新高血壓腦卒中

1、概述,隨著我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)的飛速發(fā)展生活水平提高——攝入能量過(guò)剩、肥胖健康意識(shí)增強(qiáng)——看病的多了、早了高血壓患病人數(shù)在增加,概述,高血壓 （高發(fā)病、高致殘、高死亡）是腦卒中的首要、可干預(yù)危險(xiǎn)因素血壓的升高與腦卒中的發(fā)生成正比血壓的有效控制可使腦卒中的發(fā)生率和死亡率下降,概述,我國(guó)人群對(duì)高血壓病的認(rèn)知狀況 城市 農(nóng)村低知曉 36.6%

2、 13.9%低治療 17.1~33.6% 5.4~12.4%低控制 15.6~40% 1.2~5.4%,概述,上述的“三高、三低”導(dǎo)致血壓控制不達(dá)標(biāo)增高的血壓對(duì)心、腦、腎的損害在緩慢進(jìn)行著,腦循環(huán)的特點(diǎn),人腦重量占體重的2%~3%腦的血流供應(yīng)占全身血量的20%腦代謝旺盛，無(wú)糖、氧儲(chǔ)備對(duì)缺氧敏感,腦循環(huán)的特點(diǎn),腦的血液供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈 —— 4/5 椎基底動(dòng)脈—— 1/5 顱底動(dòng)脈環(huán)使以

3、上兩系統(tǒng)溝通,腦循環(huán)的特點(diǎn),腦血流的調(diào)節(jié)： 腦血流量= 腦動(dòng)脈的灌注壓 腦血管的阻力,高血壓性腦卒中定義與特征,高血壓性腦卒中是指由高血壓引起的腦部血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失。其臨床特征通常為：突然出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、智能障礙癥狀可輕、可重可為一過(guò)性，也可為永久性,高血壓腦卒中的分類,一、短暫腦缺血發(fā)作 三、珠網(wǎng)膜下腔出血（一

4、）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 四、 腦梗死（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 五、血管性癡呆二、高血壓性腦出血 六、高血壓腦病,高血壓缺血性腦卒中發(fā)生機(jī)理,小動(dòng)脈玻璃樣變性——腔隙性腦梗塞動(dòng)脈硬化斑塊破裂、潰瘍、出血——血栓栓塞皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化——腦白質(zhì)病血壓突然升高，腦小動(dòng)脈痙攣——高血壓腦病,高血壓出血性腦卒中發(fā)生機(jī)理,高血壓性微動(dòng)脈瘤破裂—腦出血顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤破裂—珠網(wǎng)膜下腔出血,高血

5、壓腦卒中的診斷,病史—有高血壓、糖尿病、高血脂癥狀—頭暈、頭痛、肢體活動(dòng)障礙等體征—肌力、肌張力、病理反射等輔助檢查——CT MRI,高血壓腦卒中的臨床表現(xiàn),短暫腦缺血發(fā)作（ TIA） 突然發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)的神經(jīng)功能缺失，24小時(shí)內(nèi)緩解。,高血壓腦卒中的臨床表現(xiàn),腦出血： 頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙、 驚厥、局灶性神經(jīng)功能缺失。 起病急，進(jìn)展快，數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。,高血壓腦卒中的臨床表現(xiàn),腦

6、梗塞： 頭暈、頭痛、肢體麻木、 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言障礙， 飲水嗆咳、吞咽障礙等,高血壓腦卒中患者的輔助檢查,CT ：出血與缺血卒中的鑒別 MRI：對(duì)小腦、腦干部位的病變有意義 頸椎X線檢查 血糖、血脂、電解質(zhì)、血凝分析 尿常規(guī)、腎功能,高血壓并TIA的治療,病因治療：針對(duì)已查出的病因治療 血壓的控制： 血壓維持在140~160/90~95mmHg 治療目的：預(yù)防、減少反復(fù)發(fā)作,

7、高血壓并TIA的治療,抗血小板聚集—阿司匹林 擴(kuò)容、改善腦灌注—706代血漿 擴(kuò)血管—己酮可可堿 鈣拮抗劑—佩爾地平、尼莫地平、 抗凝—肝素、華法令,高血壓并腦出血的治療,治療原則：維持生命——降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫防止出血加重——控制血壓防止并發(fā)癥,高血壓并腦出血的治療,降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫 腦水腫和血腫的占位效應(yīng)是神經(jīng)功能惡化的主要原因水腫在發(fā)病72小時(shí)達(dá)高峰控制腦水腫可用甘露醇、速尿,高血壓并腦出血的治療,控

