術后鎮(zhèn)痛舒適化

1、,,術后鎮(zhèn)痛舒適化-我們能做更多,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院王國林2017-8 成都,FTS核心,術前、術中及術后各種有效方法,,減少手術應激減少并發(fā)癥縮短住院時間提高滿意度減少住院費用,,FTS理念下的FTA,麻醉醫(yī)師—圍術期醫(yī)師,更安全的麻醉狀態(tài)更快速的麻醉蘇醒更少的不良反應更少的術后并發(fā)癥,,優(yōu)化圍手術期麻醉管理,快通道麻醉 FTA,疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié),,Kehlet H. Br J Anaesth.

2、1997 May;78(5):606-17.,,每年有超過230萬美國人（77%）經歷術后疼痛 80%的患者報告疼痛為中-重度超過50%的患者報告術后鎮(zhèn)痛不足,Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.,77%,術后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍存在,術后疼痛對預后的影響,A

3、nesthesiol Clin North America.2005 Mar;23(1):21-36,,疼痛控制不足是影響患者術后延遲出院和滿意度的第一因素,胸外科手術后延遲患者出院的因素分析,影響患者滿意度的因素,造成患者再次入院的原因,疼痛,疼痛,術后疼痛是影響患者滿意度和再入院的重要因素,Ann Thorac Surg 1997; 64:299 - 302. Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.,,是

4、手術后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)不超過7天。 是機體受到手術刺激（組織損傷）后的一種反應，包括生理、心理和行為上的一系列反應。,手術后疼痛,Brennan TJ. PAIN 2011; 152 : S33–S40.,① 術中手術切割皮膚、肌肉、神經、骨骼以及傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激；② 傷害性刺激的傳入，包括繼發(fā)炎癥反應和神經末梢損傷后的異常電活動。兩種因素都參與中樞敏化和外周敏化過程，致使痛覺過敏現(xiàn)象的發(fā)生。,手術

5、后疼痛來源,痛覺過敏,急性疼痛治療不充分可能轉變成慢性疼痛,手術后疼痛：從急性疼痛到慢性疼痛,Morten BE et al. Pain, 2014;155：2400–2407,切口痛指淺表痛、傷口痛、可“觸摸”的腹壁疼痛內臟痛指腹腔內疼痛、深部、鈍痛、定位不明確、類似膽囊痛,,Morten BE et al. Pain, 2014;155：2400–2407,,中位數(shù)：50%的患者在4分及4分以下,,,Morten BE et

6、al. Pain, 2014;155：2400–2407,,結論：膽囊切除術后第一周嚴重的內臟痛與術后12個月難以解釋的慢性疼痛密切相關。,中華醫(yī)學會麻醉學分會.成人手術后疼痛處理專家共識2014,阿片類藥物是治療中、重度疼痛的基石,國際權威組織、臨床指南推薦中、重度疼痛首選阿片類藥物1-3,1.Li JM,etc.Med Clin North Am. 2008;92(2):371-85.2.Postoperative Pain Ma

7、nagement –Good Clinical Practice ,2005.Available at:http://www.jcmazui.com/userfiles/file/20120301193848.pdf.3.Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.Third Edition 2010:1-483.,P

8、CIA阿片藥物的選擇,羅愛倫，黃宇光，任洪智，等主編. 病人自控鎮(zhèn)痛. 北京，1999.6.第1版，69.鹽酸羥考酮注射液中文說明書,2013.徐建國. 疼痛藥物治療學. 2007:11,布托啡諾注射液藥物說明書.氫嗎啡酮藥物說明書徐建國. 疼痛藥物治療學. 2007:11,阿片類藥物也存在一些不良反應,術后多模式鎮(zhèn)痛不可或缺,可能發(fā)展為慢性疼痛降低患者生活質量造成患者軀體與精神的傷害延長住院時間，導致其他并發(fā)癥,Whee

9、ler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,多模式鎮(zhèn)痛,進展與再認識（一）,過去著眼于藥物的高選擇性,現(xiàn)在認為，同時作用多種受體取長補短效果更佳,未來新型阿片類藥物可有無限種可能,α2腎上腺素能受體激動劑—術后多模式鎮(zhèn)痛的選擇之一,術后多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢聯(lián)合應用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物，實施多靶點鎮(zhèn)痛2. 作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同3. 每種藥物的劑量減小，不良反應相應降

