腦卒中高血壓的辨證處理

1、腦卒中高血壓的辨證處理,北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 時(shí)紅,腦血管病的類型,腦血管病,超過24小時(shí),24小時(shí)內(nèi)恢復(fù),出血性,缺血性,腦梗塞,TIA,腦表面,破入腦實(shí)質(zhì),腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,,,,,,,,腦血管病中85%為缺血性卒中,挑戰(zhàn)——防治腦卒中,全國病例700萬每年新發(fā)病例250萬每年死于腦卒中150萬2/3留下殘疾,以時(shí)間計(jì)算,每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國人

2、死于卒中,,,北京地區(qū)急性腦卒中事件復(fù)發(fā)率 中國MONICA研究結(jié)果,(年),10%,22%,41%,二級(jí)預(yù)防,,,,一級(jí)預(yù)防,健康促進(jìn),靶向: 整個(gè)人群,靶向: 有危險(xiǎn)因素但沒有卒中的人群,靶向:卒中病人,卒中預(yù)防水平,人群中可改變的腦卒中的危險(xiǎn)因素------------------------------------------------------------------危險(xiǎn)因素

3、 患病率 相對(duì)危險(xiǎn)------------------------------------------------------------------高血壓 25-40% 3-5膽固醇升高 6-40% 1.8-2.6吸煙

4、 25% 1.5無體力活動(dòng) 25% 2.7肥胖 18% 1.8-2.4無癥狀頸動(dòng)脈狹窄 2-8% 2飲酒

5、 2-5% 1.6房顫（非瓣膜性） 1% 5房顫（瓣膜性） 17---------------------------------------------------------------

6、----,,Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388,,Framingham研究,血壓升高對(duì)腦出血和腦梗塞的相對(duì)危險(xiǎn)分別為5.44與5.24,DBP升高5 mmHg,卒中發(fā)生率上升46%,Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region,APCSC研究方法,搜集亞太地區(qū)的流行病學(xué)隊(duì)列研究 入選標(biāo)準(zhǔn): 超過5,000人/年以

7、上的隨訪有年齡、性別、血壓及死亡原因的數(shù)據(jù),Studies currently in APCSC,,,,,,,亞洲,澳洲,Number,500,819,98,790,% women,33.7,45.7,Age (years)-mean,45.0,53.2,-sd,9.5,14.4,-range,20-107,20-104,,,,APCSC demographics,收縮壓與致死及非致死缺血性卒中,P for heterogeneity

8、 = 0.001,澳洲,亞洲,+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35),+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59),,P for heterogeneity = 0.0002,澳洲,亞洲,Hazard ratio,+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35),+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76),Mean usual SBP (mmHgl),收縮壓與致死及非致死出血性卒中,血壓水平對(duì)亞洲人群

9、腦卒中事件影響更大,東亞人群分析顯示,中國和日本人群中，血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病作用的強(qiáng)度是西方的1.5倍,,中國人群血壓水平與腦卒中發(fā)病 危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系,SBP升高10mmHg,腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)上升49%,DBP升高5mmHg,,腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)上升46%,高血壓與腦卒中再發(fā),腦卒中再發(fā)為多種因素交叉作用所致基礎(chǔ)和長(zhǎng)期治療中平均收縮壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)血壓水平高于160/100mmHg使得腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加

10、,血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素,降低血壓的益處 收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg,平均降低百分率卒中發(fā)生率 35–40% 心肌梗死 20–25% 心衰50%,,,,JNC 7,,,,,,Solutions for Stroke in China,,,Initial stroke,Recurrent stroke,Hypertension control

11、 Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet,,A: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure controlC: CholesterolD: Diet,Di

12、abetesE: ExercisesStroke Unit,控制血壓,收縮壓降低約10mmHg：卒中再發(fā)和其他嚴(yán)重血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降約30％,Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 54

13、9–59.,降壓對(duì)卒中的預(yù)防作用,Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741,腦卒中二級(jí)預(yù)防策略的效果總結(jié)-------------------------------------------------------------------------------- 預(yù)防策略 RR減少（%） NNT

14、 一年中預(yù)防1例需要治療的人數(shù)---------------------------------------------------------------------------------降壓治療 28 51(16.5)他汀治療 2

15、5 57( 10.2) Warfarin(非瓣膜性房顫） 62 13（10.5) 戒煙 33 43（10.5)

16、抗血小板治療 Aspirin 28 77(9.9) Thienopyridines(vs Aspirin) 13 64（15.9) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

17、 44 26(3.9) (有癥狀） ----------------------------------------------------------------------------------,,Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388,共 識(shí),在我國高血壓的主要轉(zhuǎn)歸是腦卒中,發(fā)生者是心肌梗死的5倍高血壓是

