腦脊液檢查北大醫(yī)學(xué)部

1、腦脊液檢查,北大第一臨床學(xué)院診斷學(xué)教研室,王霞,學(xué)習(xí)要點(diǎn),腦脊液的產(chǎn)生與功能標(biāo)本采集檢查項(xiàng)目常見腦、脊髓病變的腦脊液特點(diǎn)臨床應(yīng)用,,,,腦脊液循環(huán),第四節(jié) 腦脊液檢查,腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的一種無色透明液體。主要由腦室的脈絡(luò)叢通過主動(dòng)分泌和超濾的聯(lián)合過程形成的，其余由腦室的室管膜和蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生，其生成速度為0.35ml/min,約500ml/d。腦脊液總量約9

2、0~150ml,平均130ml,即每天可更新3~4次。形成的CSF經(jīng)第三、第四腦室進(jìn)入小腦延髓池，再分布于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒吸收。,,,CSF的生理功能,提供浮力保護(hù)腦和脊髓免受外來機(jī)械性損傷。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓。為腦、脊髓運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及運(yùn)走代謝產(chǎn)物。調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)酸堿平衡與滲透壓。,,腦脊液檢查目的,中樞神經(jīng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷。腦血管疾病的診斷與鑒別診斷。協(xié)助腦部腫瘤的診斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療與療效觀察。,,

3、腦脊液采集,方法：腰椎(lumbar puncture)穿刺小腦延髓池 （cerebellomedullar cisterna）穿刺側(cè)腦室（lateral cerebral ventriculus）穿刺,,腰椎穿刺術(shù),適應(yīng)癥有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀考慮為神經(jīng)系統(tǒng)疾患者。疑有顱內(nèi)出血者。有腦膜刺激癥狀者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。脫髓鞘疾病。,,腰椎穿刺術(shù),禁忌癥顱內(nèi)壓升高并有明顯的視乳頭水腫，疑有后顱窩腫瘤，穿刺

4、部位感染或脊椎結(jié)核，脊髓壓迫癥脊髓功能處于臨界狀態(tài)者，血液疾病有出血傾向者，休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)者。并發(fā)癥低顱壓頭痛最常見，可持續(xù)2~8天，以額、枕為著，可伴頸和后背痛，咳嗽、噴嚏或站立時(shí)加重，嚴(yán)重者可伴惡心、嘔吐和耳鳴，平臥位減輕。,,腦脊液采集,壓力常用測(cè)壓管檢查，側(cè)臥位正常壓力為80~180mmH2O,隨呼吸波動(dòng)在10 mmH2O之內(nèi)。 ﹥200mmH2O為顱內(nèi)壓增高極度肥胖者應(yīng)﹥220mmH2O壓力增高見于過度緊張、

5、心衰、腦炎、靜脈竇血栓形成、腦水腫、顱內(nèi)占位性病變、良性顱內(nèi)壓增高及腦脊液吸收受抑。壓力低見于低顱壓、脫水、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔梗阻、CSF漏。 壓力低于正常應(yīng)做壓頸試驗(yàn)（Queckenstedt test）,以了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。,,腦脊液采集,CSF分別收集于3-4只無菌試管內(nèi)，每管1～2ml，第一管作細(xì)菌學(xué)檢查，第二管作化學(xué)或免疫學(xué)檢查，第三管作常規(guī)檢查，必要時(shí)再留一管進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢。,,,檢查項(xiàng)目,一

6、般性狀檢查化學(xué)檢查 顯微鏡檢查細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查腦脊液蛋白電泳測(cè)定等,,一般性狀檢查1、顏色：(1)紅色 有出血： ① 第一管紅色，第二管、第三管變淡； 離心后上清無色透明； 上清液隱血試驗(yàn)陰性：穿刺所致 ②三管均紅色；離心后變淡紅、黃色； 上清液隱血試驗(yàn)陽(yáng)性： 蛛網(wǎng)下腔出血、腦室出血,腦室出血,蛛網(wǎng)下腔出血,(2)黃色（黃變癥，xa

