǎn)移●出血性腦血管病●免疫性疾病如Guillan-Barre綜合征●腦脊液蛋白質(zhì)降低多見(jiàn)于低蛋白血癥,,腦部的各種炎癥、出血、梗塞、腫瘤等破壞血腦屏障，可造成血漿蛋白質(zhì)滲入的增加，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化、亞急性硬化性全腦炎（SSPE）、Guillan-Barre綜合征等可促使腦脊液蛋白質(zhì)自身合成的增多含血腦脊液的蛋白質(zhì)亦增

25、高，為鑒別原腦脊液有無(wú)蛋白增高，可用700個(gè)/mm3紅細(xì)胞增加10mg／L蛋白量來(lái)推算，含血腦脊液的蛋白量減去含紅細(xì)胞折算成的蛋白量，即為原腦脊液蛋白質(zhì)的量 腦脊液蛋白質(zhì)中67％為白蛋白、33％為球蛋白，其中包括IgG、IgA、IgM等大分子物質(zhì)。球蛋白的增高可見(jiàn)于變性、梅毒等，白蛋白的增高多見(jiàn)于感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、各類(lèi)腦炎、腦膜炎等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤則兩者均增高,,●潘氏（Pandy）試驗(yàn)?zāi)X脊液中的球蛋白與飽和石炭酸結(jié)合形成

26、不溶性蛋白鹽，呈現(xiàn)輕度白色絮狀物者為正常情況（+），異常情況有：明顯白色絮狀物者為（++），白色絮狀沉淀者（+++），絮狀凝塊者（++++）●膠金反應(yīng)試驗(yàn)（膠金曲線(xiàn)）腦脊液中的球蛋白易使膠質(zhì)沉淀，而白蛋白保持混懸狀態(tài)?？捎靡欢康拿倒寮t色膠體金液滴加于10個(gè)稀釋的不同梯度濃度標(biāo)本腦脊液管中。正常腦脊液僅含微量球蛋白，不能使膠質(zhì)溶液變色，以此為標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)記為“0”，因此，正常曲線(xiàn)記錄為0000000000。異常的變色標(biāo)記有：呈紅紫色為輕度

27、，標(biāo)記為1；淡紫色或紫色為中度，標(biāo)記為2；依次藍(lán)色為3；微藍(lán)色為4；完全沉淀呈無(wú)色者最重，標(biāo)記為5當(dāng)球蛋白增高時(shí)，A／G比例改變，形成異常的膠金曲線(xiàn),●蛋白商腦脊液中球蛋白與白蛋白之商為l/3～l/5。蛋白商增高提示腦脊液有球蛋白增高，可見(jiàn)于腦實(shí)質(zhì)病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化、麻痹性癡呆、SSPE等。蛋白商降低提示腦脊液白蛋白增高，主要說(shuō)明腦膜有損害，也可見(jiàn)于椎管內(nèi)壓迫癥、腦瘤等●免疫球蛋白測(cè)定正常腦脊液中球蛋白總量?jī)H占44.7％，其中α1

28、球蛋白6.8±2.6％、α2球蛋白9.6％±2.3％、β球蛋白21.6±4.7％、γ球蛋白11.1±2.7％α1α2球蛋白增高多見(jiàn)于細(xì)菌性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性炎癥，如α1α2球蛋白比例倒置對(duì)嚴(yán)重動(dòng)脈硬化癥的診斷有意義，還可見(jiàn)于腦干、頸髓部的膠質(zhì)瘤β球蛋白增高主要見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的萎縮與退行性病變,γ球蛋白中IgG為l2mg／L、IgA為2mg／L、IgM為0.6mg／L， I

29、gM在正常腦脊液中極微量，一般測(cè)不到結(jié)核性腦膜炎時(shí)，IgA顯著增高；化膿性腦膜炎時(shí)IgM可顯著增高，腦脊液中l(wèi)gM增高超過(guò)30mg／L可基本排除病毒性感染；IgG增高多見(jiàn)于多發(fā)性硬化、梅毒性腦膜炎等●蛋白電泳腦脊液蛋白電泳與血清蛋白電泳圖相似，主要分為前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β1、β2、γ球蛋白等常用檢測(cè)技術(shù)有：紙上蛋白電泳法、醋酸纖維薄膜法和瓊脂糖凝膠法（腦脊液蛋白含量低，須事先濃縮100~200倍）腦脊液與血清蛋白