10、低阿片類局麻藥、β受體阻滯劑等阿片受體激動-拮抗劑NSAIDs類α受體激動劑——可樂定 右美托咪定,Jeffrey S,et al. Current Opinion . 2009,22:588–593,脊髓以上：使藍斑核及投射到脊髓下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化，抑制突觸前膜P物質和其他傷害性肽類釋放，從而抑制脊髓背角傷害性刺激傳遞，終止疼痛信號轉導脊髓水平：激動脊髓突觸前膜和后膜上的α2A 受體，使細胞產生超極化

11、，抑制疼痛信號的傳遞外周：對外周神經Aδ纖維和C纖維抑制作用而產生鎮(zhèn)痛效果；激動α2A 受體調節(jié)痛覺過敏作用,右美托咪定 鎮(zhèn)痛作用機制,,Pain. 2014 March ; 155(3): 617–628. doi:10.1016/j.pain.2013.12.018 Systemic dexmedetomidine augments inhibitory synaptic transmission in the superfi

12、cial dorsal horn through activation of descending noradrenergic control: an in vivo patch-clamp analysis of analgesic mechanisms,右美托咪定 術后PCIA 循證證據(jù),1994年~2014年 RCT研究PCIADEX+阿片類 VS 單純阿片類,術中用過DEX術后用DEX>24h 無PC

13、A相關副作用及疼痛相關結局指標,納入標準：,排除標準：,,DEX 200μg-500μg,右美托咪定 術后PCIA 循證證據(jù),,,右美托咪定 術后PCIA 循證證據(jù),,,,,DEX+Opioids VS Opioids術后0-24小時 阿片類藥物用量減少16.46mg （36%）,0-12 h,0-24 h,右美托咪定 術后PCIA 循證證據(jù),DEX+Opioids VS

14、 Opioids疼痛評分低阿片類用量減少惡心 嘔吐 瘙癢 下降患者滿意度更高,,,,,1,2,3,4,,兩項多中心臨床研究,1. 右美托咪定用于剖宮產術后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究,2. 右美托咪定用于腹部手術后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究,鹽酸右美托咪定注射液用于擇期剖宮產術后靜脈鎮(zhèn)痛的有效性和安全性為鹽酸右美托咪定（艾貝寧）合理應用于產科術后靜脈鎮(zhèn)痛提供依據(jù),研究目的,研究設計,前瞻性、隨機、盲法、安慰劑平行對照、多中心臨床研究9個中心，

15、每個中心各觀察24例 （每組12例）,擇期足月單胎在CSEA下行剖宮產的初產婦，且要求術后靜脈鎮(zhèn)痛者,研究病例,右美托咪定用于剖宮產術后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究,第一例入組： 2015年06月12日最后一例入組：2015年11月30日入組數(shù)目： 205例符合納入標準：205例共有已出院合格受試者205例進入統(tǒng)計分析,研 究 結 果— 病例收集情況,30,31,研 究 方 案,說明：1. 統(tǒng)計方法：t-Test.2. two-s

16、ided P values.3. 表中所有數(shù)值：平均值±標準差。,右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物PCIA減少患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求10.14 μg （18.4%）,32,研 究 結 果— 術后24h鎮(zhèn)痛藥物消耗量（舒芬太尼）,說明：1. 統(tǒng)計方法：t-Test.2. two-sided P values.3. 表中所有數(shù)值：平均值±標準差。,右美托咪定減少患者術后24hPCIA按壓次數(shù)，

17、鎮(zhèn)痛效果更佳,*,*,33,研 究 結 果— PCIA按壓次數(shù),說明：1. 統(tǒng)計方法：t-Test.2. two-sided P values.3. 表中所有數(shù)值：平均值±標準差。,右美托咪定顯著降低患者術后手術切口疼痛，一定程度降低宮縮痛,*,*,*,*,*,*,*,34,研 究 結 果— VAS評分,35,研 究 結 果— 惡心嘔吐發(fā)生率,說明：1.統(tǒng)計方法：卡方檢驗.2. 表中所有數(shù)值：%3. 無, 0; 其

18、它, 1,與對照組相比，右美托咪定顯著降低患者術后惡心、嘔吐發(fā)生率,*,*,右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物用于術后鎮(zhèn)痛，提高患者術后鎮(zhèn)痛滿意度,36,研 究 結 果— 患者滿意度,說明：1. 統(tǒng)計方法統(tǒng)計方法：卡方檢驗和累計logit模型.,說明：1. 統(tǒng)計方法：t-Test.2. two-sided P values.3. 表中所有數(shù)值：平均值±標準差。,右美托咪定聯(lián)合阿片類藥術后PCIA與對照組相比鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學