7、nthochromia） 蛛網(wǎng)膜下腔出血 紅細(xì)胞溶解→氧合血紅蛋白 血 清 中膽紅素 >256?mol/L 腦脊液中膽紅素 >8.6?mol/L 椎管阻塞 多神經(jīng)炎 蛋白含量>1.5g/L 腦 膜 炎,,(3)乳白色：白細(xì)胞增多 （化膿性腦膜炎）(4)褐色或黑色：腦膜黑色素瘤(5)微綠色：綠膿桿菌引起的腦膜炎,一般性狀檢查2、透明度： 正?！?/p>

8、清晰透明 當(dāng) 白細(xì)胞 >200×106/L 紅細(xì)胞 >400×106/L 細(xì)菌、真菌等較多病 毒 性腦炎中樞神經(jīng)梅毒結(jié)核性腦膜炎→細(xì)胞數(shù)中度↑→毛玻璃樣混濁化腦性腦膜炎→細(xì)胞數(shù)大量↑→乳白色混濁 腰椎穿刺損傷出血時(shí)→紅色混濁,混濁,細(xì)胞數(shù)輕度↑→微混,,,3、凝固性 正常不含纖維蛋白原 正?！o置24h→不凝固、無薄膜形成 急性化膿性腦膜炎→靜置1-2h→凝塊沉淀物

9、 結(jié)核性腦膜炎→靜置12-24h→表面有纖細(xì)薄膜 蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)→黃色膠胨狀 (遠(yuǎn)端蛋白質(zhì)含量常高達(dá)15g/L)。,一般性狀檢查,化學(xué)檢查1、蛋白質(zhì)測(cè)定 正常陰性或弱陽(yáng)性①蛋白定性試驗(yàn)（Pandy試驗(yàn)） >0.25g/L可呈弱陽(yáng)性 原理：蛋白+飽和石炭酸→蛋白鹽→混濁或沉淀②定量試驗(yàn) 原理：蛋白+生物堿 → 混濁 濁度與蛋白量成正比 參考值：0.2~0.45g/L（成） 0.2~0.4

10、g/L （兒）,蛋白質(zhì)測(cè)定的臨床意義： 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 顱內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔梗阻 顱內(nèi)占位性病變 損傷性腰椎穿刺 脊液更新加快 損傷或腰穿引起的腦脊液漏 顱內(nèi)壓增加 甲亢,,減少,,,增加,2

11、、葡萄糖測(cè)定： 血糖濃度 血腦屏障通透性 糖酵解速度,影響脊液中糖含量因素,參考值,,,成人2.5~4.4mmol/L兒童2.8~4.5mmol/L腦脊液/血漿比0.

12、3~0.9,葡萄糖分解酶↑→酵解↑,中樞神經(jīng)感染性疾病 化膿性腦膜炎顯著減少，結(jié)核性、真菌性腦膜炎的腦脊液中葡萄糖降低發(fā)生在中、晚期，病毒性腦膜炎多無變化。顱內(nèi)腫瘤低血糖,臨床意義：,中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂 → 血 糖 → 腦脊 液,糖↓,破壞的細(xì)胞,細(xì) 菌,,,糖降低,,3、氯化物測(cè)定,結(jié)核性腦膜炎 <102化膿性腦膜炎 102~116血氯↓,意 義：,減少見于,,參考值：120~13

13、0mmol/L,,4、酶學(xué)檢查（1）乳酸脫氫酶(LDH) 3~40?/L (具有鑒別意義) 細(xì)菌性腦膜炎： LDH↑ 病毒性腦膜炎：多正常或輕度升高 顱 腦 外 傷：LDH正常 腦 血 管 疾 ?。篖DH↑ 腦腫瘤、脫髓鞘?。篖DH↑→進(jìn)展

14、 LDH↓→緩解,,,,（2）肌酸激酶(creatine kinase,CK) CK-BB 參考值： 0.94?0.26?/L,化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎腦血管疾病腦腫瘤,增高見于,病毒性腦膜炎——正常或輕度增高,,（3）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 參考值：5~20?/L,腦血管病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦腫瘤脫髓鞘病顱腦外傷,活性升高見于,,溶菌酶 LZM： 結(jié)腦時(shí)顯著升高 腺

