肝臟腫瘤的影像學(xué)檢查和特征

1、肝臟腫瘤的影像學(xué)檢查和特征,by Richard BaronRadiology department of the University of Chicago,目錄,肝臟占位檢查動(dòng)脈期 門脈期平衡期 血池和血管瘤 CT檢查規(guī)程,目錄,肝臟占位的特征 富血供病變 乏血供病變 疤痕 包膜鈣化 脂肪出血 囊變 肝硬化 邊緣強(qiáng)化和逐漸填充,一.肝腫瘤的檢查,肝臟病灶的發(fā)現(xiàn)取決于病變組織與正常肝實(shí)質(zhì)之間的密度

2、差異。CT平掃肝臟腫瘤通常難以發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槟[瘤密度與周圍肝實(shí)質(zhì)密度基本相似。只有少數(shù)腫瘤因含有鈣化、囊性成分、脂肪或出血而在平掃時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，為提高病灶的顯示，靜脈對(duì)比增強(qiáng)是必需的。給予靜脈增強(qiáng)，重要的是要知道肝臟有雙重血供，正常肝實(shí)質(zhì)門靜脈供血占80%，肝動(dòng)脈占20%，因此是在門脈期強(qiáng)化。而所有肝臟腫瘤100%由肝動(dòng)脈供血，因此它們是在動(dòng)脈期強(qiáng)化。肝腫瘤和正常肝實(shí)質(zhì)之間因血供不同而表現(xiàn)為在不同階段出現(xiàn)不同的強(qiáng)化方式。,肝硬化合并小肝癌：

3、平掃（左）及門脈期（下圖）表現(xiàn)為等密度，動(dòng)脈期（中）表現(xiàn)為清晰的高密度。,動(dòng)脈期，富血供的腫瘤經(jīng)肝動(dòng)脈增強(qiáng)，而正常肝實(shí)質(zhì)因?qū)Ρ葎┻€沒(méi)有進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)不出現(xiàn)強(qiáng)化。富血供腫瘤，表現(xiàn)為在一個(gè)相對(duì)低密度肝臟中出現(xiàn)高密度病灶。但是當(dāng)周圍肝實(shí)質(zhì)在門靜脈期開(kāi)始強(qiáng)化時(shí)，富血供病變逐漸變得模糊。門脈期，正常肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)到最大限度時(shí)，少血供腫瘤將被發(fā)現(xiàn)。少血供腫瘤將作為低密度病灶出現(xiàn)在一個(gè)相對(duì)高密度的肝臟中。平衡期，大約在注射造影劑10分鐘后，腫瘤因強(qiáng)化遲于

4、正常肝實(shí)質(zhì)或造影劑退出快于正常肝實(shí)質(zhì)而出現(xiàn)較大的密度差異更易于可見(jiàn)。這類病灶相對(duì)于正常的肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為高密度或低密度。,病變的顯示取決于病變和肝臟之間的密度差別。左：FNH動(dòng)脈期顯示高密度中：門靜脈相轉(zhuǎn)移瘤顯示為低密度右：平衡相膽管癌顯示為高密度,動(dòng)脈期最佳掃描時(shí)機(jī)和注射速度對(duì)獲得好的動(dòng)脈期圖像非常重要。富血供腫瘤在注射對(duì)比劑后35秒（動(dòng)脈晚期）為掃描最佳時(shí)機(jī)。這個(gè)時(shí)間是指經(jīng)周圍靜脈注射造影劑后到達(dá)肝動(dòng)脈，再擴(kuò)散到肝臟腫瘤。

5、下圖是一個(gè)病人分別在18秒和35秒的兩個(gè)動(dòng)脈期像。早期，清晰地顯示動(dòng)脈血管，但只看到肝臟內(nèi)一些不規(guī)則強(qiáng)化。動(dòng)脈晚期，可以清楚地辨別多個(gè)腫瘤的腫塊。需要注意的是，動(dòng)脈期后期已經(jīng)有一些門靜脈強(qiáng)化。只有當(dāng)需要為肝腫瘤化療栓塞術(shù)進(jìn)行一個(gè)血管造影時(shí)才會(huì)采取早期動(dòng)脈相作為路線圖。,肝臟CT動(dòng)脈早期（左）和動(dòng)脈晚期（右）圖像,,相對(duì)于掃描時(shí)機(jī)，對(duì)比劑的注射速度同樣重要。動(dòng)脈期像的最佳注射速率是5ml/sec。這個(gè)速率能獲得較好強(qiáng)化有兩個(gè)原因：當(dāng)開(kāi)始