19、意義,37,研 究 結 果— 患者鎮(zhèn)靜評分,說明：1. 統(tǒng)計方法：t-Test.2. two-sided P values.3. 表中所有數(shù)值：平均值±標準差。,38,研 究 結 果— 用藥后循環(huán)和氧合差異無統(tǒng)計學意義,說明：1.統(tǒng)計方法：T-test or Wilcoxon Rank Sum Test.2. 表中所有數(shù)值：平均值±標準差或中位數(shù)（四分位數(shù)）,右美托咪定組與對照組間泌乳發(fā)動時間差異無統(tǒng)計學意

20、義,研 究 結 果— 泌乳發(fā)動時間,減少鎮(zhèn)痛藥物消耗量減少PCIA按壓總次數(shù)和有效按壓次數(shù)降低切口疼痛和宮縮痛VAS評分降低患者術后惡心嘔吐發(fā)生率改善術后睡眠質量提高患者滿意度患者鎮(zhèn)靜評分不增加,研 究 結 論——右美托咪定用于術后鎮(zhèn)痛,,,κ受體激動劑、μ受體部分激動劑,,阿片受體主要有3種亞型： κ:δ:μ,κ:δ:μ = 25:4:1,布托啡諾,布托啡諾,布托啡諾 新型阿片受體激動拮抗劑,于顏鋒, 等. 中國醫(yī)師進修雜

21、志. 2013, 36(21):29-32.,布托啡諾是混合型阿片受體激動-拮抗劑經年研究發(fā)現(xiàn)，布托啡諾應用于患者自控鎮(zhèn)痛能抑制術后血清致痛物質5-羥色胺、P物質和去甲腎上腺素水平的升高，在一定程度上減弱痛覺信息傳遞，減輕機體應激反應,布托啡諾通過激動κ阿片受體有效治療內臟痛,Neuropharmacology.; 2008, 54(8): 1182–1188,實驗設計選取μ阿片基因敲除小鼠，腹腔注射醋酸造成內臟痛模型 對照組注射

22、生理鹽水；布托啡諾組注射皮下注射 3 mg/kg ;布托啡諾+κ阿片受體拮抗劑組注射布托啡諾3mg/kg+norBIN（拮抗劑）5 mg/kg。,布托啡諾對κ受體親和力最強[1],1、Life sciences,Vol .52,1992.389-396. 2、Pain Research and Treatment. 2012,2012:265605,注： ”+”代表對阿片類受體的親和力，”+”越多親和力越強,現(xiàn)代研究證明對內臟痛的

23、管理主要是通過激動分布于外周的κ阿片受體而實現(xiàn)的。,Pain Research and Treatment. 2012,2012:265605,激動κ阿片受體是管理內臟痛的重要途徑,,相比嗎啡，布托啡諾對女性鎮(zhèn)痛效果更好,一項前瞻性，隨機，雙盲試驗擇94名患者，其中49名男性和45名女性，人口統(tǒng)計學差異無統(tǒng)計學意義n布托啡諾組=48，給予0.5-1mg布托啡諾 ； n嗎啡組=46，給予2.5-5mg嗎啡，藥物根據(jù)需要均可重復給予給

24、藥后記錄患者在0min、30min、60min及120min時的生命體征（HR、BP）、VAS評分及不良反應發(fā)生率,Original Article.2004,97(1);35-41.,,,研究顯示：布托啡諾是治療寒戰(zhàn)的有效治療方案，可以在2分鐘內緩解寒戰(zhàn)癥狀，效果優(yōu)于曲馬多和可樂定。,2分鐘抑制寒戰(zhàn)的有效率（％）,Local Reg Anesth. 2011;4:29-34.,布托啡諾治療寒戰(zhàn)優(yōu)于曲馬多和可樂定,試驗設計90例腹部或

25、整形外科手術病人隨機雙盲分為布托啡諾組（1mg布托啡諾iv）、曲馬多組（50mg曲馬多iv）、可樂定組（150μg可樂定iv）觀察寒戰(zhàn)控制、血流動力學、體溫和不良反應。,研究分組：100例擇期手術患者，隨機分為兩組，n布托啡諾+芬太尼組=n芬太尼組=50研究設計：布托啡諾+芬太尼組靜脈給予布托啡諾1mg，芬太尼組靜脈給予生理鹽水1mg，兩組患者給藥5min后均靜脈給予芬太尼5μk/kg，2s內靜注完畢，隨后觀察1min內嗆咳反應的

26、發(fā)生率研究結果：芬太尼組嗆咳反應的發(fā)生率高達80%，而布托啡諾聯(lián)合芬太尼組嗆咳反應發(fā)生率僅有4%，兩組具有顯著統(tǒng)計學差異,術前應用布托啡諾顯著降低芬太尼引起的嗆咳反應,布托啡諾+芬太尼組,芬太尼組,*,* P<0.01,張鈞.布托啡諾對芬太尼誘發(fā)嗆咳反應的臨床研究. 重慶醫(yī)學.2010.39（4）；432-434.,研究設計：共分析十六個（795例）隨機對照試驗，包括使用布托啡諾與安慰劑對比和布托啡諾與嗎啡對比的試驗研究結果