30、電泳的區(qū)別：腦脊液中有前白蛋白，血清沒(méi)有；腦脊液β球蛋白明顯而血清中γ球蛋白明顯（腦脊液中γ球蛋白僅為血清的一半）,● IgG指數(shù)腦脊液IgG指數(shù)是腦脊液與血清中各自IgG和白蛋白之比值的相對(duì)值，目的在于排除血清IgG對(duì)腦脊液IgG水平的影響，從而確定有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性合成腦脊液IgG的增加  (IgG指數(shù)正常值≤0.58，若＞0.7為異常)

31、 腦脊液IgG/腦脊液白蛋白 IgG指數(shù)= ————————————— 血清IgG/血清白蛋白腦脊液蛋白質(zhì)輕度增高或正常，而IgG指數(shù)＞0.7時(shí)，提示異常的腦脊液蛋白質(zhì)來(lái)源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身合成。70％的多發(fā)性硬化患者IgG指數(shù)增高；若腦脊液蛋白質(zhì)異常增高，而IgG指數(shù)＜0.7時(shí)，提示異常蛋白質(zhì)

32、主要來(lái)源于血液腦脊液與血清中各自白蛋白和IgG之比值分別以QAIb和QIgG表示。QAIb是消除了血清中白蛋白的影響后反映出腦脊液的白蛋白（因白蛋白全在肝臟合成，故血清白蛋白水平較穩(wěn)定，不隨機(jī)體組織炎癥、損傷等的應(yīng)激反應(yīng)而波動(dòng)，其分子量也遠(yuǎn)比IgG小）；凡血腦屏障受損致腦脊液IgG增加的同時(shí)必定伴有腦脊液白蛋白或QAIb的增高?？紤]到腦脊液主要來(lái)源于血液，應(yīng)用QIgG可排除血清IgG異常水平對(duì)腦脊液含量的影響,●24小時(shí)鞘內(nèi)IgG合成

33、率（mg/d）24小時(shí)鞘內(nèi)IgG合成率異常提示異常腦脊液中IgG球蛋白來(lái)源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。計(jì)算公式為： IgG合成量=5[CIgG—SIgG/369]－(CAIb—SAIb/230)×(SIgG/ SAIb)×0.43] CIgG 、SIgG分別為腦脊液和血清的IgG量 CAib 、SAIb分別為腦脊液和血清的白蛋白量正常人腦脊液中IgG來(lái)自血液中，各種因素造成

34、血腦屏障受損時(shí)血中IgG和白蛋白進(jìn)入腦脊液，要準(zhǔn)確測(cè)定腦脊液自身增加的IgG量，先要校正從血中來(lái)的IgG量，即要減去血腦屏障正常情況下血清進(jìn)入腦脊液的IgG量，再減去因血腦屏障破壞，滲透性增加而由血清進(jìn)入腦脊液的IgG量上述公式是在假定每日分泌腦脊液量為500ml的情況下，所得結(jié)果即代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部每日合成的IgG量。正常值每日≤3.3mg，若>5mg則可疑異常，>10mg時(shí)可確定異常,●髓鞘堿性蛋白（MBP）累及中

35、樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)髓鞘的病變，用放射免疫分析或酶聯(lián)吸附法可檢測(cè)出釋放到腦脊液和血清中的微量MBP多發(fā)性硬化急性期90％患者有腦脊液和血清MBP增高，MBP>8ng／m1提示有活動(dòng)性脫髓鞘病變，但MBP并不是多發(fā)性硬化特異性的診斷指標(biāo)● C反應(yīng)蛋白（C-RP）C反應(yīng)蛋白是一種能與肺炎雙球菌的C多糖體發(fā)生沉淀的蛋白質(zhì)，正常腦脊液中不存在當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生急性感染血腦屏障和腦組織破壞時(shí)，血清與腦脊液中C反應(yīng)蛋白可升高，至恢復(fù)期又可消