15、苷脫氨酶ADA：結(jié)腦時(shí)明顯升高,,其 他,顯微鏡檢查,細(xì)胞計(jì)數(shù)： 【參考值】 成人 （0～8）×106/L 兒童 （0～10）×106/L細(xì)胞分類：正常CSF無紅細(xì)胞，白細(xì)胞以單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞為主。,,臨床意義,化膿性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)顯著增加，以N為主。結(jié)核性、真菌性

16、腦膜炎：細(xì)胞數(shù)中度增加，以L為主，早期以N為主。病毒性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)輕度增加，以L為主。腦寄生蟲?。杭?xì)胞數(shù)可增加，以E為主。出血性疾病：多為紅細(xì)胞，腫瘤：細(xì)胞數(shù)正常或輕度增加，以L為主。,,細(xì)菌學(xué)檢查 直 接 涂 片 法 離心沉淀制涂片疑為化膿性腦膜炎→革蘭氏染色后鏡檢疑為結(jié)核性腦膜炎→靜置24h取形成的薄膜，

17、 抗酸染色鏡檢疑為隱球菌腦膜炎→墨汁染色，莢膜未被染色,細(xì)菌學(xué)檢查,,細(xì)胞學(xué)檢查,,免疫學(xué)檢查,免疫球蛋白測(cè)定 IgG:0.01~0.04g/L 增加→多發(fā)性硬化，亞急性硬化性全腦炎 結(jié)核性腦膜炎，梅毒性腦膜炎 IgA:0.001~0.006g/L 增加→各種腦膜炎、腦血管疾病 IgM:0 出現(xiàn)→近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)有感染，

18、 腦腫瘤，多發(fā)性硬化,免疫學(xué)檢查,抗原檢測(cè)：用熒光標(biāo)記的特異性抗體檢測(cè)乙腦病毒、腫瘤相關(guān)抗原等?？贵w檢測(cè)：ELISA法檢測(cè)結(jié)核抗體、豬絳蟲抗體、弓型體抗體等。,,腦脊液蛋白電泳測(cè)定,①前清蛋白增高 →腦積水、腦萎縮、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性②清蛋白增高 → 腦血管病，椎管內(nèi)梗阻③α1球蛋白增高→ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染④α2球蛋白增高→ 腦腫瘤，轉(zhuǎn)移癌，膠質(zhì)瘤⑤β球蛋白增高 → 退行性變

19、，動(dòng)脈硬化⑥γ球蛋白增高 →多發(fā)性硬化癥、GBS、結(jié)腦、 神經(jīng)梅毒,腦脊液蛋白電泳測(cè)定,常見病的腦脊液特點(diǎn),,臨床應(yīng)用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷與鑒別診斷腦血管病的診斷與鑒別腦部腫瘤的輔助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的療效觀察鞘內(nèi)注藥,,CSF常規(guī)報(bào)告單,（1）乳白色，混濁，有凝塊。（2）PRO（+++），GLU：（-）。（3）細(xì)胞數(shù)：750×106/L ，多核細(xì)胞：90%，單核細(xì)胞：1

20、0%。,,,休息一下！,漿膜腔積液檢查,,學(xué)習(xí)要點(diǎn),漿膜腔積液的發(fā)生機(jī)制及分類檢查內(nèi)容一般性狀化學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查滲漏鑒別常見滲出液的特點(diǎn)臨床應(yīng)用,,,,,基本知識(shí),人體的胸腔、腹腔、心包腔及關(guān)節(jié)腔稱為漿膜腔。生理狀態(tài)下,腔內(nèi)有少量液體起潤(rùn)滑作用。病理情況下，腔內(nèi)液體增多稱為漿膜腔積液(serous membrane fluid),,,,,,壁層胸膜（體循環(huán)毛細(xì)血管）,,臟層胸膜（體循環(huán)、肺循環(huán)毛細(xì)血管

