肝硬化合并上消化道出血的護理講訴

1、肝硬化合并消化道出血的護理,,關于肝硬化,一、概念 肝硬化是由于一種或多種因素長期作用于肝臟，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征，以門靜脈壓增高和肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性肝病。,二、常見病因,1、病毒性肝炎2、血吸蟲病3、酒精中毒4中毒性藥物或工業(yè)毒物5、膽汁瘀積6、循環(huán)障礙至肝瘀血7、其他：代謝紊亂、營養(yǎng)失調等,三、病機病理,1、廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷2、殘

2、存肝C沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝C團3、自匯管區(qū)和肝包有大量纖維素結締組織增生，形成纖維束，繞再生結節(jié)或殘留肝小葉重新分割改建成假小葉，這是肝硬化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改變。4、上述改變致肝循環(huán)紊亂，是門V高壓的病理基礎，更加重肝C的營養(yǎng)障礙，使肝硬化病變進一步發(fā)展。早期肝臟腫大變形、肝功能正?；蜉p度異常，晚期由于肝質地變硬，重量減輕、肝臟明顯縮小、肝功能減退。,四、臨床表現(xiàn),1、代償期：缺乏特異性，以乏力、食欲減退，出現(xiàn)較

3、早且較突出，伴有惡心、上腹部不適、隱痛、腹脹、肝區(qū)不適等，肝臟輕度腫大，有或無壓痛、脾輕或中度腫大，肝功能正?；蜉p度異常。,2、失代償期,主要以肝功能減退和門V高壓兩大類臨床表現(xiàn)為主,（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn),①全身癥狀②消化道癥狀③出血傾向和貧血④內分泌紊亂,（2）門靜脈高壓癥,①脾大②側支循環(huán)建立和開放③腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)④電解質紊亂：低鈉、低K+ 、低氯、代謝性堿中毒,五、常見并發(fā)癥,1、上消化道出血2

4、、肝性腦病3、感染4、肝腎綜合癥5、電解質和酸堿平衡紊亂6、肝肺綜合癥7、原發(fā)性肝癌,上消化道出血的護理,一、護理評估,1、癥狀和身體評估①嘔血、黑便②失血生周圍循環(huán)衰竭③發(fā)熱：多數(shù)病人在出血后24h內出現(xiàn)低熱，不超過38.50c，可持續(xù)3-5天。④出血量的評估：成人>5-10ml/天，大便隱血試驗陽性，50-100ml/天可引起黑便，胃內積血250-300ml可嘔血，400-500ml時可出現(xiàn)乏力、出汗、心悸等

5、，短時間內出血量>1000ml或達全量20%時，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭。⑤出血是否停止或出血的評估：持續(xù)性出血是指24h內的2次胃鏡所見均為活動性出血，再發(fā)生出血指2次出血的時間距離在1-7天。下列情況提示繼續(xù)出血或再出血可能：反復嘔血、黑便持續(xù)存在或次數(shù)增多、糞質稀薄，腸鳴多活躍，經(jīng)補充血容量后周圍循環(huán)衰竭無明顯改善者。下列病人易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象：本次出血量大、有多次大量出血史、24h內反復大量出血、嘔血病人與單純黑便再出血機會多。,2

6、、輔助檢查：血Rt、糞便隱血試驗、肝功能、腎功能、中心V壓測量。3、健康史：病人有無嘔血、黑便等癥狀、誘因、發(fā)生時間、數(shù)量、頻次等，病人飲食習慣是否規(guī)則，以及工作性質、生活壓力等情況。,二、護理診斷,1、體液不足：與消化道大量出血引起活動性體液丟失，酸堿平衡失調，液體攝入量不足等有關。2、活動無耐力：與血容量減少有關3、排便異常：與消化道大量出血，進食減少等有關。4、恐懼：與消化道大量出血，健康受到威脅有關。5、潛在并發(fā)癥，窒

