糖尿病的胰島素治療北京社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)

1、糖尿病的胰島素治療——早起始，早達(dá)標(biāo)，早獲益,北京市朝陽糖尿病醫(yī)院 耿麗杰,目 錄,糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn),,2,,4,3,,1,,糖尿病流行現(xiàn)狀及控制情況,早強(qiáng)化，早達(dá)標(biāo)，早獲益,盡早起始胰島素治療使血糖達(dá)標(biāo),,“中國人的糖尿病患病率”,Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010,新英格蘭雜志2010－3－25,年齡標(biāo)化后的糖尿病患

2、病率,全部,男性,女性,9.7%,10.6%,8.8%,n=46,239 人,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,新英格蘭雜志2010－3－25,中國糖尿病發(fā)病率逐年上升,National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabet

3、ologia 46:1190, 2003；Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,*只篩查空腹血糖,糖尿病患病率快速增長的同時(shí)，糖尿病的達(dá)標(biāo)狀況也不容樂觀,,,中國糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率僅有25%,中國糖尿病健康管理調(diào)查 2004華北、華南、華東、華西和東北5 個(gè)地區(qū)49 家市級(jí)中心醫(yī)院參與分析的患者 2248 例,中國糖尿病健康管理調(diào)查 2006中國18個(gè)城

4、市60家醫(yī)院登記治療超過12個(gè)月的糖尿病患者參與分析的患者 2779 例,達(dá)標(biāo)率%,,,,,,,,25.9%,,,,29.5%,,,,44.6%,,,,,,,0,10%,20%,30%,40%,50%,,,,,,<6.5%,6.5-7.5%,>7.5%,,達(dá)標(biāo)率%,,,,,,,,25%,,,,,,,35%,,,,,,,0,10%,20%,30%,40%,50%,,,,,,<6.5%,6.5-7.5%,>7.5%

5、,,40%,DiabCare Study 2006, Data on file,潘長玉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2004,20:420-424.,平均HbA1c：7.6%,平均HbA1c：7.7%,中國2型糖尿病患者血糖控制情況,超過70%的中國2型糖尿病患者HbA1c不達(dá)標(biāo),73%,27%,Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45.,,,IMPROVE基線數(shù)據(jù)顯示:中國2型糖尿病患者胰島素治療起始

6、延遲,* 一名患者可能有多種并發(fā)癥,起始胰島素治療時(shí)，HbA1c水平較高,目 錄,糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn),,2,,4,3,,1,,糖尿病流行現(xiàn)狀及控制情況,早強(qiáng)化，早達(dá)標(biāo)，早獲益,盡早起始胰島素治療使血糖達(dá)標(biāo),,DCCT/EDIC: 嚴(yán)格的血糖控制能夠降低1型糖尿病患者大血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),DCCT/EDIC group. N Engl J Med. 2005; 353(25): 2643–2653.,非致命心肌梗塞、中風(fēng)或心血管疾病死亡

7、的累積發(fā)生率,相對風(fēng)險(xiǎn)下降42%,相對風(fēng)險(xiǎn)下降57%,P=0.02,P=0.02,所有心血管事件累積發(fā)生率,Conventionaltreatment,Years since Entry,Conventionaltreatment,Years since Entry,A,B,Intensivetreatment,Intensivetreatment,,,,,,,,,所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件,微血糖病變,心肌梗塞,*,*,*,*,*

8、,*,與對照組相比相對危險(xiǎn)下降值,-12%,-9%,-25%,-24%,-16%,-15%,-6%,*與對照組相比,p ＜0.05,-13%,UKPDS：嚴(yán)格的血糖控制能夠降低2型糖尿病患者大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn),Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.UKPDS Study Group. Lancet, 1998,全因死亡,0%,-5%,-10%,-15%,-20%,

9、-25%,,1997年,,2007年,2009 ADA/EASD共識(shí)：胰島素是最有效的糖尿病治療藥物,,Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,2007年《中國2型糖尿病防治指南》：2型糖尿?。罕M早起始胰島素治療,,超重、肥胖患者（BMI≥24kg/m2）,非超重患者（BMI＜24kg/m2）,超重BMI ≥24kg/m2，肥胖BMI ≥28kg/m2,,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二

10、甲雙胍,,,,,,加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、a-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,,3個(gè)月后HbA1c>6.5%,3個(gè)月后HbA1c>6.5%,,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、a-糖苷酶抑制劑,,,,加用胰島素,3個(gè)月后HbA1c>6.5%,中國2型糖尿病防治指南.2007年.,目 錄,糖尿病血糖控制

11、標(biāo)準(zhǔn),,2,,4,3,,1,,糖尿病流行現(xiàn)狀及控制情況,早強(qiáng)化，早達(dá)標(biāo)，早獲益,盡早起始胰島素治療使血糖達(dá)標(biāo),,中國2型糖尿病的血糖控制目標(biāo),,中國2型糖尿病防治指南.2007年.,目 錄,糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn),,2,,4,3,,1,,糖尿病流行現(xiàn)狀及控制情況,早強(qiáng)化，早達(dá)標(biāo)，早獲益,盡早起始胰島素治療使血糖達(dá)標(biāo),,藥用胰島素的發(fā)展史,,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,目前常用的

12、人胰島素制劑,餐時(shí)短效人胰島素－ 例如諾和靈® R,基礎(chǔ)中效人胰島素－ 例如諾和靈® N,預(yù)混制劑 － 例如諾和靈®30R、50 R,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí),中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)間