21、）,胸膜腔,-5 cmH2O腔內(nèi)負(fù)壓,+5cmH2O膠體滲透壓,靜水壓 30 cmH2O,膠體滲透壓 34cmH2O,,,靜水壓 24 cmH2O,35 cmH2O,29 cmH2O,,,,,膠體滲透壓34 cmH2O,29cmH2O,35-29=6cmH2O,,29cmH2O,29-29=0cmH2O,肺循環(huán),低壓,體循環(huán),高壓,臟層胸膜不參與水循環(huán),1.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生。2. 液體主要由壁層淋巴微孔吸收。3.臟層胸膜

22、對(duì)胸水循環(huán)的作用較小,漿膜腔積液檢驗(yàn)?zāi)康?區(qū)分積液為漏出液還是滲出液。探尋滲出液的病因。,,,漿膜腔積液分類和發(fā)生機(jī)制,漏出液(transudate)：非炎性積液，基本機(jī)制如下：血漿膠體滲透壓下降毛細(xì)血管靜水壓增高淋巴回流障礙其它原因：如醛固酮分泌增加,,,,,壁層胸膜靜水壓↑↑膠體滲透壓↓↓總梯度↑↑↑↑,臟層胸膜靜水壓↑↑膠體滲透壓↓↓總梯度↑↑↑↑,,,,,,,漿膜腔,,漿膜腔積液分類

23、和發(fā)生機(jī)制,滲出液(exudate)：多為局部炎癥所致感染性因素非感染性因素創(chuàng)傷、組織破裂以及出凝血機(jī)制引起的血液積聚。腫瘤直接或間接侵犯漿膜腔。特點(diǎn)：大分子物質(zhì)與細(xì)胞均能通過。,,,一般性狀檢查,顏色：淡黃、深黃 、血性、黃綠、乳白等透明度：漏出液透明、滲出液渾濁。比重：滲出液＞1.018，漏出液＜1.018凝集：滲出液多凝固，漏出液不凝固。,,粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）,粘蛋白是一種酸性糖蛋白，其等點(diǎn)為3∽

24、5,因在酸性溶液中析出,產(chǎn)生白色淀。滲出液常陽(yáng)性，而漏出液常陰性,,,葡萄糖測(cè)定,滲出液化膿菌感染↓↓↓結(jié)核菌感染↓↓惡性腫瘤↓類風(fēng)濕＜3.33mmol/LSLE基本正常漏出液：與血糖基本相等。,,酶學(xué)檢查,LDH漏出液：與血漿相似化膿性：↑↑↑，可達(dá)正常的30倍。癌 性：↑↑結(jié)核性：↑病史中升高提示病情加重，降低提示病情減輕。淀粉酶：胰腺疾病所致的腹水中淀粉酶活性↑。溶菌酶：結(jié)核性明顯升高，＞30mg/

25、L，與血漿之溶菌酶的活性比值＞ 1，而癌性、結(jié)締組織?。?。腺甘脫氨酶（ADA）：結(jié)核明顯增高，癌癥次之，漏出液最低。乳酸測(cè)定：細(xì)菌感染＞ 10mmol/L，其他增高不明顯。癌胚抗原：癌性常＞5μg/L，良性積液時(shí)常＜ 5μg/L。,,顯微鏡檢測(cè),細(xì)胞計(jì)數(shù)漏出液＜100×106/L。滲出液＞500×106/L。細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞↑：化膿性、結(jié)核性的早期。淋巴細(xì)胞↑：結(jié)核、梅毒、慢性炎癥。嗜酸性粒細(xì)胞

26、：寄生蟲、過敏、氣胸、血胸、嗜酸性粒細(xì)胞白血病等。癌細(xì)胞：惡性腫瘤,,細(xì)菌學(xué)檢查,直接鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)動(dòng)物接種寄生蟲檢查,,漏出液與滲出液的鑒別,檢查項(xiàng)目 漏出液 滲出液外觀 淡黃色、透明或微混 呈黃色、血性、膿性多混濁比重 1.018凝固性 不自凝

27、 能自凝粘蛋白定性 陰性 陽(yáng)性細(xì)胞總數(shù) 500×106/L細(xì)胞分類 以淋巴、間皮細(xì)胞為主 依病因而定總蛋白 30g/L葡萄糖 與血糖相近 常低于血糖積液/血清LDH比值 <0.5