8、制血壓 血壓控制目標(biāo)：150~160/90~100mmHg 注意：降壓不宜過(guò)快、過(guò)低， 藥物聯(lián)合應(yīng)用,高血壓并腦出血的治療,防止并發(fā)癥 肺部感染 深靜脈血栓、肺栓塞 消化道出血,高血壓并腦出血的治療,止血藥物外科治療：部位 出血量,高血壓并腦梗塞的治療,治療原則：維持生命、控制血壓、挽救缺血的腦組織、防止梗塞面積擴(kuò)大,高血壓并腦梗塞的治療,降顱壓、減輕腦水腫、防止腦疝

9、 可用甘露醇、速尿 不主張用激素,高血壓并腦梗塞的治療,血壓控制目標(biāo)：160~150/90~100mmHg 注意：降壓不宜過(guò)快、過(guò)低， 藥物聯(lián)合應(yīng)用,高血壓并腦梗塞的治療,溶栓治療要慎重抗凝治療要積極 肝素、 低分子肝素 華法令,高血壓并腦梗塞的治療,抗血小板是關(guān)鍵： 阿司匹林在溶栓治療24小時(shí)后應(yīng)用降纖維蛋白原：蚓激酶,高血壓并腦梗塞的治療,并發(fā)癥的預(yù)防及處理： 關(guān)鍵在防止出現(xiàn) 肺部

10、感染 深靜脈血栓、肺栓塞 消化道出血,高血壓并腦卒中的治療,康復(fù)治療急性期后的功能鍛煉非常重要,高血壓并腦卒中的治療,要重視卒中的二級(jí)預(yù)防：（卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)） 血壓的控制 血脂的控制 血糖的控制 纖維蛋白原的降低 同型半胱氨酸的降低,高血壓并腦卒中的治療,ABCDE防線：A: aspirin 阿司匹林 ACEIB: Blood Pressu

11、re 血壓控制 ß-阻滯劑C: Cholesterol 膽固醇控制 CCBD: Diabetes 糖尿病控制 E: Education 健康教育,病例分析,患者男性 50歲左側(cè)肢體活動(dòng)不利三天既往有高血壓病，不規(guī)則服用降壓藥平時(shí)不監(jiān)測(cè)血壓,病例分析,入院情況血壓190/100mmHg, HR72次/分神清，心肺（-）腹（-）左側(cè)上下肢肌力II級(jí)，肌張力正常左側(cè)巴彬斯基氏征

12、（+）CT:右基底節(jié)梗塞,病例分析,治療原則：抗血小板治療抗凝控制血壓生命體征的維持防止并發(fā)癥功能鍛煉,病例分析,患者女性 64歲頭痛、惡心、嘔吐12小時(shí)有高血壓病、頸椎病史，規(guī)則服用降壓藥平時(shí)血壓控制在140/80mmHg左右,病例分析,查血壓200/120mmHg, HR60次/分， 神清，頸抵抗（+），眼球震顫（+） 心肺（-）腹（-） 四肢肢肌力、肌張力正常 椎體束征（-） CT:

13、小腦出血,病例分析,治療原則：生命體征的維持降低顱內(nèi)壓控制血壓防止并發(fā)癥功能鍛煉,腦 出 血(ICH),一 定義： 腦出血系指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起的出血。 占全部腦卒中的10-30% 。,二 病因及發(fā)病機(jī)理,⒈ 病因

14、 高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素， 還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦血管淀粉樣變、腦瘤、血液病、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。,⒉發(fā)病機(jī)理,①腦內(nèi)小動(dòng)脈的病變 由于高血壓的機(jī)械作用產(chǎn)生血管內(nèi)膜水腫以及血管痙攣使動(dòng)脈壁發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙、使血管滲透性增高，血漿滲過(guò)內(nèi)膜，可有大量纖維蛋白溶解酶進(jìn)入血管壁中致組織被溶解，即類纖維性壞死（內(nèi)膜玻璃樣變）。②微小動(dòng)脈瘤 絕大多數(shù)微小動(dòng)脈瘤位于大動(dòng)脈的第一分支上

15、，呈囊狀或棱形，好發(fā)于大腦半球深部（如殼核、丘腦、尾狀核）。③高血壓致遠(yuǎn)端血管痙攣 當(dāng)具備上述病理改變的患者，一旦在情緒激動(dòng)、體力過(guò)度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過(guò)其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。,持續(xù)的 高血壓,腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化,玻璃樣變,微動(dòng)脈瘤,腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無(wú)外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄,出血,發(fā)病機(jī)制,,,,,,,三 病 理,1.好發(fā)部位:

