剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、1,剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,疼痛是伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學會了表達疼痛的確切詞匯。 疼痛是身體局部或整體的感覺。國際疼痛學會（IASP，1979）,疼痛的定義,,AδC,釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等。,皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢。,大腦,脊髓,丘腦,痛覺沖動

2、,脊髓丘腦束、 脊髓網(wǎng)狀束上行,引起疼痛,心理因素 病理改變,,4,疼痛消失,急性組織損傷,,急性疼痛,神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變,慢性疼痛,,正?；謴?藥物治療,自發(fā)痛 牽涉痛 痛覺過敏 痛覺超敏 疼痛異化 精神心理損害,,,,,,,,,,神經(jīng)微創(chuàng)介入治療,,神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理,,,神經(jīng)病理性疼痛,,4,,疼痛的意義：雙刃劍,有益的：是一種警報信號，有

3、利于個體規(guī)避傷害。是機體病變的提示信號，提醒病人求醫(yī)，同時也是幫助醫(yī)生診斷病情的依據(jù)。有害的：是許多疾病的主訴癥狀，是痛苦的根源。造成器官功能障礙。造成藥物濫用、自殺等社會問題。,術(shù)后疼痛對機體的影響,從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。,8,從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率,疼痛評價的

4、特殊工具,面譜表情 語言測定評分（verbal rating scale VRS） 數(shù)字測定評分（numberical rating scale NRS） 視覺模擬評分(visual analogue scale VAS) VRS和NRS是臨床上最常用的評價工具，VAS評分則是基礎的研究工具,1、面譜表情,2、語言測定評分（verbal rating scale VRS）,0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常

5、生活，睡眠不受干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。,3、數(shù)字測定評分（numberical rating scale NRS）,用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛的數(shù)字。,4、視覺模擬評分(visual analogue scale VA

6、S),畫10cm橫線，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛。,15,剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛危害,急性疼痛對軀體機能的負面影響 心血管系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 影響手術(shù)后恢復形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務聲譽,產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳 要求：安全有效的基礎上，對母嬰（乳汁）副作用少,術(shù)后鎮(zhèn)痛歷程,17,手術(shù)前因素包括：中到重度痛長于1個月

7、、精神易激， 多次手術(shù)（ Perkins和Kehlet） 術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。 周圍傷害感受器敏化并進一步導致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病 理性疼痛的主要機制。,急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛,18,產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況,疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?,19,,,,NSAIDs,？,展望,疼痛是第五生命體征（5th Vital Sign）疼痛治療是基

8、本人權(quán)(Relief of pain is part of human right)無痛是享受美好人生的前提(Painfree is the basis ofenjoyable life),22,,外周神經(jīng)元,,,,,,,背角,脊根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化,,傳入,,調(diào)制,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,,,NSAIDs抑制COX過量表達降

9、低外周敏化,術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛,硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù),,,,,刀口痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展,80年代，術(shù)后口服、肌注藥物治療，硬膜外延期拔管。90年代初硬膜外嗎啡、神經(jīng)阻滯、胸膜腔、腹腔用藥。90年代中后期，PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛。當今多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和PCA時代。,病人自控鎮(zhèn)痛patient controlled analgsia PCA,靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA）區(qū)域

10、神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)皮下PCA霧化吸入、麻醉氣體吸入 PCA成功而安全的應用有賴于醫(yī)護人員和病人及其家屬對PCA技術(shù)的認可和正確而充分的使用。,病人自控鎮(zhèn)痛法（PCA）適應證：廣泛的疼痛治療。如術(shù)后急性疼痛、分 娩鎮(zhèn)痛、癌痛、慢性疼痛等。特 點：新技術(shù)，給藥靈活及時，可不依賴醫(yī)護人員 符合病人止痛的心理，易維持有效血藥濃度 有效降低圍術(shù)期應激反應。

11、 但存在一定的副作用，如機械故障，用量 不當，設置程序錯誤，成本較高。,病人自控鎮(zhèn)痛patient controlled analgsia PCA,PCA的優(yōu)點,1.安全，病人容易接受；2.消除了等待鎮(zhèn)痛的時間；3.根據(jù)不同病人對藥物的需求差異，使用最低有效濃度(MEAC) ；4.有利于改善肺功能；減少心肌缺血發(fā)生；5. 硬膜外鎮(zhèn)痛有利于腸道排氣；6.便于術(shù)后及早活動及功能鍛煉；7.減輕了護理人員