36、失腦炎或漿液性腦膜炎時(shí)，C反應(yīng)蛋白可僅存在于腦脊液而不見(jiàn)于血清,●髓鞘β2微球蛋白β2微球蛋白是分子量為11.8萬(wàn)的一種多肽蛋白質(zhì)，由正?；驉鹤兊拈g質(zhì)細(xì)胞、上皮細(xì)胞和造血細(xì)胞合成與分泌。正常值兒童為0.011±0.005g／L，成人為0.0115±0.0037g／Lβ2微球蛋白在腦脊液含量增高，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較嚴(yán)重病變●纖維結(jié)合蛋白（fibronectin，F(xiàn)n）纖維結(jié)合蛋白是一種高分子糖蛋白（分血漿型

37、和細(xì)胞型），較少透過(guò)血腦屏障。血漿正常值為37.1±1.65mg／d1，腦脊液正常值為0.13±0.049mg／d1，僅為血漿含量的0.28％結(jié)核性腦膜炎和格林—巴利綜合征病人腦脊液有高比例纖維結(jié)合蛋白改變，但無(wú)特異性診斷價(jià)值。腦脊液纖維結(jié)合蛋白的動(dòng)態(tài)變化與腦脊液中特異性抗體水平相平行，臨床上可通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)其變化了解疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸,,腦脊液氯化物來(lái)自血液，但高于血液濃度，含量與血漿濃度密切相關(guān)（應(yīng)同時(shí)查血氯水平）

38、。按氯離子計(jì)算其濃度約為血清的1.2～1.3（平均1.25）倍。正常值為120～130mmol／L（700～750mg／d1），兒童略低腦脊液氯化物降低較有意義，往往與糖降低同步發(fā)生，見(jiàn)于●致病菌（化膿結(jié)核真菌性腦膜炎）將葡萄糖分解成乳酸與丙酮酸，使腦脊液pH值降低，酸堿平衡調(diào)節(jié)所致。結(jié)核性腦膜炎由于纖維蛋白素滲出增多常引起顱底粘連，可使氯化物降低明顯且早于糖的降低●各種原因引起的酸中毒使腦脊液pH值下降造成氯化物降低●間腦垂

39、體內(nèi)分泌病變引起的各種代謝性疾病如糖尿病、Addison病等，各種原因引起的嚴(yán)重嘔吐、發(fā)熱出汗、饑餓、長(zhǎng)期低鹽飲食，慢性腎病等引起低氯血癥者，均可引起腦脊液氯化物降低注意：如腦脊液氯化物低于85mmol/L以下時(shí)有呼吸中樞抑制的可能，應(yīng)積極處理,,生化學(xué)檢查,氯化物,,●病毒性腦炎、腦膜炎、脊髓炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染可伴隨腦脊液氯化物增高●各種呼吸肌麻痹行氣管切開(kāi)后使用呼吸機(jī)人工輔助呼吸過(guò)度換氣可引起呼吸性堿中毒，當(dāng)血pH值>

40、;7.5～8.0時(shí)，酸堿平衡調(diào)節(jié)作用可引起腦脊液氯化物含量增高●各種腎病所致腎功能不全尿毒癥時(shí)氯化物潴留，或輸入過(guò)多氯化物，血氯升高的同時(shí)造成腦脊液氯化物升高,,,腦脊液中氯化物升高見(jiàn)于,●腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可協(xié)助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫功能狀態(tài)，了解病情演變及轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)制定治療方案等●離體后的細(xì)胞可很快變形或死亡，應(yīng)盡早檢查。首先須將細(xì)胞完整地收集起來(lái)進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)，正常值腦室內(nèi)為（0～5）×106

41、／L，腰池中為（5～10）×106／L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)（10～50）×106／L為輕度增加，（50～100）×106／L屬中度增加，200×106／L以上為顯著增高●腰穿損傷或合并出血時(shí)（若出血在12小時(shí)內(nèi)，患者無(wú)貧血情況下）白細(xì)胞計(jì)數(shù)可按紅細(xì)胞：白細(xì)胞＝700～1000：1計(jì)算，或按公式：混血前腦脊液白細(xì)胞數(shù)＝血性腦脊液白細(xì)胞數(shù)一(腦脊液紅細(xì)胞數(shù)／700) 計(jì)算。注意：出血24小時(shí)后，由于紅細(xì)胞