16、 70-80%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū),其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦.2.病理過(guò)程: 血腫壓迫 周圍組織水腫 顱內(nèi)壓升高 腦組織移位 腦疝 死亡 急性期后血塊溶解 吸收 膠質(zhì)增生瘢痕,,,,,,,,3.腦水腫產(chǎn)生機(jī)制,⑴血腫形成占位效應(yīng)⑵血腫較大，可使對(duì)側(cè)半球嚴(yán)重受擠，整個(gè)小腦幕上的腦血流量明顯下降，加重了腦水腫。⑶腦室系統(tǒng)同時(shí)受擠、變形及向?qū)?cè)移位，加上部分血腫破入腦室系統(tǒng)，造成腦室系統(tǒng)的

17、腦脊液循環(huán)嚴(yán)重梗阻，加重了腦水腫的過(guò)程。⑷血腫向附近皮質(zhì)表面、外側(cè)裂或小腦給裂處穿破，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下深造成腦溝、腦池及上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，構(gòu)成了繼發(fā)性腦脊液回吸障礙，間接地又增加了腦水腫。,四 臨床表現(xiàn),1. 一般特點(diǎn)：年齡：50—70歲性別：男性略多于女性病史：多有高血壓病起病情況：多在激動(dòng)或活動(dòng)時(shí)發(fā)生病情緩急：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰一般狀況：多有頭昏頭痛、嘔吐或意識(shí)障礙,2.各部位腦出血特點(diǎn)： 基底節(jié)區(qū)出

18、血：占全部腦出血的70％,又 稱內(nèi)囊區(qū)出血。,（1）殼核出血：典型三偏征、失語(yǔ)等。（2）丘腦出血：典型三偏征、失語(yǔ)、特征 性眼征、意識(shí)障礙、情感智能障礙等。（3）尾狀核頭出血：腦膜剌激征、頭痛、 嘔吐、中樞面舌癱等。,腦橋出血,占腦出血10％左右?小量出血(輕型):意識(shí)清楚，面、展神 經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視； ?出血量大于5ml即為大出血，病情極其

19、危重。表現(xiàn)為迅速昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖 大、呼吸改變、眼球浮動(dòng)、四肢癱、嘔 吐咖啡樣物、中樞高熱和去大腦強(qiáng)直等。,中腦出血,輕者表現(xiàn)為雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征；重者昏迷、四肢弛癱，可迅速死亡。小腦出血 主要表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無(wú)明顯肢體癱瘓。大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。,腦葉出血,多由非動(dòng)脈硬化因素引起，主要有頭痛、嘔吐、腦膜剌激征及腦葉的局灶癥狀表現(xiàn)。部分患者可

20、有抽搐表現(xiàn)。腦室出血（原發(fā)性） 輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜剌激征；重者表現(xiàn)為昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球浮動(dòng)、四肢癱或去腦強(qiáng)直，多迅速死亡。,五 輔助檢查,◆頭顱CT檢查：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無(wú)移位受壓和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。（見圖）◆DSA腦血管造影檢查：尋找出血原因◆MRI 檢查：◆腦脊液檢查：顱內(nèi)壓力多數(shù)增高，并呈血性，但約25%的局限性腦出血腦脊液外觀也可正常。腰穿

21、易導(dǎo)致腦疝形成或使病情加重，故須慎重考慮。,六 診斷與鑒別診斷,⒈腦出血的診斷要點(diǎn)： ①大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者 ②常在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 ③病情進(jìn)展迅速，具有典型的全腦癥狀或 和局限性神經(jīng)體征。 ④腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。 ⑤頭顱CT掃描可確診。⒉鑒別診斷（見后）。,七 治療,1．內(nèi)科治療（1）一般治療： ①安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定 時(shí)翻身，拍背，

22、防止肺炎、褥瘡。 ②對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和 止痛藥。 ③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度， 降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱 內(nèi)高壓。（2）血壓緊急處理:舒張壓<100mmHg,（3）控制血管源性腦水腫： ①脫水劑：20%甘露醇125-250ml于30分鐘 內(nèi)靜滴 ②利尿劑：速尿20-40mg靜注。

23、 ③10%甘油溶液：250～500ml靜滴 ④激素：酌情應(yīng)用，以急性期內(nèi)短期應(yīng)用 為宜。 ⑤人血白蛋白：5—10g/d,靜注。,(4)止血?jiǎng)┑氖褂? 高血壓性腦出血原則上不用,(5)注意熱補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡：每日液體輸入量按尿量+500ml計(jì)算,注意防治低鈉血癥,必要時(shí)可全血或血漿及白蛋白等。,（6）防治