27、：連續(xù)硬膜外和靜脈輸注布托啡諾均能減少瘙癢的發(fā)生，硬膜外RR=0.22，靜脈RR=0.24,1.Bo-Xiang Du.et al. Butorphanol prevents morphine-induced pruritus without increasing pain and other side effects: a systematic review of randomized controlled trials. 2013

28、,7(28);907-9172.BExp Dematol，2005，14( 6) : 225 - 240,布托啡諾對瘙癢發(fā)生率的影響1,現(xiàn)代研究證明激動μ受體產生瘙癢，激動κ受體則產生抗瘙癢作用2,布托啡諾能有效防治嗎啡引起的瘙癢,,,,,布托啡諾聯(lián)合氟比洛芬酯預防瑞芬太尼引起痛覺過敏的臨床研究,實驗分組,各組各時段舒芬消耗量,各組各時段舒芬疼痛評分情況,副作用比較：單用布托啡諾嗜睡、頭暈發(fā)生率較高；蘇芬組惡心發(fā)生率較高；BF組副作

29、用明顯少于其它組,各組滿意度情況,本課題組研究進展,布托啡諾復合右美托咪啶減輕瑞芬太尼痛覺過敏的量效關系,實驗分組,選取婦科腹腔鏡手術，隨機分為四組：C組在切皮前給予等量生理鹽水；D組在誘導前10min內泵注右美托咪啶1μg/kg后，持續(xù)輸注0.7μg·kg-1·h-1至手術結束；B組在切皮前靜脈給予布托啡諾20μg/kg； B+D組在麻醉誘導前10min內泵注右美0.5μg/kg后，持續(xù)輸注0.5μg&#

30、183;kg-1·h-1至手術結束，切皮前采用序貫法靜脈給予布托啡諾，初始劑量設定為12.5μg/kg，梯度2.5μg。若前 1 例患者布托啡諾抑制瑞芬太尼術后痛覺過敏有效（患者清醒，氣管拔管后 15min 時 VAS ＜4 分），則下 1 例患者布托啡諾劑量降低 1 個梯度；若痛覺過敏無效，則下 1 例患者布托啡諾劑量升高 1 個梯度。,本課題組研究進展,,本課題組研究進展,,布托啡諾復合右美托咪啶減輕OIH的ED50為7.

31、5μg/kg，95%CI為(4.735~11.905) μg/kg；ED95為12.4μg/kg，95%CI為(7.846~ 19.727) μg/kg。,0,通氣功能指標,30min,每次給藥15min后測呼吸參數(shù),基線水平,,3mg/70kg,60min,第一次給藥后,,+3mg/70kg,第二次給藥后,,+3mg/70kg,第三次給藥后,,+3mg/70kg,第四次給藥后,,+3mg/70kg,第五次給藥后,90min,120mi

32、n,150min,當布托啡諾劑量達到15mg/70kg的時候，呼吸抑制達到了封頂效應（天花板效應）,0,Respiratory effects of high-dose butorphanol . Acute Care.,8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg靜脈注射布托啡諾，通過CO2反應試驗測定呼吸抑制。,布托啡諾呼吸抑制輕且具有封頂效應,,乳汁中分泌少，對新生兒很可能無臨床意義（說明書）,隨時間推移，血清和母乳濃度變化程度

33、相似,每次肌注2mg或口服8mg的布托啡諾，每日4次，在全日分泌的乳汁（1L）中可達到最大劑量4μg/L。4公斤的嬰幼兒口服4μg布托啡諾相當于70公斤成人口服0.07mg的布托啡諾，這個劑量幾乎可忽略。,布托啡諾的臨床應用,術前、術中,手術結束前30min-60min，靜脈注射布托啡諾10-20μg/kg（50-60kg 1mg）,優(yōu)勢：長效鎮(zhèn)痛，防止術后躁動；防止瑞芬太尼引起的痛覺超敏；管理內臟痛，防治術后慢性疼痛；恰當利用

34、其鎮(zhèn)靜作用，提高恢復期的質量。,術后,優(yōu)勢：有效鎮(zhèn)痛且不良反應發(fā)生率低，安全性高管理內臟痛，預防術后慢性疼痛,布托啡諾的臨床應用,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾，獨特機制，更有效鎮(zhèn)痛,Funai Y, et al. Pain. 2014 March ; 155(3): 617–628.于顏鋒, 等. 中國醫(yī)師進修雜志. 2013, 36(21):29-32.,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于PCIA，顯著降低布托啡諾累積消耗量,布托啡諾累計消