42、破壞溶解，腦膜受出血刺激使白細(xì)胞大量增加，就不能按上述比例或公式計(jì)算了,,細(xì)胞學(xué)檢查,,●細(xì)胞染色是腦脊液細(xì)胞學(xué)的重要技術(shù)之一。理想的染色劑能清楚、分色顯示細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，常用染色方法為邁—格(May-Gnimwald-gieusa，MGG)染色法●一些特殊染色技術(shù)，在細(xì)胞形態(tài)學(xué)和功能動(dòng)力學(xué)研究、特殊細(xì)胞的區(qū)別和疾病鑒別診斷等方面均有重要價(jià)值。如吖啶橙熒光染色法適用于辨認(rèn)癌瘤細(xì)胞及其活力的判斷；非特異性酯酶(ANAE)染色法有助于辨認(rèn)腦

43、脊液T細(xì)胞及細(xì)胞免疫功能的快速檢測(cè)；高碘酸—雪夫(PAS)染色法用于鑒別腺癌細(xì)胞和淋巴母細(xì)胞；過(guò)氧化酶染色法用于鑒別形態(tài)相似的幼稚細(xì)胞；脂類(lèi)染色法可區(qū)別脂類(lèi)吞噬細(xì)胞；硝基四氮唑(NBT)染色法可鑒別成熟和幼稚的嗜中性粒細(xì)胞等●采用免疫金—銀技術(shù)將抗體吸附在膠體金上制成免疫金試劑將組織切片染色，同時(shí)加入銀劑以增強(qiáng)免疫金染色效果，對(duì)檢測(cè)特異性抗原特別敏感,●正常腦脊液可見(jiàn)到的細(xì)胞有：淋巴細(xì)胞(60％～80％)；單核樣細(xì)胞；軟腦膜和蛛網(wǎng)膜細(xì)

44、胞；室管膜細(xì)胞；脈絡(luò)膜細(xì)胞；來(lái)自腰穿的紅、粒細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞和軟骨細(xì)胞等。病理性細(xì)胞有：轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞(淋巴樣細(xì)胞)：漿細(xì)胞；激活性單核細(xì)胞；巨噬細(xì)胞；紅、粒細(xì)胞(中性、嗜酸性、嗜堿性)；腫瘤細(xì)胞；狼瘡細(xì)胞；含真菌細(xì)菌及髓鞘碎片等●病變累及腦膜、室管膜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染或慢性感染急性發(fā)作期如化膿性、結(jié)核性、霉菌性腦膜炎等疾病初期可見(jiàn)多核細(xì)胞增多●中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性感染，如結(jié)核性霉菌性腦膜炎等，或病毒性、細(xì)菌性感染使用抗生素治療后

45、、腦膿腫后期、梅毒性腦膜炎、某些腦瘤等可見(jiàn)單核細(xì)胞增多●淋巴細(xì)胞增多多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、結(jié)核、真菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、流行性腦脊髓膜炎治療期、腦室內(nèi)腫瘤等慢性疾病，尚可見(jiàn)于異物、外傷、脊髓腫瘤等,,●嗜酸性白細(xì)胞增多主要見(jiàn)于腦囊蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病，肺吸蟲(chóng)病、旋毛蟲(chóng)病、弓形體病、腦型瘧疾等中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲(chóng)感染●漿細(xì)胞增多可見(jiàn)于結(jié)核性腦膜炎、各種腦膜炎恢復(fù)期、實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒、播散性硬化以及免疫機(jī)制障礙等情況●其它如中

46、樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可見(jiàn)不成熟的幼稚白細(xì)胞等●腦脊液檢查是診斷與鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥感染性疾病最重要的手段，腦脊液細(xì)胞病理學(xué)可反映出炎癥性疾病三個(gè)不同時(shí)期的變化。急性炎癥滲出期主要呈粒細(xì)胞反應(yīng)；亞急性增殖期為激活淋巴細(xì)胞或單核—吞噬細(xì)胞反應(yīng)；恢復(fù)期為淋巴細(xì)胞反應(yīng),,●腦脊液細(xì)胞學(xué)有助于鑒別出血性腦卒中或腰穿損傷性出血，前者在出血早期就可見(jiàn)大量紅細(xì)胞和明顯的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)，2～3天達(dá)高峰；出血后數(shù)小時(shí)至3

