無創(chuàng)呼吸機分析解析

1、無創(chuàng)呼吸機,ICU謝喆,機械通氣的目的,目的： 機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。 ①糾正急性呼吸性酸中毒： 通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。對COPD患者達到緩解期水平即可 ②糾正低氧血癥： 通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機械通氣改善氧合

2、的基本目標。,③降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞： 由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者適時地使用機械通氣可以減少呼吸肌做功，達到緩解呼吸肌疲勞的目的。④防止肺不張： 對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機械通氣可通氣增加肺容積而預防和治療肺不張,⑤為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕： 對于需要抑制或完全消除自主

3、呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。⑥穩(wěn)定胸壁： 在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴重受損，此時機械通氣可通過機械性的擴張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,定義：NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。優(yōu)點：可減少氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥，呼吸道感染，縮短機械通氣時間和住院日數(shù)。,無創(chuàng)

4、通氣的適應證,COPD的呼衰重癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙,無創(chuàng)通氣的禁忌證,呼吸心跳停止完全不配合伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時對面罩材料過敏咳痰無力嚴重呼吸衰竭需插管上消化道出血急性鼻竇及中耳炎,NPPV禁忌證,呼吸心跳停止完全不配合伴有或疑有氣胸或縱隔氣腫時對面罩材料過敏咳痰無力嚴重呼吸衰竭需插管上

5、消化道出血急性鼻竇及中耳炎,NPPV并發(fā)癥,上消化道出血、應激性潰瘍結(jié)膜炎腹脹（包括急性胃擴張）鼻竇炎面罩處皮膚過敏、壓傷、耳廓及根部破潰,種類,瑞思邁” 呼吸機 VPAP III ST-A,瑞思邁” 呼吸機 VPAP III ST-A,患者的教育,與IPPV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（

6、因正壓通氣可能導致的不適等）；指導患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法,鼻、面罩的合理選擇,面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進一步導致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣。面罩扣得過緊，又容易導致患者不適和局

7、部皮膚壓傷。,鼻、面罩的合理選擇,因此，應準備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性,鼻、面罩的合理選擇,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應用NPPV時可更換

8、或交替使用鼻罩。推薦意見：為成功施行NPPV，應注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩,鼻、面罩的合理選擇,原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 優(yōu)點：保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 優(yōu)點：漏氣少 不能開口，必要時需加胃管,體位,首

9、次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。,呼吸機與患者的連接,連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進行固定，與4點固定相比,

10、3點固定符合力學原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時，應先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。,模 式,S：自主呼吸模式（呼吸機與病人的呼吸保持同步）T：時間控制模式（呼吸機按照預設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣）S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式（若病人自主呼吸良好，則按照S模式；若病人呼吸

11、不穩(wěn)定，頻率減慢到低于下限，則按照T模式）CPAP:在自主呼吸條件下，在整個呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定壓力,模式,S模式（又稱自主觸發(fā)模式或同步模式）：人通過自己的自主呼吸來控制機器的工作（吸氣時機器提供吸氣壓，呼氣時機器提供呼氣壓），機器的工作頻率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要適用于具備良好的呼吸觸發(fā)能力的患者T模式（又稱被動模式或時間控制模式）：機器根據(jù)設(shè)定的參數(shù)控制人的呼吸，人只能被動的跟隨機器的工作。此模式主要適用于呼

12、吸觸發(fā)能力微弱的患者,模式,S/T 模式：當患者的呼吸頻率高于機器的設(shè)定值時，機器工作在S模式；當患者的呼吸頻率低于機器的設(shè)定值時，機器工作在 T 模式CAPA模式：無論在病人的吸氣相還是呼氣相，均給予一定的壓力，為病人的自主呼吸提供一個較高壓力的呼吸平臺，讓肺泡充分擴張,瑞思邁” 呼吸機 VPAP III ST-A,瑞思邁” 呼吸機 VPAP III ST-A系統(tǒng)參數(shù),四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）動態(tài)

13、壓力：吸氣壓IPAP：2cmH2O~30 cmH2O呼氣壓EPAP：2 cmH2O~25 cmH2O最大壓差：28 cmH2O動態(tài)氣流：2 cm H2O~20 cm H2O壓力下氣流為130升/分鐘呼吸頻率：VPAP III ST-A具有5-30次/分的呼吸頻率可供醫(yī)生自主選擇,參數(shù)調(diào)節(jié),IPAP（吸氣正壓水平）：提供壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強病人吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液

14、中彌散，減少無效通氣，糾正缺氧；從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。通常壓力設(shè)置為：10~22cmH2OEPAP (呼氣正壓水平)：增加肺容積，增加功能殘氣量，具有對抗內(nèi)源性呼氣末正壓作用，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；依各種

15、疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。注：EPAP需≥呼吸機排氣系統(tǒng)的固有阻力，即≥4~10 cmH2O，否則引起重復吸入，增加死腔量。,參數(shù)調(diào)節(jié),RISE TIME(壓力上升時間)：調(diào)整EPAP到IPAP之間的壓力上升斜率，保證吸氣肌收縮氣體流速與呼吸機送氣流速的一致性，避免人機不協(xié)調(diào)誘發(fā)呼吸肌疲勞，同時影響吸入氣體的濃度；一般情況 ：0.

16、4~0.5秒；太高：氧濃度下降；氣流經(jīng)咽鼓管至耳膜的沖擊力增加，影響耐受性；太低：潮氣量低，不能有效改善通氣，增加死腔量，影響氧合F(頻率) :14~16次/分潮氣量:8ml/kg；氣胸、肺大泡、頑固性肺水腫：6ml/kg吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。,使用無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測,生命體征呼吸功能；血氣；血流動力學監(jiān)測其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足

17、時有意義。）心電圖顱內(nèi)壓氣道溫度,NPPV常見不良反應及防治方法,嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(＞25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應用NPPV。誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。應注意患者體位、防治胃腸脹氣等口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有

18、經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。,NPPV常見不良反應及防治方法,面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫

19、癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型,NPPV常見不良反應及防治方法,排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應保證足夠的液體量，少量多次飲水，應用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳

20、嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。,NPPV常見不良反應及防治方法,恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性氣壓傷：對于合并肺大皰患者應警惕。以維持基本通氣為目標，不應過分追求

21、通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,護理措施,觀察面罩漏氣情況,必要時調(diào)整固定帶張力;鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;局部皮膚壓傷或破潰（面罩壓迫10%）：給金霉素軟膏或百多綁涂擦3次/天；,護理措施,胃腸賬氣（人機不協(xié)調(diào)2%）：正確呼吸、胃腸減壓或肛管排氣口腔護理（慢性病、長期

22、應用抗生素、痰液等）：2~3次/天；飲食護理：多飲水、高蛋白、高熱量、高維生素、低碳水化合物的無刺激性食品；管道護理：48H更換消毒一次，及時清除冷凝水，蒸餾水每日更換。,撤機指標,自主呼吸良好意識清楚微循環(huán)良好原發(fā)病得到有效控制 PaO2﹥60mmHg,終末處理,管道、濕化瓶：1000ppm有效氯浸泡半小時后徹底清洗、晾干呼吸機：75%的酒精擦洗過濾網(wǎng)：每兩周清洗一次,總 結(jié),無創(chuàng)、安全、有效、依從性好、需密切監(jiān)護