甘露醇在急性腦血管病中的應(yīng)用進(jìn)展

1、甘露醇在急性腦血管病中的應(yīng)用,阮甦,認(rèn)識(shí)腦水腫,腦水腫分為以下幾種常見(jiàn)類(lèi)型： 1.血管源性水腫 2.細(xì)胞毒性水腫 3.間質(zhì)性水腫 4.滲透性水腫,,血

2、管源性水腫,血腦屏障破壞所致磁共振T1WI呈現(xiàn)低信號(hào)，T2WI高信號(hào)水腫呈指狀發(fā)布，較少累及灰質(zhì)、胼胝體。常見(jiàn)于腫瘤壓迫,腦出血，腦挫裂傷等。,,細(xì)胞毒性水腫,神經(jīng)細(xì)胞腫脹所致磁共振彌散成像對(duì)此類(lèi)水腫較敏感，水腫區(qū)DWI呈高信號(hào),ADC呈低信號(hào)。常見(jiàn)于腦梗塞急性期，中毒性腦病，缺氧性腦病等。,,間質(zhì)性水腫,腦脊液滲出所致磁共振表現(xiàn)為T(mén)1WI為低信號(hào)，T2WI及DWI呈高信號(hào)。最早出現(xiàn)的位置在雙側(cè)側(cè)腦室前角。

3、常見(jiàn)于腦積水。,,滲透性水腫,細(xì)胞損傷后滲透性物質(zhì)導(dǎo)致水分進(jìn)入組織間隙所致。磁共振特征性表現(xiàn)不明顯。常見(jiàn)于 垂體功能受損和（或）下丘腦損害時(shí)，促腎上腺皮質(zhì)激素和抗利尿激素分泌失衡。 糖尿病酸中毒用胰島素治療過(guò)程中，血糖下降過(guò)快。 上述兩種原因均可導(dǎo)致滲透壓梯度改變，水分由血管進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起滲透性水腫。,,急性腦梗塞的腦水腫變化,發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi) 主要為細(xì)胞毒性水腫（由于腦缺血、缺氧、細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、水和氯

4、化物潴留）引起細(xì)胞腫脹，此時(shí)血腦屏障相對(duì)完整，水腫主要集中在灰質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外間隙不擴(kuò)大。發(fā)病數(shù)小時(shí)后至數(shù)日主要是血管源性水腫以及混合性水腫。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障的破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白和水外溢，使細(xì)胞外液增加，導(dǎo)致血管源性水腫。同時(shí)因?yàn)樗[而使得腦血流量進(jìn)一步降低，惡性循環(huán)，腦水腫也隨著更加嚴(yán)重。此時(shí)腦灰質(zhì)、白質(zhì)均可出現(xiàn)水腫，細(xì)胞外間隙擴(kuò)大。也就是所謂的混合性水腫！,腦出血時(shí)腦水腫的變化,★血腫的占位效應(yīng)是腦出血

5、時(shí)顱內(nèi)壓增高的首要因素?！镅茉葱阅X水腫產(chǎn)生于腦出血后的12小時(shí)之內(nèi)?！镉醒芯堪l(fā)現(xiàn)腦出血后產(chǎn)生廣泛性腦血流量降低，而導(dǎo)致的細(xì)胞毒性水腫也是腦出血時(shí)腦水腫的發(fā)病機(jī)制之一。其高峰出現(xiàn)在出血后24小時(shí)，并持續(xù)2-3天?！锬X出血中后期由于血腫分解而釋放的大分子物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外間隙，引起局部滲透壓梯度改變，大量水分進(jìn)入組織間隙，從而產(chǎn)生高滲性腦水腫，是腦出血后腦水腫發(fā)生的另一重要機(jī)制。,急性腦血管病脫水藥的應(yīng)用原則,⑴應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥

6、狀和實(shí)際需要，決定脫水藥的時(shí)機(jī)、用量和用法。⑵對(duì)于發(fā)病早期即有意識(shí)障礙的患者，可給予甘露醇125ml靜滴，每4-6小時(shí)一次。若昏迷進(jìn)一步加重，除給予甘露醇250ml靜滴，還應(yīng)加用速尿40mg靜推，或地塞米松10-20mg靜滴。⑶對(duì)于臨床癥狀輕，一般情況可，梗塞面積在3cm以下的患者可暫不用脫水藥。⑷脫水藥一般應(yīng)用5-7天。但若合并肺部感染、癲癇頻繁發(fā)作等可使腦水腫加重的因素，脫水時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。,認(rèn)識(shí)甘露醇,甘露醇是單糖，化學(xué)式為

7、C6H14O6，其分子量為182.17，在體內(nèi)不被分解和代謝。每8克甘露醇可帶出水分100ml?，F(xiàn)臨床上常用的甘露醇為20%的，因此每250ml(50克)的甘露醇，約可脫水625ml。甘露醇利尿作用于靜注后1小時(shí)出現(xiàn)，維持3小時(shí)。降低顱內(nèi)壓作用于靜注后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，達(dá)峰時(shí)間為30～60分鐘，維持3～8小時(shí)。 本藥可由肝臟生成糖原，但由于靜脈注射后迅速經(jīng)腎臟排泄，故一般情況下經(jīng)肝臟代謝的量很少。本藥T1/2為100分鐘，當(dāng)存在