7、息,三、護理目標,1、病人無脫水癥：生命體征恢復正常2、病人活動耐力逐漸恢復3、病人出血停止，保持大便排泄正常4、病人能描述疾病的癥狀和治療，運用有效方法，緩解心理反應5、病人不發(fā)生窒息,四、護理措施,1、一般護理（1）休息和體位：嚴重者絕對臥床休息，注意保暖。取平臥位，抬高下肢，避免頭低位，影響呼吸功能，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。（2）飲食：合理飲食能促進止血，飲食不當可加重病情。 ①當休克狀態(tài)，急性大量出血或伴

8、有明顯惡心、嘔吐時應禁食。停止出血2-3天后，給予高熱量、高維生素，限制蛋白質和鈉鹽的流質飲食為宜，細嚼慢咽，避免進食硬固，帶刺食物：如花生、豆、排骨、瓜子等。 ②對少量出血，無嘔吐或僅有黑便，予清淡、無刺激性冷流質。出血停止后，予半流質，逐漸改為易消化，富于營養(yǎng)的，粗纖維少的飲食，慢慢過渡到正常飲食，少量多餐，忌食生拌菜及辛辣刺激性食物，如酒、咖啡、濃茶或過甜過飲料。（3）口腔和皮膚護理：指導病人漱口，保持口腔清潔或口腔護理

9、，防止口腔內殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐，護理時動作輕柔，避免引起惡心、嘔吐、出血。協(xié)助病人用溫水擦拭肛門部位，做好皮膚護理。,2、大量嘔血和黑便的護理,（1）體位：嘔血時，病人采用側臥或仰臥位，臉側向一邊，避免誤吸引起窒息。便黑時，采用仰臥位，也可根據(jù)病人自覺最舒適的體位。（2）及時幫助病人去除污物，幫助擦洗被污染的身體部位，保持清潔。（3）積極補充血容量，建立靜脈通路，立即抽血、配血、備血。遵醫(yī)囑給藥，盡快輸入足量全血是改善急

10、性失血性周圍循環(huán)衰竭的關鍵。觀察和盡可能保持血紅蛋白不低于90-100g/L。24h內低右輸入不超過1000ml。肝硬化病人輸血宜用鮮血，因庫血含氮量多易誘發(fā)肝性腦病。（4）觀察病情：①神志變化②監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓③嘔血與黑便情況，估計病人出血量④皮膚和甲床的色澤，肢體的溫度⑤周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況⑥失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀，如頭暈、心悸、口渴、四肢厥冷、黑便等⑦準確記錄每小時尿量⑧定期復查紅C計數(shù)、血紅蛋白、紅C比積與

11、血尿素氮⑨必要時測中心V壓，心電監(jiān)護。,3、藥物治療的護理,（1）血管加壓素：降低門V壓力和血流量，對食管，胃底V曲張，破裂出血有止血效果。常用藥垂體后葉素，一般以0.1-0.5u/分速度靜脈注入，我科常用NS36ml+垂體后葉素72u+硝酸甘油5ml以10ml/h泵入。 觀察頭暈、胸部不適、惡心、面色、腹痛、腹瀉不良反應，一般加用硝酸甘油或舌下含服或靜脈滴注，減輕不良反應有協(xié)同作用。注意，速度不宜快，避免引起高BP、心律

12、失常或心肌缺血等，24h更換靜脈通路。（2）生長抑素：對胃粘膜及上皮有保護作用，可收縮內臟血管、降低內臟，肝臟血流量，從而降低門V血流量和壓力。奧曲肽以25-50ug/h靜脈滴注，我科常用NS27ml+奧曲肽0.3mg以5ml/h泵入。 觀察嘔血、便血血量、頻度和性質、尿量，注意治療初期可出現(xiàn)短暫的血糖水平下降，注意速度，當速度高于50mg/分時，病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，囑病人與家屬不可擅自調速，以免發(fā)生意外。加強巡視