12、的工作負擔；,多模式鎮(zhèn)痛的實施,,鎮(zhèn)痛原則、目的及方法,29,二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點和方法,途徑全身用藥: iv 、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA,藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：,30,產(chǎn)婦術(shù)后疼痛,影響恢復患者的不適感，滿意度下降影響行走活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳 要求安全有效的基礎上，對母嬰（乳汁）副作用少,關(guān)注點,剖宮

13、產(chǎn)術(shù)后的疼痛治療涉及母嬰雙方的安全主張“多模式鎮(zhèn)痛方法”對減少鎮(zhèn)痛藥物進入乳汁進行了探討,嗎啡,與靜脈使用阿片類藥物相比，椎管內(nèi)應用阿片類藥物更有利于緩解術(shù)后疼痛。椎管內(nèi)使用嗎啡是單次經(jīng)椎管給予阿片類藥物進行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標準，可提供長效的鎮(zhèn)痛作用。,嗎啡,一項薈萃分析表明，對剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射嗎啡后，第一次需要額外使用鎮(zhèn)痛藥的平均時間是27h（11h-29h）。另一項關(guān)于非剖宮產(chǎn)手術(shù)的薈萃分析表明，鞘內(nèi)使用嗎啡（50-20

14、0mcg）后平均的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間是503min(8.38h)（95%可信區(qū)間為315min-641min）。椎管內(nèi)使用嗎啡進行鎮(zhèn)痛的時間長短可能具有劑量依賴性？,最佳椎管內(nèi)嗎啡的給藥劑量,因個體對于椎管內(nèi)阿片類藥物的作用具有差異性，很難確定其最佳劑量。椎管內(nèi)給予嗎啡鎮(zhèn)痛具有封頂效應，因此建議使用劑量為（鞘內(nèi)50—200mcg，硬膜外2—4mg）。劑量再增大可能會增加其副作用，而不會增強其鎮(zhèn)痛效果。,病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）,P

15、CEA是比較成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。但能減少孕婦的活動，增加護士的工作量，產(chǎn)生額外的費用，同時也可增加置管相關(guān)并發(fā)癥的風險（血腫、感染等）。對于需要大量術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的患者（如慢性痛患者）使用PCEA很有必要。,親脂性阿片類藥物,椎管內(nèi)使用嗎啡則需要45-60min才能達到鎮(zhèn)痛峰值。相比較，親脂性阿片類藥物起效快（如鞘內(nèi)使用芬太尼和舒芬太尼）可改善術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果（尤其對于子宮切除術(shù)患者效果更佳）。給剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射芬太尼或者舒

16、芬太尼還可以降低術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生、降低局麻藥的用量（同時減少低血壓的發(fā)生），更有利于術(shù)后從椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)為其他藥物鎮(zhèn)痛治療。鞘內(nèi)給予10~50mcg芬太尼對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛時間有限，作用時間平均是2-4h。,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）,NSAIDs分子量大、蛋白結(jié)合率高，因而進入母乳的量更少。美國兒科學會和母乳喂養(yǎng)協(xié)會認為大多數(shù)NSAIDs類藥物可用于哺乳期的母親非甾體類抗炎藥（NSAIDs）對于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛有效，尤其對于

17、內(nèi)臟絞痛效果更佳NSAIDs類藥物可減少阿片類藥物30%—50%的用量，同時降低阿片相關(guān)的副作用,NSAIDs類藥,NSAIDs類藥物半衰期短、安全使用的歷史長、進入乳汁的量少酮咯酸（新生兒相對劑量（RID） RID為0.2%-0.4%）最適合用于哺乳期婦女鎮(zhèn)痛。(RID=AID/母親藥物劑量（mg/kg/天）)塞來昔布轉(zhuǎn)移到乳汁的量少（RID為0.3%），是哺乳期的安全用藥。對乙酰氨基酚在副作用少方面具有優(yōu)勢，RID為1%-2

18、%，沒有對新生兒造成危害的報告。盡管對乙酰氨基酚用于早產(chǎn)兒或者有肝功能不全的新生兒時需十分謹慎，但該藥可用于哺乳期婦女。,降低新生兒藥物暴露方法,使用最低有效劑量經(jīng)最有效的途徑給藥（椎管內(nèi)vs.靜脈/口服阿片類）掌握母乳喂養(yǎng)的生理和藥物轉(zhuǎn)運規(guī)律（在藥物濃度峰值期間避免喂奶，在給藥之前進行哺乳或者短期內(nèi)不哺乳）選擇乳汁轉(zhuǎn)運比較低的藥物使用有長期安全記錄的藥物。,39,實施,所有的阿片類藥物都可能經(jīng)過胎盤而作用于新生兒。最好在夾閉臍

