腦血管病相關(guān)知識進(jìn)展

1、腦血管病相關(guān)知識進(jìn)展,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 付劍亮,,目錄,,01-腔隙性腦梗死,,缺血灶、白質(zhì)病變,臨床診斷=臨床表現(xiàn)+影像診斷,MRI 表現(xiàn),Wardlaw JM, et al. Lancet Neurol 2013;12:822-38.,高信號 低信號 等信號,,02-心源性腦栓塞,,,什么情況下我們會(huì)考慮心源性卒中？,（歐洲超聲相關(guān)指南推薦，以下之一情況者，應(yīng)考慮心源性卒中可能）,E

2、uropean Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-476,,房顫相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)評估,CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2；≥2分者推薦OAC,*心肌梗死病史，外周動(dòng)脈疾病，主動(dòng)脈斑塊,?年度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),評分和卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性,Camm AJ et al.Europace 2010;12:1360–1420; Eur Heart J 2012;33:2719–2747 .Li

3、p G . Et al。Chest 2010;137:263–272.,啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)：1-3-6-12法則,急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者*,,,,,,,,TIA,輕度卒中（NIHSS<8）,中度卒中（NIHSS 8-15）,重度卒中（NIHSS ≥16）,,,,,,,第6天CT或MRI評估出血轉(zhuǎn)化,第12天CT或MRI評估出血轉(zhuǎn)化,急性事件后1天,急性事件后3天,急性事件后6天,急性事件后12天,開始口服

4、抗凝劑,,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.,急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者*,,房顫相關(guān)卒中的二級預(yù)防,2014年AHA/ASA 卒中二級預(yù)防指南 1 對于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者，維生素K拮抗劑(VKA)、阿哌沙班和達(dá)比加群均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)(I類，A-B級)對于非瓣膜性房顫患者，使用利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)也是合理的 （ IIa類，B級）,2014年中

5、國卒中二級預(yù)防指南 2對于合并房顫(包括陣發(fā)性)的缺血性卒中和TIA患者，推薦使用口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件(I 類，A級)，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-273,,03-抗血小板治療,,POINT研究結(jié)果重磅公布

6、,2018年5月16日，歐洲卒中組織年會(huì)（ESOC）公布了POINT研究結(jié)果,同日，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）發(fā)表了POINT研究,POINT研究簡介,前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究,N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. [Epub ahead of print],“新發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作和輕型缺血性卒中的血小板定向抑制治療”（POINT）研究,急性

7、輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3）高危TIA患者（ABCD2評分≥4）,n=4881,發(fā)病12小時(shí)內(nèi),氯吡格雷（第一天負(fù)荷劑量是600 mg，之后75 mg/天）聯(lián)合阿司匹林,主要療效終點(diǎn)：復(fù)合主要缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)*主要安全性終點(diǎn)：大出血的風(fēng)險(xiǎn),R,雙抗治療組,阿司匹林單藥組,阿司匹林治療（50~325 mg/天，強(qiáng)烈推薦前5天162 mg/天，之后81 mg/天）,*包括缺血性卒中、心肌梗死和缺血性血管源性死亡,90天,PO

8、INT研究結(jié)果：雙抗組缺血性事件降低25%,N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. [Epub ahead of print],,主要療效終點(diǎn),90天缺血性復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn),25%,雙抗較阿司匹林,POINT研究結(jié)果：雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)增加,N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. [Epub ahe

9、ad of print],主要安全終點(diǎn),,1.32倍,雙抗較阿司匹林,90天大出血事件,POINT研究與我國CHANCE研究產(chǎn)生共鳴在減少缺血事件的同時(shí)，出血事件并沒有降低,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,POINT研究結(jié)果顯示，采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林每治療1000例患者，在90天內(nèi)將會(huì)減少的缺血性事件大于導(dǎo)致出血事件，總體上是獲益的,2013年6月26日，NEJM在線發(fā)表CHANCE研

10、究結(jié)果,,這與5年前同樣發(fā)表在NEJM上的我國CHANCE研究結(jié)論一致,CHANCE研究回顧：雙抗優(yōu)于阿司匹林單藥,90天缺血或出血性卒中風(fēng)險(xiǎn),32%,雙抗較阿司匹林,雙抗及阿司匹林組各有212例（8.2%）和303例（11.7%）患者復(fù)發(fā)卒中（缺血或出血性）,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,,主要療效終點(diǎn),安全性終點(diǎn)結(jié)果：雙抗與阿司匹林相比出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異,安全性終點(diǎn)出血大出血

11、中等程度出血輕度出血任意出血,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,,主要安全終點(diǎn),,,04-靜脈溶栓,,EXTEND-IA TNK研究,,EXTEND-IA TNK研究,,EXTEND-IA TNK研究,,PRISMS研究,PRISMS研究是首個(gè)評估阿替普酶對輕型卒中患者療效及安全性的RCT。,輕型卒中（NIHSS：0~5分），是否溶栓？,對于在3-4.5小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈

12、阿替普酶溶栓可能是合理的。應(yīng)當(dāng)對治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行權(quán)衡。（IIb,B-NR；新增）,結(jié)果提示，對于非致殘性輕型卒中患者，阿替普酶溶栓并不能帶來明顯獲益，同時(shí)還可增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。,,PRISMS研究,,05-血管內(nèi)治療,DAWN: Thrombectomy Effective Up to 24 Hours After Stroke,,DAWN研究是一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)分組、開放標(biāo)簽、盲法評價(jià)結(jié)局的研究，旨在評價(jià)卒中發(fā)生后6-

13、24小時(shí)內(nèi)行血管內(nèi)血栓切除術(shù)治療的有效性和安全性。,,結(jié)果提示，在急性缺血性卒中發(fā)作后6-24小時(shí)內(nèi)，臨床神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與梗死灶體積不相匹配的患者中，血栓切除術(shù)治療可顯著改善患者90天功能預(yù)后。,,DEFUSE 3,Second Trial Supports Late Thrombectomy in Stroke,DEFUSE 3是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心、III期、開放標(biāo)簽、盲法評價(jià)結(jié)局的臨床研究，旨在明確距最后正常時(shí)間6-16

14、小時(shí)的大血管（ICA或M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。,結(jié)果提示，對于近端大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的缺血性腦卒中，通過CT灌注或MR彌散/灌注的影像學(xué)手段，篩選存在缺血但尚未完全梗死組織區(qū)域的患者，在發(fā)病后6～16小時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)治療和內(nèi)科管理，比單獨(dú)的內(nèi)科管理更能帶來良好的功能結(jié)局。,1,2,DAWN,DEFUSE,,2018AHA/ASA指南更新,應(yīng)避免,應(yīng)獲,JAMA. 2015;313:1451-62.,06

15、卒中后盡快重建側(cè)支循環(huán)重要且可行,Lancet Neurol. 2011,10:909-21.,,,,缺血-再灌注損傷,,,鈣反常富鈣灌流損傷加重,PH反常糾正酸中毒損傷加重,氧反常含氧灌流損傷加重,線粒體損傷,自由基,,保護(hù)線粒體對于保護(hù)神經(jīng)元極其重要,恩必普是您的有力之選,,,國家Ⅰ類新藥,恩必普改善側(cè)支循環(huán)的細(xì)胞分子機(jī)制,恩必普增加糖尿病鼠小膠質(zhì)細(xì)胞VEGF表達(dá),Neurol ogic Res 2010,32,390,恩