6、掃描時(shí)，5ml/sec將會(huì)有更多的對(duì)比劑到達(dá)肝臟，其次對(duì)比劑較高濃度到達(dá)。下圖是一個(gè)肝硬化患者造影劑分別以2.5ml/sec和5ml/sec注射的圖像。5ml/sec對(duì)比增強(qiáng)更好，更易于腫瘤的發(fā)現(xiàn)。,肝硬化病人的多個(gè)小肝癌。注射速率分別為2.5 毫升/秒（左）和5 毫升/秒（右圖）。,,門靜脈期與動(dòng)脈期相反，門靜脈期成像則是通過(guò)在門脈期掃描檢測(cè)肝臟低密度腫塊（圖）。掃描開(kāi)始最佳時(shí)刻在開(kāi)始注射造影劑后約75秒，這是門靜脈晚期，因?yàn)殚T靜

7、脈增強(qiáng)已經(jīng)在35秒（動(dòng)脈期晚期）開(kāi)始。門脈晚期也被稱為肝實(shí)質(zhì)期，因?yàn)榇藭r(shí)肝靜脈已經(jīng)強(qiáng)化。如果沒(méi)有肝靜脈的強(qiáng)化，那是掃描太早了。如果為了尋找結(jié)腸癌低密度轉(zhuǎn)移，只需要做門靜脈期成像，不必快速注射對(duì)比劑，3ml/sec就足夠了，而對(duì)比劑的總量更為重要。,門脈晚期檢測(cè)惡性轉(zhuǎn)移低密度腫塊。注意腫塊邊緣一些增強(qiáng)。,平衡期平衡期時(shí)對(duì)比劑從肝臟退出，肝臟密度開(kāi)始降低。該期開(kāi)始于注射造影劑后3-4分鐘，掃描最佳時(shí)間在在注射造影劑后10分鐘。此期的價(jià)值在

8、于發(fā)現(xiàn)如肝癌對(duì)比劑快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影劑的肝血管瘤，或者強(qiáng)化的環(huán)狀纖維組織（肝癌）或疤痕組織（FNH，膽管癌）。,延遲期的高密度病灶良性、致密纖維組織攝取碘或釓（Gd）較慢，同樣，一旦組織強(qiáng)化之后，在平衡期對(duì)比劑的退出也較慢。因此，當(dāng)正常肝實(shí)質(zhì)的密度減低時(shí)，腫瘤的纖維成分比周圍肝實(shí)質(zhì)更亮。膽管癌因含有纖維間質(zhì)，在延遲期時(shí)，它是僅有的可發(fā)現(xiàn)的腫瘤（圖）。,門脈期小膽管癌難以發(fā)現(xiàn)（左），延遲期表現(xiàn)為高密度病變（右）。,

9、延遲期的低密度病灶左圖就是肝硬化病人檢測(cè)肝癌的的延遲期重要性的證明。注意，無(wú)論是平掃還是門靜脈期腫瘤均不可見(jiàn)，這種情況經(jīng)常發(fā)生。同時(shí)展示了動(dòng)脈期的重要性。肝硬化患者發(fā)現(xiàn)一個(gè)小的強(qiáng)化結(jié)節(jié)可能是良性的再生結(jié)節(jié)也可能是一個(gè)肝癌。在延遲期，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤較周圍肝實(shí)質(zhì)密度更低。良性病變通常不會(huì)出現(xiàn)這樣。例如，F(xiàn)NH或腺瘤在動(dòng)脈期會(huì)迅速?gòu)?qiáng)化，門脈期呈等密度，并一直保持到平衡期。良性腫瘤因沒(méi)有足夠的腫瘤新生血管而出現(xiàn)快速退出。特別是肝硬化患者，必須依

10、靠延遲期這種小的強(qiáng)化來(lái)鑒別良性病變還是小肝癌。,肝硬化肝癌。注意在平衡期比周圍肝實(shí)質(zhì)快速退去。,血池及血管瘤通常，總是將病變的強(qiáng)化程度與肝實(shí)質(zhì)的密度對(duì)比。但是對(duì)血管瘤的強(qiáng)化不是與肝實(shí)質(zhì)密度比較，而是和血池對(duì)比。這意味著血管瘤的增強(qiáng)在每一期要與合適的血管（血池）比較。在動(dòng)脈期病變的強(qiáng)化幾乎與主動(dòng)脈的增強(qiáng)一致，而在門靜脈期與門靜脈增強(qiáng)相同。如果在每一個(gè)階段病變與血池的強(qiáng)化不匹配，就不能做出血管瘤診斷。左圖是一個(gè)血管瘤的特征。注意，平掃腫

