術(shù)后鎮(zhèn)痛管理措施初探

1、術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛的管理措施初探,湖南省第二人民醫(yī)院麻醉科周啟兵,,目前認為手術(shù)以后疼痛不適，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活動，由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復(fù)，延長了進食時間，影響了傷口愈合；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步以及人們生活水平的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越廣泛。病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高！,,由于術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛的管理還存在某些不足，一些外科醫(yī)護人員對開展術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的治療存在某些顧慮，給術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展帶來

2、一定的困難。,,2008年8月——2010年4月：術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)6471例。術(shù)后鎮(zhèn)痛模式： PCEA PCIA鎮(zhèn)痛泵藥： 1、 阿片類藥物：舒芬太尼、芬太尼 2、局麻藥：羅哌卡因、布比卡因 3、NSAID：氟吡咯芬酯,,術(shù)后鎮(zhèn)痛——我們的目標是什么？ 止痛 增加術(shù)后康復(fù)的滿意度 降低慢性疼痛發(fā)生率 改善預(yù)后? 減少住院成本,,有觀點認為： 將術(shù)后疼痛作為術(shù)后并發(fā)癥對待 當(dāng)重度疼痛超過2

3、4h以上就會發(fā)生神經(jīng)重塑，使神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，疼痛>1年，就會發(fā)生抑郁,,收集2008年08月—2010年04 月收住我院外科系統(tǒng)行手術(shù)治療后施行PCA（patient-controlled analgesia）的患者共6471例。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理措施轉(zhuǎn)變前后，將本研究分為A、B二組： A組為2008年08月—2009年05月采用規(guī)范化管理前的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者3145例，B組為2009年06月—2010年04月采用規(guī)范化管理

4、后的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者3326例。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準，研究對象均知情同意并簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。,,鎮(zhèn)痛方法 （1）個體化鎮(zhèn)痛模式：胸科、腹部、關(guān)節(jié)置換手術(shù)用PCEA；脊柱、顱腦、內(nèi)鏡手術(shù)采用PCIA。PCEA以0.2%羅哌卡因+舒芬太尼1.0mg為主，PCIA以舒芬太尼1.0mg+曲馬多500mg為主。主麻醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況、手術(shù)時間及創(chuàng)傷大小配置個性化的鎮(zhèn)痛藥物及給藥模式，其均使用電子鎮(zhèn)痛泵（100ml）。,,

5、（2）管理措施： ①主麻醫(yī)生負責(zé)制：制定鎮(zhèn)痛計劃，術(shù)后告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項、科室24小時聯(lián)系電話，并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表。見表1,表1 術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表,,,②麻醉護士巡診制：每天巡視2次以上，上、下午各一次，負責(zé)處理鎮(zhèn)痛泵的一般情況，如鎮(zhèn)痛泵的運行情況、鎮(zhèn)痛效果及副作用、輸注管道的通暢情況、鎮(zhèn)痛泵參數(shù)的調(diào)整并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表（表2）。遇有疑難問題，需向主麻醫(yī)生匯報。,表2 術(shù)后鎮(zhèn)

6、痛觀察記錄表,,③科室配備手提小靈通電話，白天由麻醉護士接聽電話（隨身攜帶），晚上由值班醫(yī)生（隨身攜帶）接聽和處理，實行24小時全天候聽診。 ④科內(nèi)每天晨會上由麻醉巡診護士報告鎮(zhèn)痛患者的相關(guān)情況，由主麻醫(yī)生決定是否進一步處理。 ⑤規(guī)范的處理鎮(zhèn)痛副作用：a.惡心嘔吐：予以三聯(lián)鎮(zhèn)吐：氟哌利多2.5mg+地塞米松5mg+恩丹西酮4mg： b.麻木：停背景輸注，改PCA； c.鎮(zhèn)痛不全：改參數(shù)。,結(jié)

7、 果,1.二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況比較，A、B組無明顯差異（表3）。 表3 二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況,,2. 在術(shù)后48小時對二組病人的滿意度、外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及二者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認知度進行調(diào)查，B組患者及外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認知度均明顯高于A組；B組對術(shù)后鎮(zhèn)痛的投訴率明顯低于A組（表4）。,表4 二組患者及外科醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度及認知度,,3.A組在術(shù)后拔除鎮(zhèn)痛泵時對

8、患者在4小時、8 小時、24小時、36小時的安靜和活動時鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進行回顧性評分；B組在麻醉護士進行回訪時即時對患者在4小時、8小時、24小時、36小時的安靜和活動是鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進行評分。B組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組，A、B二組的鎮(zhèn)靜效果無明顯差異(表5)。,表5 二組的術(shù)后各時點的安靜和活動時的鎮(zhèn)痛（VAS評分）、鎮(zhèn)靜效果,,4. 對AB兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用進行的處理：采用規(guī)范化管理措施以前由病房醫(yī)護進行處理，采用規(guī)范化管

9、理措施以后由麻醉醫(yī)護進行處理。2小時內(nèi)進行處理則為及時。超過2小時則為不及時。B組副作用處理明顯比A組及時，且有效率明顯提高（表6）。,表6 副作用的處理效果,術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理制度,PCA是關(guān)乎麻醉科聲譽的一項重要事業(yè)科主任（副主任）管理制——制定常規(guī)質(zhì)控，知識更新主麻醫(yī)生負責(zé)制——制度鎮(zhèn)痛計劃和負責(zé)醫(yī)療安全，鎮(zhèn)痛效果麻醉專職護士巡診制——巡視鎮(zhèn)痛泵運行情況，2次/天。遇疑難問題，向主麻醫(yī)生匯報。24h聽診制：科室小靈通電話由麻

10、醉專職護士隨身攜帶，晚夜班由值班醫(yī)生隨身攜帶。實行術(shù)后鎮(zhèn)痛全程跟蹤服務(wù)，隨時處理鎮(zhèn)痛中的問題。,質(zhì) 控,科內(nèi)早交班，每天1次科內(nèi)質(zhì)控會，每月1次,,外科醫(yī)護的支持是關(guān)鍵及時解決術(shù)后鎮(zhèn)痛中的相關(guān)問題：有問題，隨時找麻醉科確保鎮(zhèn)痛效果解決好惡心嘔吐，鎮(zhèn)痛不全兩大問題及時溝通（科際之間）,宣 教,1.麻醉專職護士的培訓(xùn)2.針對患者及家屬：術(shù)前：宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛知識。術(shù)后：床旁宣教使用方法及求助方法。,,新的管理制度（措施）