13、，防止液體外漏。（3）止血后可給予中藥飲，一般宜溫服，服藥期間飲食不宜過涼，可配合健脾開胃之藥膳，以調理脾胃，提高藥效。中西藥同用時應間隔服用，利于觀察用藥后的反應。,4、特殊治療的護理,（1）冰水或冰鹽水洗胃：建立V通路后，放置胃管。抽出血液證實上消化道出血，左側臥位，每次灌入10-140C冰水或冰鹽水250ml后迅速抽出，直到血液或血凝塊被洗凈。留置胃管24h，觀察出血情況。（2）血管收縮藥胃內給藥：去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水

14、100-150ml中分次口服，不能口服者，可經(jīng)胃管每10-15分，胃內注入8mg%-16mg%,去甲腎上腺素鹽水40-60ml，直到血止后減量，減少次數(shù)，維持8-12h。效果不佳者可將去甲腎上腺素8mg加入鹽水100ml中，胃管灌入夾生飯管30分后抽出，出血停止后減量，第1h灌入1次，4-6次后，改為每2h灌入1次，4-6次，病情穩(wěn)定停用。,（3）、氣囊壓迫止血：適用于藥物治療不能控制的食管、胃底靜脈曲張破裂出血,A插管前護理：仔細檢查

15、三腔氣囊，保證各管腔通暢，各囊無漏氣，石臘油潤滑各腔及囊外部，向病人及家屬解釋。B插管護理：協(xié)助醫(yī)生，操作輕柔，插管后抽出胃內積血，胃囊先充氣150-200ml，封管口后向外牽掛管道，使胃囊壓迫胃底的擴張靜脈，而后向食管囊充氣約100ml，封口以壓迫食道的擴張V，氣囊管外端用繃帶連接0.5kg的重物，放于病人床肚子端的牽引架上，作持續(xù)牽引。牽引繃帶和水平呈300角，防止壓迫鼻腔，牽引物距地面應5-10cm。C氣囊壓迫護理：①初次壓迫

16、可維持6-12h，以后每4-6h放氣半小時后再注氣，避免被壓粘膜發(fā)生缺血和壞死。②定期抽吸食管，胃腔內的引流液，詳細觀察和記錄顏色、量、性狀，正確評估出血是否停止，經(jīng)胃管可用冰水或冰鹽水洗胃，減少胃內積血，減少毒物吸收，防止誘發(fā)肝性腦病。③氣囊壓迫一般3-4天，繼續(xù)出血者可適當延長。④密切觀察牽引裝置，防止因胃囊充氣不足或破裂致食管囊向上移位，造成窒息并發(fā)癥。如有發(fā)生即放松牽引物，抽出食管囊氣體，撥出管道。⑤做好鼻腔，口腔護理，墊油紗布

17、于鼻腔口管道壓迫處，防止壓瘡發(fā)生。⑥床邊放置搶救物品及剪刀，以備撥管、換管和搶救之需。D撥管護理，出血停止24h后，氣囊放氣繼續(xù)觀察24h，未再出血可撥管，撥管前病人口服石臘油20-30ml，潤滑粘膜和氣囊管外壁，經(jīng)巧，緩慢撥管。,5、情志護理,情志護理：及時對病人疏導，解釋和支持，提高病人的認知水平，減輕其精神緊張、抑郁、恐懼心理。護士要保持冷靜，盡快處理嘔吐物或排泄物。,6、健康教育,①指導病人了解疾病相關的危險因素、疾病過程、治

18、療護理原則。②保持樂觀情緒，避免情志過激。③生活起居有常，注意休息，避免過勞。④養(yǎng)成良好的飲食習慣，平素飲食宜清淡，勿暴飲暴食，戒煙酒。⑤指導患者自行觀察二便情況，有異常及時就醫(yī)。⑥避免外感邪氣以耗傷正氣，積極治療原發(fā)病。,（五）護理評價,病人周圍循環(huán)衰竭的癥狀和體征是否改善？病人體力是否恢復？病人出血是否停止？大便排泄是否正常？病人心理反應是否緩解？病人有無窒息發(fā)生？,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的