11、瘤的密度與血管密度相同。動(dòng)脈期病變的強(qiáng)化幾乎與主動(dòng)脈一致，門脈期與門靜脈密度一致，平衡期階段，與血管的強(qiáng)化密度一致。最終病灶密度與肝臟一致，事實(shí)是因?yàn)檠苊芏扰c肝相同了，與肝實(shí)質(zhì)本身的密度無(wú)關(guān)。因此當(dāng)考慮血管瘤的診斷時(shí)應(yīng)該想到與血池而不是肝進(jìn)行對(duì)比。,血管瘤的平掃、動(dòng)脈晚期、門靜脈晚期和平衡期圖像。注意血管瘤的強(qiáng)化程度與每一階段的血池(箭頭）一致。,合適的CT操作規(guī)程,必須根據(jù)掃描機(jī)類型、對(duì)比劑注射速度以及病人情況制定合適的掃描方案。如

12、果是單排CT掃描機(jī)，掃描肝臟大概需要約20秒。動(dòng)脈晚期最理想的時(shí)間是35秒，因此掃描在25秒左右開(kāi)始，約45秒時(shí)結(jié)束。但如果是64排掃描儀，4秒鐘能夠檢查完整個(gè)肝臟，約33秒時(shí)開(kāi)始掃描，這要遲得多。動(dòng)脈期成像的時(shí)間窗口很窄，在整個(gè)肝臟開(kāi)始強(qiáng)化之前顯示一個(gè)模糊富血管病變只有有限的時(shí)間。門靜脈期成像不同，不必太早，對(duì)比劑從門靜脈到肝實(shí)質(zhì)使肝臟完全強(qiáng)化需要時(shí)間。有足夠的時(shí)間，延遲期或平衡期大約在3-4分鐘開(kāi)始。任何掃描機(jī)在75秒開(kāi)始掃描。只有

13、以在5ml/sec高速注射時(shí)約在65-70秒鐘掃描。,,在下列情況下使用動(dòng)脈期成像：起因不明的肝臟腫瘤的特征。對(duì)高甲胎蛋白患者的肝癌檢測(cè)。對(duì)肝硬化患者的肝癌篩選。檢測(cè)富血管腫瘤患者的肝轉(zhuǎn)移。,二.肝腫瘤的特征,從實(shí)用角度出發(fā)，探討一個(gè)肝臟局灶性病變的CT特征首先從檢測(cè)它的密度開(kāi)始。如果病變接近水的密度，均勻、具有清晰的邊緣，并且沒(méi)有強(qiáng)化，這是一個(gè)囊腫。如果病灶強(qiáng)化，下一步判定病灶是否是血管瘤，這是最常見(jiàn)的肝臟腫瘤。強(qiáng)化表現(xiàn)為邊

14、緣和結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，各期強(qiáng)化密度與血池相同。如果既不是囊腫也不是血管瘤，就需要對(duì)病變進(jìn)一步研究。根據(jù)增強(qiáng)的不同表現(xiàn)，將腫瘤分為富血供和少血供兩類。通常增強(qiáng)方式和病理特性相關(guān)，如脂肪、出血、鈣化、囊變以及纖維成分等成分，并與臨床病史相結(jié)合進(jìn)行鑒別診斷（圖）。,富血管病變動(dòng)脈期增強(qiáng)病變大多數(shù)是良性病變，包括像FNH和腺瘤的原發(fā)性肝腫瘤，以及快速充滿對(duì)比劑的小血管瘤。這些良性腫瘤需要與常見(jiàn)的富血供惡性肝腫瘤鑒別，包括原發(fā)性肝癌以及像黑色素瘤、

15、腎細(xì)胞癌、乳腺癌、肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島細(xì)胞瘤，類癌，嗜鉻細(xì)胞瘤）等富血供轉(zhuǎn)移瘤。,,富血管病變?cè)趧?dòng)脈期的表現(xiàn)非常類似（圖）。鑒別需要與其他時(shí)相的強(qiáng)化表現(xiàn)以及病理和臨床相結(jié)合。富血供轉(zhuǎn)移瘤的患者需要結(jié)合原發(fā)腫瘤。肝癌好發(fā)于肝硬化患者，F(xiàn)NH多見(jiàn)于年輕婦女，肝腺瘤病人有口服避孕藥、合成代謝類固醇或有糖原貯積癥的病史。,增強(qiáng)動(dòng)脈期四種不同的腫瘤。從左到右：肝硬化肝癌；年輕女性的FNH（中央疤痕）；腺瘤（年輕女性口服避孕藥）和血管瘤的典型