8、急性腎功能衰竭時(shí)可延長(zhǎng)至6小時(shí)。,甘露醇脫水作用機(jī)制（一）,①在血管壁完整的情況下，提高血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致細(xì)胞外液、腦脊液進(jìn)入血管內(nèi)，減輕腦水腫。②因滲透性脫水后增加了血容量，促進(jìn)前列腺素Ⅰ的分泌，從而擴(kuò)張腎血管，提高了腎小球?yàn)V過(guò)率。而且甘露醇在腎血管重吸收率低，可提高腎小管內(nèi)液滲透壓，減少遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水、鈉離子的重吸收，促進(jìn)水分排出體外。③甘露醇可降低血粘度，改善微循環(huán)，提高紅細(xì)胞變形性，而促進(jìn)組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，有益于改善腦

9、梗塞和腦出血周?chē)乃[。,甘露醇脫水作用機(jī)制（二）,④促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的水孔蛋白表達(dá)上調(diào)，有利于水分子通過(guò)，從而減輕腦水腫。⑤減少腦脊液的分泌并增加其再吸收，使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。⑥近來(lái)有研究表明甘露醇能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性較強(qiáng)、作用廣泛的羥自由基，減輕遲發(fā)性腦損傷。,腦出血時(shí)甘露醇使用時(shí)機(jī),◎一般推薦在腦出血后6小時(shí)后再使用甘露醇?！蛞灿腥私ㄗh腦出血患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)暫不用甘露醇，24小時(shí)后復(fù)查CT，若病

10、情以及血腫大小均穩(wěn)定，再選擇應(yīng)用甘露醇。◎如果有活動(dòng)性腦出血，甘露醇應(yīng)用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。因?yàn)楦事洞际寡[周?chē)慕M織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大，促使血腫擴(kuò)大或加重活動(dòng)性出血。并且高滲的甘露醇會(huì)溢漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之升高，加劇血腫擴(kuò)大。,腦梗塞時(shí)甘露醇使用時(shí)機(jī),相比腦出血，多數(shù)腦梗塞繼發(fā)腦水腫出現(xiàn)得較緩慢，且早期多為細(xì)胞毒性水腫，因此不宜太早脫水治療。建議在腦梗塞發(fā)病24小時(shí)左右開(kāi)始使用甘露醇。但嚴(yán)重的大面積腦梗塞

11、可酌情提前使用。 發(fā)病24小時(shí)后CT、MR結(jié)構(gòu)性影像學(xué)腦梗塞的分類(lèi) 大梗死（＞5cm） 中梗死（3-5cm） 小梗死（1.5-3cm） 腔隙性腦梗死（≤1.5cm）,甘露醇的用量以及療程,☆ 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 根據(jù)病灶體積、水腫程度和顱內(nèi)壓情況而定。 ☆最佳應(yīng)用劑量應(yīng)能夠使血漿滲透壓維持在300-320mOsm/L。 ☆多數(shù)學(xué)者傾向于小劑量，即0.25-0.5g/kg/次，每4-6小時(shí)一

12、次。一般應(yīng)用5-7天。特別嚴(yán)重的可以延至10-14天。,甘露醇臨床應(yīng)用要點(diǎn),∮因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后會(huì)出現(xiàn)短暫性高血容量，因此在血壓特別高時(shí)用甘露醇，可能在短時(shí)間內(nèi)使的血壓更高。故對(duì)腦水腫伴高血壓患者，在用甘露醇前，可先用呋塞米來(lái)避免血壓驟然升高?！痈事洞驾斠哼^(guò)快以及應(yīng)用甘露醇后引起的血容量增加均可誘發(fā)心衰，故腦血管病合并心衰患者，選用甘露醇應(yīng)慎重?！幽X血管病伴血容量不足時(shí)（如分水嶺梗死），宜在補(bǔ)充血容量后再酌情使用甘露醇?！佑盟幩俣仁?/p>

13、分重要。一般主張250ml甘露醇宜在20~30分鐘內(nèi)滴入?！友獫{滲透壓大于330mOsm/L時(shí)，甘露醇起不到任何脫水作用。,甘露醇臨床應(yīng)用要點(diǎn),∮“反跳現(xiàn)象” 甘露醇的脫水作用有賴(lài)于血腦屏障的完整性，而在腦梗塞后期以血管源性水腫為主，此時(shí)血腦屏障通透性增高，甘露醇會(huì)逐步透過(guò)血腦屏障聚集于腦組織間隙，當(dāng)停甘露醇靜滴一段時(shí)間后，血漿滲透壓就可能低于腦組織的滲透壓，水分會(huì)自血漿反流入腦組織，使腦組織的含水量再度增高，腦水腫加重，出現(xiàn)所謂

14、“反跳現(xiàn)象”。,為防止反跳現(xiàn)象，要嚴(yán)格控制用藥間隔時(shí)間，保持甘露醇適當(dāng)?shù)难帩舛?。還可以在兩次甘露醇用藥期間，靜注一次高滲糖或地塞米松。,甘露醇的常見(jiàn)不良反應(yīng),＆電解質(zhì)紊亂 → 加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整。＆腎損害（表現(xiàn)為血尿、少尿、無(wú)尿、血肌酐、尿素氮升高） → 原有腎損害的應(yīng)慎用甘露醇。一旦出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能損害，應(yīng)立即停用。＆誘發(fā)心力衰竭 → 建議換用呋塞米。＆過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘、甚至休克致死）。＆藥物外滲致局部