24、并發(fā)癥：,①感染：可給予抗生素治療,必要時(shí)作培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。②消化道出血：為丘腦下部植物神經(jīng)中樞受損引起胃部血 管舒縮機(jī)能紊亂而導(dǎo)致消化道粘膜糜爛壞死所致?？捎?冰鹽水500ml+去甲腎上腺素8-16mg，注入胃內(nèi)，或甲 氰咪呱0.4～0.6g/d靜滴，或選用其它止血?jiǎng)┑葢?yīng)用。③高熱：系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象，可 給予物理降溫。④癲癇發(fā)作：可靜注安定。⑤稀釋性低鈉血癥：限水,補(bǔ)鈉.⑥腦耗鹽綜合

25、癥:補(bǔ)鈉.⑦下肢深靜脈血栓形成:肝素.,2. 手術(shù)治療,⑴手術(shù)適應(yīng)癥: ①小腦:>10ml ②腦室出血：繼發(fā)梗阻性腦積水 ③基底區(qū)及腦葉出血：>30—50ml ④顱內(nèi)壓增高及腦干受壓明顯⑵手術(shù)治療: 以血腫穿刺療法簡(jiǎn)便易行。,3.康復(fù)治療,(1)防止血壓過(guò)高和情緒激動(dòng)，避免再次出血。(2)功能鍛煉：(3)藥物治療：如腦復(fù)康、胞二磷膽堿、腦活素

26、、維生素B類、維生素E及擴(kuò)張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)等中藥方劑。(4)理療、體療及針灸等。,八 預(yù)后,①血腫較大，預(yù)后不良。破入腦室者更嚴(yán)重。②并發(fā)上消化道出血者。③并發(fā)呼吸道感染者。④復(fù)發(fā)出血。⑤血壓過(guò)高或過(guò)低及心功能不全。死亡率:35—52%，腦干、丘腦及大量腦室出血者更高。,蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),定義: 是指腦底部動(dòng)脈或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。

27、分自發(fā)性SAH和繼發(fā)性SAH,占急性腦卒中20%,出血急性腦卒中10%.,病因及發(fā)病機(jī)理,,,⒈病因： 常見: 粟粒樣動(dòng)脈瘤,占75% 其次: 動(dòng)靜脈畸形,占10% 梭形動(dòng)脈瘤 腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya?。?動(dòng)脈炎 血液病等。,⒉發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈壁彈力層及

28、中膜發(fā)育異常或受損胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)顱內(nèi)炎癥及腫瘤侵犯血管,3.病理,血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對(duì)血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無(wú)菌性腦膜炎癥反應(yīng)。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時(shí)可找到破裂的動(dòng)脈瘤或血管。隨時(shí)間推移，大量紅細(xì)胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現(xiàn)銹色關(guān)有不同程度的粘連。腦白質(zhì)廣泛水腫,皮質(zhì)有斑快狀缺血。,4.病理生理,顱內(nèi)壓增高急性阻塞性腦積水急性交通性腦積水化學(xué)性腦膜炎癥反應(yīng)丘

29、腦下部功能紊亂腦血管痙攣,腦梗塞局灶性癥狀不明顯,臨床表現(xiàn),年齡：各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。主要表現(xiàn)：突發(fā)異常劇烈全頭痛誘因：激動(dòng)、用力、排便、咳嗽、飲酒等先驅(qū)癥狀:為反復(fù)發(fā)作頭痛史老年患者：早期或深昏迷者可無(wú)頭痛及腦膜刺激征。其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏 癱,視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。并發(fā)癥：復(fù)發(fā)出血、腦血管痙攣、擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血、腦積水、癲癇發(fā)作

30、。,輔助檢查,1、顱腦CT：是確診的首選診斷方法。2、CSF檢查：是診斷的的重要依據(jù)，多為 均勻一致的血性液體。3、DSA檢查：可確定動(dòng)脈瘤位置及發(fā)現(xiàn)血 管破裂的病因。（見圖）4、MRI和MRA：急性期多不選用。5、TCD: 監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣,診斷及鑒別診斷,1、診斷：突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽(yáng)性

31、以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。 老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診。2、鑒別診斷：（見表）,治療,原則：控制繼續(xù)出血、防治血管痙攣、去除 病因和防治復(fù)發(fā)。1、內(nèi)科處理：（1）一般處理： ①絕對(duì)臥床4—6周 ②避免誘因 ③給予鎮(zhèn)靜劑調(diào)控血壓：160/100mmHg ④控制精神癥狀 ⑤抗抽搐 ⑥糾

32、正低血鈉 ⑦給予大便軟化劑,（2）降顱壓治療：可給予甘露醇、速尿、 白蛋白等，必要時(shí)可行腦室引流。,（3）防治再出血：常用EACA、PAMBA等，還 可用立止血、止血敏、維生素K3等。（4）防治血管痙攣：給予鈣通道拮抗劑如 尼莫地平、西比靈等。（5）腦脊液置換療法：每次緩慢置換出 10—20ml，每周2次。,2、手術(shù)治療,是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血 及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效