16、增強(qiáng)（其它期未不顯示）,乏血供病變肝臟乏血供比富血管腫瘤常見(jiàn)。大多數(shù)乏血供病變是惡性的，轉(zhuǎn)移瘤是目前最常見(jiàn)的。盡管大多數(shù)原發(fā)性肝腫瘤血供豐富，但也有例外，10％的肝癌是乏血供。膽管癌也是乏血供的，但可在延遲期出現(xiàn)增強(qiáng)（如圖）。左圖是一個(gè)乏血供腫塊，在動(dòng)脈晚期和門靜脈晚期表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化，這是一個(gè)惡性的表現(xiàn)。在延遲期圖像腫塊中央結(jié)構(gòu)相對(duì)致密，說(shuō)明其強(qiáng)化較正常肝臟慢。這表明腫瘤主要由纖維組織構(gòu)成。纖維組織使得肝包膜回縮。這些影像表現(xiàn)提示

17、這是一個(gè)膽管癌。,平衡期膽管癌相對(duì)高密度的瘢痕組織（箭頭）。,疤痕中央出現(xiàn)瘢痕的肝臟病變有FNH、纖維板層癌、膽管癌、血管瘤和肝癌。CT上疤痕往往表現(xiàn)為低密度結(jié)構(gòu)。MR疤痕組織在T1WI及T2WI上纖維結(jié)構(gòu)都表現(xiàn)為低信號(hào)。一個(gè)顯著的例子是纖維板層肝癌（FLC）的中央瘢痕。例外的是FNH的中央瘢痕因水腫而在T2WI上呈高信號(hào)。T2WI在鑒別FLC和FNH具有重要意義。無(wú)論CT還是MR疤痕組織都表現(xiàn)為延遲期強(qiáng)化。,下圖是一個(gè)典型的中央疤痕

18、病變。CT平掃中心表現(xiàn)為低密度。門脈期病灶除疤痕外腫塊強(qiáng)化。中央瘢痕纖維組織只是在延遲期增強(qiáng)。腫塊均勻強(qiáng)化和中央疤痕相結(jié)合，是FNH的典型表現(xiàn)。,平掃、門脈期和平衡期所示FNH中央疤痕。,環(huán)影（假包膜）肝臟病變中出現(xiàn)環(huán)影的有腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺癌，肝癌最常見(jiàn)。環(huán)影在動(dòng)脈期，甚至門靜脈期都不強(qiáng)化，表現(xiàn)為低密度，因?yàn)槔w維組織強(qiáng)化很慢。環(huán)影通常是在延遲期表現(xiàn)為相對(duì)高密度而易于觀察。,肝癌包膜在平掃和動(dòng)脈期顯示為低密度,大約有30％的腺

19、瘤病人出現(xiàn)環(huán)影。有清晰的輪廓和包膜下供血?jiǎng)用}。 腺瘤環(huán)影在門脈期不顯示，而在延遲期顯示清晰。,下圖是另一例肝癌病人。只是在平衡期看到明亮的環(huán)影。該圖片是在注射造影劑8分鐘后采集。注意腫瘤本身在平衡期時(shí)表現(xiàn)為相對(duì)低密度，它有一個(gè)快速退出。,左：肝癌假包膜平衡期表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的環(huán)影。右：病理標(biāo)本。,鈣化中央出現(xiàn)鈣化有：轉(zhuǎn)移瘤（尤其是結(jié)腸癌)纖維板層肝癌（FLC）膽管癌,血管瘤鈣化在CT上表現(xiàn)為高密度，而在MR T1 和T2圖像

20、表現(xiàn)為低信號(hào)。在FLC鈣化通常位于中央的疤痕，如下圖所示。,平掃纖維板層肝癌顯示中央鈣化點(diǎn)。,脂肪肝腫瘤內(nèi)出現(xiàn)脂肪的有： 腺瘤 肝癌 脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移 血管平滑肌脂肪瘤,下圖顯示的一例腺瘤瘤內(nèi)的脂肪。腺瘤內(nèi)的脂肪表現(xiàn)為低密度。,出血肝內(nèi)腫瘤出血的有：腺瘤肝癌出血最常見(jiàn)于腺瘤。下圖顯示的一個(gè)瘤內(nèi)出血，術(shù)后病理為腺瘤。,腺瘤內(nèi)出血。,囊變?nèi)绻∽冎行慕咏拿芏龋⑶也粡?qiáng)化，通常稱之為囊變。必須意識(shí)到，這可以是一個(gè)囊性轉(zhuǎn)移