13、：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),諾和靈® ，二十七年臨床廣泛應(yīng)用，值得信賴的療效與安全性

14、1,2,（一）中國應(yīng)用最廣的人胰島素 2008年中國正在應(yīng)用人胰島素治療的糖尿病患者有76.3%選擇諾和靈®,（二） 27年臨床驗(yàn)證值得信賴的療效及安全性,76.3%,1982　 推出世界上第一個(gè)半合成人單組份胰島素 1985　 推出筆式胰島素注射給藥器：諾和筆®，胰島素筆芯可替換 1986　 推出世界上第一個(gè)預(yù)混人胰島素：諾和靈® 30R 1987　 諾和公司開始利用基因

15、工程酵母細(xì)胞生產(chǎn)人胰島素 目前約200萬中國糖尿病患者選擇信賴諾和靈®,1.2008 IMS Data.2.Internal Sales Data, 2008,,,,,,,,,,,時(shí)間,,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰島素分泌 (pmol/min),,正常人胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;33

16、4:777,0,,,,,,,,,,,,,糖尿病胰島素治療方案,? 胰島素補(bǔ)充治療? 胰島素替代治療,胰島素補(bǔ)充治療的方法,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前注射NPH或長效胰島素，使FPG控制在4-6 mmol/L(個(gè)體化)如睡前胰島素用量已接近30u，血糖控制仍不滿意，建議改為預(yù)混胰島素兩次注射每日>2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:210,胰島素補(bǔ)充治療建

17、議 ___基礎(chǔ)胰島素,繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2 U/kg 監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量 3-4日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1-4 U 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個(gè)體化),2007中國糖尿病防治指南,胰島素補(bǔ)充治療建議 ___預(yù)混胰島素,飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的T2DM患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始停用胰島素促泌劑初始劑量為0

18、.4-0.6 U/kg體重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量3-4日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖達(dá)標(biāo),2007中國糖尿病防治指南,諾和靈®30R/50R(每日兩次)起始劑量及劑量調(diào)整,起始劑量：0.4-0.6單位/公斤體重/天,2007中國2型糖尿病防治指南潘長玉主譯 Joslin糖尿病學(xué) 北京：人民衛(wèi)生出

19、版社 2005.5.P686,何時(shí)選擇預(yù)混胰島素為起始？,強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，如果未使用口服藥治療過的患者 ? HbA1c > 8%, 可選預(yù)混胰島素作為起始 ? HbA1c > 10%, 至少以預(yù)混胰島素為起始， 不適合單獨(dú)選擇基礎(chǔ)胰島素口服藥失效的T2DM患者 HbA1c > 8.5%, 直接以預(yù)混胰島素作為起始治療,AACE Guideline,病例一口服降糖

20、藥失效患者基礎(chǔ)胰島素起始治療,病史,患者男性，55歲，糖尿病病史4年，曾使用多種磺脲類藥物，曾經(jīng)有效，但近半年來血糖始終控制不佳，空腹血糖>10mmol/L，已進(jìn)行嚴(yán)格控制飲食，現(xiàn)使用達(dá)美康160mg BID，二甲雙胍500mg TID。,查體和實(shí)驗(yàn)室檢查,體型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺無明顯異常血糖FBG：10.2mmol/LPBG ：19.3mmol/LHbA1c：9.4%F-CP：1.5nmo

21、l/L,診斷,2型糖尿病,治療經(jīng)過,停用達(dá)美康及二甲雙胍，改為諾和龍tid 聯(lián)合睡前胰島素NPH治療,點(diǎn) 評,研究證實(shí)：磺脲類藥物存在繼發(fā)失效磺脲類失效后往往采取胰島素替代治療，但部分患者由于低血糖發(fā)生率高、患者心理抵抗等原因，依從性較差對于這類患者，可以嘗試胰島素補(bǔ)充治療，“諾和龍+基礎(chǔ)胰島素”則是補(bǔ)充治療的理想選擇,病例二口服降糖藥失效患者預(yù)混胰島素起始治療,使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者預(yù)混胰島素起始治療,患者女性，

22、 67歲 診斷2型糖尿病12年 曾用達(dá)美康、二甲雙胍、拜唐平治療 初期血糖控制可，但近半年來控制不理想 近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c: 11.2%（入院時(shí)）,體格檢查：BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m2ECG 正常24h尿白蛋白，肝腎功能、血脂正常頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈B超：正常OGTT,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol/l,

23、331,769,605,血糖mmol/l,11.1,20.6,23.4,空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l,,,,,,,,,,,,,,,,,,入院后相關(guān)檢查,,病例特點(diǎn),病史長多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均處于較高水平OGTT示B細(xì)胞功能減退,問題：下一步治療方案？,下一步治療方案,停用口服降糖藥物起始預(yù)混胰島素諾和靈30R,應(yīng)用諾和靈® 30R后的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測第1天-第7天

24、,應(yīng)用諾和靈® 30R后血糖監(jiān)測第8天-第15天,6個(gè)月后隨訪,HbA1c 7%繼續(xù)維持原治療方案,體會(huì)與總結(jié),該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開始胰島素治療HbA1c較高，胰島素釋放-C肽釋放水平較低，說明B細(xì)胞功能較差考慮選擇一天二次預(yù)混或基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療諾和靈®30R一天兩次注射,通過血糖監(jiān)測、劑量調(diào)整，可以更好地控制血糖，同時(shí)也便于患者接受，是口服降糖藥失效、血糖水平較高患者胰島素