18、腦卒中的首要獨(dú)立危險(xiǎn)因素腦卒中治療中血壓能否控制在合理水平，直接影響腦卒中的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后控制高血壓是腦卒中防治的首要基本策略,共 識(shí),充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí): 降低高血壓治療有益于腦卒中的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防,多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),PATS （利尿劑，1995年）HOPE（ACEI，2000年）PROGRESS （ACEI＋利尿劑，2001年）SCOPE （ ABR ） LIFE （

19、 ABR vs β-受體阻滯劑） SHEP （利尿劑 ，2004年） STOP-1 （利尿劑＋ β-受體阻滯劑 ） MRC II （利尿劑＋ β-受體阻滯劑 ）,多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),VALUE （ ABR vs CCB）Sys-ChinaHOTALLHATINSIGHT,高血壓治療藥物選擇,2005年高血壓治療指南,六類藥 ： 利尿劑 β-受體阻滯劑

20、 CCB ACEI ARB a-受體阻滯劑,兩種治療方式： 處方臨時(shí)聯(lián)合 固定復(fù)方制劑,ALLHAT（antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial）,是迄今為止規(guī)模最大的對(duì)比不同類型抗高血

21、壓藥物對(duì)預(yù)后終點(diǎn)影響的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)長(zhǎng)達(dá)6年的試驗(yàn)得出結(jié)論：CCB在長(zhǎng)期的高血壓治療中與其他藥物相比，并未增加心肌梗死的死亡、腫瘤、消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),ALLHAT亞組分析：腦卒中,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6.3,5.4,4,4.5,5,5.5,6,6.5,賴諾普利,氨氯地平,,,,危險(xiǎn)降低23%,6年中每1000例患者卒中發(fā)生率,P=0.003,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,氨氯地平降低卒中危險(xiǎn)，顯著優(yōu)于ACE

23、I,Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392,CCB與ACEI降壓治療對(duì)腦卒中事件的降低,與ALLHAT研究的結(jié)果一致，CCBs與ACEI相比，在預(yù)防卒中方面能夠提供獨(dú)立的降壓外益處（14％，p＝0.042）,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,VALUE：氨氯地平對(duì)比纈沙坦降低卒中危險(xiǎn),,危險(xiǎn)降低

24、15%,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,,,纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案,氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案,HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08,發(fā)生卒中的患者比例 %,氨氯地平血壓控制優(yōu)于纈沙坦2.0/1.6mmHg,VALUE試驗(yàn)的價(jià)值,至少證實(shí)了CCB與ABR的腦血管保護(hù)作用沒有顯著差異患者最終指標(biāo)改善主要來自血壓的減低提示積極控制血壓和血壓達(dá)標(biāo)對(duì)減

25、低腦血管事件十分重要,,,氨氯地平 vs. ARBs*: 腦卒中,,氨氯地平較好,ARBs較好,IDNT VALUECASE-J所有試驗(yàn) p = 0.46,30/579322/764960/2354412/10,582,18/567281/759647/2349346/10,512,–15.9% (6.2) 2p = 0.02,,,,,,,0.5,1.0,1.5,2.0,,,,

26、* 厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦,ARBs,氨氯地平,試驗(yàn),事件數(shù) / 研究對(duì)象人數(shù),異質(zhì)性檢驗(yàn),,危險(xiǎn)比 (95%可信區(qū)間),差別 (SD),Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339.,單純收縮期高血壓（ISH) 波動(dòng)性血壓（短時(shí)的血壓波動(dòng)）非勺型血壓清晨血壓增高,易發(fā)腦卒中的血壓類型,Early morning blood pressure surge,清晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn),,,,

27、,,,,,,,,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322Marler et al. Stroke 1989;20:473–476,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,14

28、0,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 per h),,,Stroke (n=1,167),,Myocardial infarction (n=2,999),Time of day,長(zhǎng)效CCB的特點(diǎn)：提供了降壓同時(shí)減少腦卒中的可能,較高的谷/峰比值較好的血管選擇性較平穩(wěn)控制血壓,控制血壓是硬道理,,卒中后患者需要嚴(yán)格降壓,降壓治療對(duì)卒中后高血壓及正常高

29、值血壓患者均有益，目標(biāo)血壓： <130/80 mmHg,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,2007年ESC/ESH指南：,缺血性卒中患者超出急性期時(shí)，應(yīng)進(jìn)行降壓治療至目標(biāo)血壓(證據(jù)等級(jí)A)。有卒中史的患者推薦降壓至<140/90 mmHg。,2006年

30、加拿大指南,The Canadian Stroke Strategy. Canadian Stroke Network (CSN) and the Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC).,腦卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防降壓治療需關(guān)注的問題,降壓前應(yīng)篩查：顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者，降壓要慎重雙頸動(dòng)脈狹窄>70％者，降壓要慎重：一側(cè)狹窄>70％者，收縮壓應(yīng)在130-150mmHg；兩側(cè)