19、帶之后再經(jīng)鞘內(nèi)或硬膜外給小劑量阿片類藥物。剖宮產(chǎn)術(shù)中接受椎管內(nèi)麻醉的患者，應該首選椎管內(nèi)阿片藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，然后再考慮其副作用：如惡心、嘔吐、瘙癢等椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的益處超過了這些藥物可能引起的呼吸抑制的風險。聯(lián)合用藥預防惡心嘔吐:胃復安和5-HT3受體拮抗劑瘙癢，首選阿片受體拮抗劑（例如納布啡2.5-5mg，納洛酮0.1-0.2mg）。5-HT3受體拮抗劑劑可能對預防椎管內(nèi)阿片類藥物引起的瘙癢有效。,不同藥物靜脈鎮(zhèn)痛與

20、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比較,PCIA VS PCEA,哌替啶：起效時間相似，靜脈用藥靜息和運動疼痛評分較高,血漿哌替啶和去甲哌替啶濃度是硬膜外的兩倍,芬太尼：靜脈用藥的疼痛評分和藥物消耗量均高于硬膜外，但兩組患,者滿意度相似,氫嗎啡酮：靜脈用藥劑量是硬膜外的3-4倍鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分相似，靜脈,組嗜睡程度較深，瘙癢較少,嗎啡：硬膜外用藥較靜脈用藥效果好副作用低,硬膜外用藥具有鎮(zhèn)痛評分低，阿片內(nèi)藥物消耗量低及血漿藥物濃度低的優(yōu)點,ASA指南提倡椎管內(nèi)阿

21、片類藥物優(yōu)于間歇性靜脈或肌注給,藥,但是一些阿片類藥物相關(guān)的副作用比如瘙癢在椎管內(nèi)用藥,的產(chǎn)婦更多見,提示!,局麻藥物的乳汁透過很少羅哌卡因蛋白結(jié)合率高，乳汁透過率低，可能是最適合的長效局麻藥剖宮產(chǎn)術(shù)后，在傷口使用低劑量的酮咯酸（超過48h使用30mg）具有顯著的鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用（降低IL-6及IL-10的釋放）,硬膜外鎮(zhèn)痛適應證,硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的

22、病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。,硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點,鎮(zhèn)痛完善 ?病人可早期活動阿片類藥物使用量少 ?較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜 ?阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對興奮：腸蠕動增強 ?減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點,呼吸系統(tǒng)影響小 ?鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 ?靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時深呼吸及咳嗽

23、時人可引起疼痛。早期下床活動和出院 ?呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少 ?腸蠕動恢復快,硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷,發(fā)生率為0.32-1.23%，可導致病人穿刺后頭痛（Giebler et al,1997）。神經(jīng)根和脊髓損傷 暫時性神經(jīng)根病,發(fā)生率為0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998）,硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,硬膜外導管放置有關(guān)的并發(fā)癥硬膜外血腫,發(fā)比例為1:17

24、00~200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ）感染,發(fā)生率約為0.01-0.05%（Wang et al,1999）導管脫落,發(fā)生率約為0.15-0.18%（Schug et al,1993）,硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%（liu et al, 1998）惡心和嘔吐 尿儲

25、留瘙癢低血壓,其發(fā)生率為6.8%（ liu et al,1998 ）,靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點,管理方便，并發(fā)癥少，減少糾紛。（醫(yī)患關(guān)系差多一事不如少一事）,50,靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點,1：效果不如硬膜外泵2：費用較硬膜外泵高3: 影響母乳喂養(yǎng)？短時間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳芬太尼小于150ug 無影響脂溶性藥物的蓄積，常乳少于初乳阿片藥呈弱堿性，初乳的蓄積量少,51,美國兒科學會（ AAPC ）：嗎啡、芬太尼和布托啡洛的使用

26、不影響哺乳英國國家藥典（BNF）：治療劑量的嗎啡不影響新生兒剖宮產(chǎn)后施行阿片類藥全身鎮(zhèn)痛，不影響哺乳胡旭東,許潔玲,王雪蓮等.硬膜外腔單次注射嗎啡聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床研究[J].中國醫(yī)師雜志,2014年z1期 65-67,52,現(xiàn)存問題,靜脈鎮(zhèn)痛泵效果的問題是目前存在的普遍問題，不僅僅是產(chǎn)科，多個科室反映鎮(zhèn)痛效果不佳，主要原因是鎮(zhèn)痛藥物劑量不足，尤其是術(shù)后疼痛劇烈的手術(shù)如：骨科手術(shù)，開胸手術(shù)，大切口腹