21、瘤或者是轉(zhuǎn)移瘤中央壞死。其次這需要與膿腫進(jìn)行鑒別診斷。,下圖是一例表現(xiàn)為低密度的乏血供腫塊，它可能是含液囊塊。病變表現(xiàn)為多發(fā)，但未蔓延整個(gè)肝臟，所以描述它們?yōu)閰矤罨蛐l(wèi)星灶。這類病變?cè)诟闻K最可以的病變是膿腫。這是一例憩室炎患者，腹腔感染通過(guò)門靜脈路線傳播，細(xì)菌進(jìn)入緩慢流動(dòng)的門靜脈系統(tǒng)，停留在血管里，最后這些細(xì)菌在肝右葉的某部分“掉下來(lái)”。,下圖是一例典型的棘球蚴囊腫，在大囊內(nèi)出現(xiàn)子囊。大多數(shù)情況下棘球蚴囊腫并不典型。棘球蚴囊腫的CT 和

22、MR T2W圖像。,下邊的CT 圖像，第一印象可能認(rèn)為只是肝內(nèi)的單純囊腫。但是，仔細(xì)觀察，會(huì)發(fā)現(xiàn)在病變的邊緣有模糊的增強(qiáng)。雖然可能會(huì)考慮到囊性轉(zhuǎn)移，而B(niǎo)超可清楚地顯示病變是高回聲的實(shí)性腫塊。因此在面對(duì)囊性病變時(shí)要特別小心，很可能會(huì)漏診轉(zhuǎn)移瘤或做出錯(cuò)誤的鑒別診斷。,肝臟包膜收縮大多數(shù)肝腫瘤為實(shí)質(zhì)性腫塊。但有些腫瘤以帶有大量纖維組織的浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式，結(jié)果不是形成腫塊狀。隨著纖維基質(zhì)的成熟，組織收縮并導(dǎo)致肝包膜收縮(圖) 。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤具有浸

23、潤(rùn)性，當(dāng)腫塊收縮時(shí)可造成多發(fā)性回縮，形成假肝硬化的表現(xiàn)。,乳腺癌轉(zhuǎn)移患者引起的肝包膜收縮的動(dòng)脈期和延遲期圖像。注意延遲期強(qiáng)化的纖維化組織（箭頭）。,可以導(dǎo)致收縮的最常見(jiàn)腫瘤是膽管癌。下圖是一個(gè)延遲期大膽管癌明顯強(qiáng)化的纖維組織和肝包膜的收縮。注意，與上例相似。引起局限性收縮的另一個(gè)原因是膽道梗阻或慢性門靜脈阻塞性萎縮。膽管癌延遲期圖像：高密度纖的維基質(zhì)和收縮的肝包膜,下圖是另一例子膽管癌多發(fā)病變。注意，收縮和延遲強(qiáng)化的腫瘤內(nèi)的纖維結(jié)構(gòu)。

24、 動(dòng)脈期和延遲期膽管癌多發(fā)腫塊引起肝包膜收縮。,邊緣強(qiáng)化和逐步填充多數(shù)人認(rèn)為“'邊緣強(qiáng)化和逐步填充”是血管瘤的典型特征，其實(shí)不是。外圍的邊緣強(qiáng)化也是惡性病變的典型特征。只有周邊強(qiáng)化和血池密度一致才是血管瘤的典型特征。 左：轉(zhuǎn)移瘤的邊緣增強(qiáng)。右圖：血管瘤的邊緣不連續(xù)的強(qiáng)化,許多病變都顯示逐步填充。血管瘤的逐步填充密度必須與血池密度一致。許多惡性轉(zhuǎn)移瘤對(duì)比強(qiáng)化也從周邊向瘤內(nèi)擴(kuò)散，通常中心不填充。膽管癌的逐步填充是因?yàn)橹行睦w維強(qiáng)

25、化緩慢，只有在延遲期時(shí)才增強(qiáng)（見(jiàn)第二部分)。如果要做出血管瘤的診斷就要與其他時(shí)相結(jié)合，觀察其密度是否與血池一致。,血管瘤(左)、膽管癌(中) 和轉(zhuǎn)移瘤（下圖）的逐步填充。,參考文獻(xiàn)：1.Oliver JH, Baron RL: State of the art, helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: Technique, indications, interpreta

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