31、狹窄>70％者，收縮壓應(yīng)>150mmHg上述情況下盲目過度降壓，易導(dǎo)致分水嶺腦梗死，增加死亡率雙頸動(dòng)脈狹窄<70％可常規(guī)降壓,爭(zhēng)　議,腦卒中急性期高血壓的控制要不要降？何時(shí)降？維持在什么水平合理？哪些腦卒中類型不宜降？,,血壓與腦灌注,正常腦血流量55ml/100g/min腦梗死中心血流量常低于10ml/100g/min腦梗死半暗帶腦血流　　　　　　　　　　　電衰竭15-18ml/100g/min，能量

32、衰竭10-12ml/100g/min半暗帶的血流灌注依賴血壓變化動(dòng)脈壓升高可改善這一敏感區(qū)的血流量,,,,,,,,,,,缺血,時(shí)間6小時(shí),,半暗帶(可挽救的組織),,壞死區(qū),超早期,腦梗死急性期血壓變化,多數(shù)患者血壓迅速升高7-10天內(nèi)可自行逐漸下降腦干梗死血壓明顯高于其它部位的梗死,腦卒中急性期血壓變化的機(jī)制,適應(yīng)性反應(yīng):正常自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制破壞,體循環(huán)血壓升高以維持缺血區(qū)腦血流灌注顱內(nèi)壓升高兒茶酚胺等應(yīng)激性激素水平升高,如與

33、自主神經(jīng)活性有關(guān)的的腦島皮層和下丘腦損傷入院的應(yīng)激反應(yīng)、疼痛、膀胱充盈、情緒激動(dòng),腦卒中急性期血壓變化與預(yù)后,IST，Vemmons（2004年）的研究:　收縮壓與神經(jīng)功能缺損及預(yù)后呈“U”形關(guān)系Castillo （2004年）的研究：收縮壓與舒張壓與神經(jīng)功能缺損及預(yù)后呈“U”形關(guān)系Semplicini （2003年）的研究：在收縮壓140-220mmHg，舒張壓70-110mmHg范圍內(nèi)，高血壓并不總是有害，血壓的下降并不總是有

34、益,腦卒中急性期血壓處理的矛盾,血壓下降　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　可通過減少復(fù)發(fā)改善預(yù)后　　　　　　　　　　　　　　　　　　也可因?yàn)槭谷毖獏^(qū)域血流灌注進(jìn)一步下降導(dǎo)致預(yù)后更差血壓升高　　　　　　　　　　　　　　　　　提高缺血區(qū)域血流灌注改善預(yù)后　　　　　　 也可誘發(fā)腦水腫和早期再發(fā)使預(yù)后更差,腦梗死急性期的降血壓治療,目前尚缺乏能提供充分證據(jù)的大型臨床試驗(yàn)急性期血壓下降有潛在危險(xiǎn)（INWEST）急性期應(yīng)用坎地沙

35、坦有益（ACCESS）BEST, NAIS ,TRUST, ANS,卒中指南……急性期降壓治療,歐洲,美國,,,中國,腦梗死急性期的降血壓治療,國際上降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不太一致　美國AHA: >220/130mmHg 歐洲EUSI: >220/120mmHg 德國: >200/110mmHg中國: > 220/120mmHg,腦梗死急性期的降血壓治療,強(qiáng)調(diào)維持腦灌注的重要性既往有高血壓者血壓維持在16

36、0-180/100-105mmHg 既往無高血壓者血壓維持在100-80/100mmHg,腦梗死急性期的降血壓治療,除非血壓急驟升高對(duì)癥處理無效，1周后加用降壓藥物若需降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行，24小時(shí)內(nèi)血壓下降應(yīng)＜25%平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)降壓個(gè)體化：注意基礎(chǔ)血壓，其它危險(xiǎn)因素及合并癥,腦梗死急性期的降血壓治療,注意保護(hù)靶器官溶栓治療前后，若血壓>180/105mmHg應(yīng)及時(shí)降壓合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、高血壓腦病、急性心力衰

37、竭或繼發(fā)腎功能衰竭時(shí)，需立即降壓對(duì)分水嶺腦梗死降壓需極為慎重，否則會(huì)加重低灌注腦缺血,分水嶺腦梗死相關(guān)因素,血流動(dòng)力學(xué)因素（低血壓/低血容量/低心搏出量等）具有長(zhǎng)期低血流灌注的基礎(chǔ)治療上對(duì)血壓下降敏感,分水嶺腦梗死特點(diǎn),①病史中有導(dǎo)致全身血壓下降的佐證②由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)起?、鄄∈分蟹磸?fù)一過性黑朦④頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄⑤影像學(xué)上特征性發(fā)現(xiàn),分水嶺梗死影像學(xué)特征,,分水嶺梗死影像學(xué)特征,腦梗死急性期的降血壓治療,