35、耗量(mg),廖玉巍, 等. 國際麻醉學與復蘇雜志. 2013, 34(1):28-30.,一項研究納入80例擇期全麻下經腹子宮全切術患者。探討右美托咪定對術后布托啡諾自控鎮(zhèn)痛患者疼痛的影響,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于PCIA，更少不良反應發(fā)生率,發(fā)生率(%),各組Dex(右美托咪定組)與對照組相比，P＜0.05,廖玉巍, 等. 國際麻醉學與復蘇雜志. 2013, 34(1):28-30.,一項研究納入80例擇期全麻下經腹子宮全切術患

36、者。探討右美托咪定對術后布托啡諾自控鎮(zhèn)痛患者疼痛的影響,關于右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼或者布托啡諾用于腹腔鏡胃腸腫瘤患者術后鎮(zhèn)痛的試驗,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾與聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果好，不良反應低，患者滿意度高,,2017年2月28日，發(fā)表于《Nature》子刊《Int J Clin Exp Med》 研究對行乳腺癌改良根治術患者使用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾PCIA術后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果以及安全性。,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾在乳腺癌根治術患者術

37、中和術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應用：一項雙盲、隨機臨床試驗,兩組患者心率，血壓沒有顯著差異,術后24小時，兩組患者的血流動力學沒有差異,右美托咪定與布托啡諾組（30例）：右美托咪定300μg+布托啡諾10mg，容量為100ml；布托啡諾組（30例）：安慰劑+布托啡諾組10mg，容量為100ml,右美托咪定與布托啡諾聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果確切,右美托咪定與布托啡諾組（30例）：右美托咪定300μg+布托啡諾10mg，容量為100ml；布托啡諾組（30

38、例）：安慰劑+布托啡諾組10mg，容量為100ml,術后24小時，右美托咪定與布托啡諾組患者的VAS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較布托啡諾組低。,布托啡諾組,右美托咪定與布托啡諾組,右美托咪定與布托啡諾聯(lián)合不產生額外鎮(zhèn)痛,右美托咪定與布托啡諾聯(lián)合不良反應少，患者滿意度較高,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于下腹部術后PCIA，不同劑量間鎮(zhèn)痛評分比較,VAS評分,于顏鋒, 等. 中國醫(yī)師進修雜志. 2013, 36(21):29-32.,一項研究納入選

39、擇擇期全身麻醉下腹手術患者90例，通過不同劑量右美托咪定復合布托啡諾術后鎮(zhèn)痛效果和不良反應的觀察，研究右美托咪定的最佳術后鎮(zhèn)痛劑量,600μg和900μg與0μg相比，P值均＜0.05,RSS評分,RSS：1分為煩躁，5～6分為鎮(zhèn)靜過度,600μg和900μg與0μg相比，P值均＜0.05,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于下腹部術后PCIA，不同劑量間鎮(zhèn)靜評分比較,于顏鋒, 等. 中國醫(yī)師進修雜志. 2013, 36(21):29-32.,一

40、項研究納入選擇擇期全身麻醉下腹手術患者90例，通過不同劑量右美托咪定復合布托啡諾術后鎮(zhèn)痛效果和不良反應的觀察，研究右美托咪定的最佳術后鎮(zhèn)痛劑量,不良反應發(fā)生例數(shù),P＜0.05,P＜0.05,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于下腹部術后PCIA，不同劑量間不良反應比較,于顏鋒, 等. 中國醫(yī)師進修雜志. 2013, 36(21):29-32.,一項研究納入選擇擇期全身麻醉下腹手術患者90例，通過不同劑量右美托咪定復合布托啡諾術后鎮(zhèn)痛效果和不良反應

41、的觀察，研究右美托咪定的最佳術后鎮(zhèn)痛劑量,術后鎮(zhèn)痛建議配方：,背景劑量：2ml/h, 按壓量為0.5ml/次，鎖定時間為15min給藥配方：艾貝寧300ug+布托啡諾10mg(K受體激動劑，有效治療內臟痛)艾貝寧300ug+舒芬太尼100ug艾貝寧300ug+芬太尼0.5-1mg,總結,多模式鎮(zhèn)痛是最常見的術后鎮(zhèn)痛方式，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾，獨特機制，強強聯(lián)合，更有效鎮(zhèn)痛右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于術后PCIA，協(xié)同鎮(zhèn)痛，減