47、天腦脊液出現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，5天后見(jiàn)含鐵血紅素吞噬細(xì)胞，7天后有膽紅質(zhì)吞噬細(xì)胞●腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷與鑒別。腫瘤細(xì)胞多具有體積巨大、核漿比例失調(diào)、著色深、胞核膜增厚不勻、細(xì)胞外形異常等特征，細(xì)胞間常群集成團(tuán)、成簇或呈花瓣樣、腺管樣排列，細(xì)胞界限不清，分裂活躍等。腦脊液中白血病細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征與周?chē)蠛凸撬柘笾兴?jiàn)大致相同，極易辨認(rèn)；輔以免疫學(xué)方法如ANAE法、淋巴細(xì)胞單克隆抗體免疫熒光技術(shù)等可對(duì)淋巴

48、細(xì)胞白血病和惡性淋巴瘤進(jìn)行較好分型和鑒別●腦內(nèi)寄生蟲(chóng)病在腦脊液細(xì)胞學(xué)是以持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞增多為主要特征，可占腦脊液白細(xì)胞的60％以上；腦脊液標(biāo)本發(fā)現(xiàn)病原體如弓形體、弓漿蟲(chóng)等有助于臨床確診●漿細(xì)胞增多是中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在活動(dòng)性免疫反應(yīng)的一大特點(diǎn),,腦脊液中許多酶含量在正常人是很低的，在某些疾病時(shí)會(huì)升高有特殊意義。如多發(fā)性硬化酸性蛋白酶可高達(dá)3倍，慢性期亦增高l倍。腦膜炎時(shí)磷酸酯酶增高最為明顯。各種細(xì)菌性腦膜炎、腦外傷、腦血管病、中毒性腦

49、病、癡呆、腦神經(jīng)變性病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、癌性神經(jīng)肌病、繼發(fā)性癲癇、多發(fā)性硬化等，腦脊液中均可見(jiàn)谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。細(xì)菌性腦膜炎、腦積水、癲癇、癡呆、腦腫瘤、肌萎縮側(cè)索硬化、Huntington舞蹈病、Nieman—Pick病等變性病，其腦脊液乳酸脫氫酶可增高。細(xì)菌性腦膜炎、多發(fā)性硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的腦脊液可見(jiàn)溶酶體酶增高腦脊液酶活性升高的機(jī)理較復(fù)雜，大致可歸納為：血腦屏障破壞通透性改變時(shí)腦組織神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酶的逸出；腦脊液中

50、各種細(xì)胞的解體；腫瘤代謝有關(guān)酶的釋出；未破壞的腦細(xì)胞酶流出量增多，而腦脊液酶清除率下降；顱內(nèi)壓升高時(shí)酶隨腦脊液量的增加而增多等,,酶學(xué)檢查,,,●腦脊液靜置自然沉降或1500r/min離心15min，取沉渣涂片行革蘭氏染色及抗酸桿菌染色鏡檢疑新型隱球菌性或白色念珠菌性腦膜炎，做印度墨汁染色暗視野鏡檢；疑結(jié)核性腦膜炎，將腦脊液冷藏靜置12小時(shí)后若有薄膜形成，以此薄膜（或沉淀物）作涂片檢查；或采用直接熒光抗體法檢出病原菌●玻片離心沉淀法

51、細(xì)胞收集率高，相應(yīng)也提高了各種化膿菌與抗酸染色法發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的檢出機(jī)會(huì)對(duì)某些病毒感染如單純皰疹病毒性腦炎的腦脊液淋巴樣細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有意義的特征性胞漿內(nèi)包涵體；霉菌性腦膜炎可直接發(fā)現(xiàn)隱球菌或白色念珠菌●一般涂片查菌可靠性為30~40%，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)甚至動(dòng)物接種可提高檢查陽(yáng)性率做普通細(xì)菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)腦脊液標(biāo)本須在保溫下立即送檢，病毒標(biāo)本須冷藏后送檢。疑結(jié)核性腦膜炎結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，可在特異性抗原物質(zhì)如結(jié)核菌純蛋白衍