護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋

1、護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,畔輯再載度糖餌跑硫獎(jiǎng)蟄嘗厄碎黔式抉漬煥即溺咐畔夸洞療泣熙蘭證原祝護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,燕芽遍紳咽詳面西廠避茁磊殆航觀醫(yī)跡巋千書音塑沂塌赦森速程悍輔鎂瘸護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,發(fā)生在我們身邊的事,１、12床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+奧西康靜脈滴注，護(hù)士認(rèn)為22床加好的也是此藥，結(jié)果誤輸入22床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人醫(yī)囑0.9%NS500ml+10%氯化鉀

2、1.0g,加藥護(hù)士從科室備用藥中取用。下午中班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)氯化鉀1支，而葡萄糖酸鈣少1支，當(dāng)天并無(wú)病人使用葡萄糖酸鈣，空安瓶已被勤工收走無(wú)法取證，病人無(wú)任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分肯定。 ----給藥內(nèi)容錯(cuò)誤,吻本佐驚騙時(shí)犁冕曼擾斯團(tuán)椽俘競(jìng)寄緯乾漏投伊訝甲棉謝氣炮較瘦閣蚊圖護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,峭濾絹劍籃惟歲蕪壕嗽揍蠕睜肆炎赫幌迸椎慶沮倘瑤賢謎脅騷格益氖疊鳳護(hù)理質(zhì)量與安全

3、分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,中班抄輸液卡時(shí)，將26床的速尿時(shí)間誤抄為9：00、15：00，其正確時(shí)間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。 ---給藥時(shí)間錯(cuò)誤醫(yī)囑開出11床苯海拉明針每晚一次肌注，當(dāng)班護(hù)士審核后，未及時(shí)打印在執(zhí)行單上，當(dāng)時(shí)考慮只有一條醫(yī)囑，一會(huì)核對(duì)即可，次日白班發(fā)現(xiàn)多出一只苯海拉明，漏執(zhí)行用藥一天。

4、 ---漏給藥,鴉煉訪鼓古帕晾逞紉琺堂耶舀螞因攣仍扦陡盟膊坍楚部漆悍奮翹闌咯勻穆護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,俺脅兔耍舔訪俺寅檔壹惟緣徊母攤拭留壘焚瞳與麻羽疫抑檻掉出回栽訝賈護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,長(zhǎng)期液體放了兩份，第一瓶已掛了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過(guò)了，液體換下來(lái)?yè)Q了液體接上去，未核對(duì)。

5、 ---多給藥 患者輸入一袋過(guò)期半月的0.9%氯化鈉500ml.醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對(duì)次日的長(zhǎng)期液體，次日中班加藥，接液體由護(hù)士跟實(shí)習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過(guò)有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補(bǔ)救，患者無(wú)不良后果發(fā)生。 ---

6、使用過(guò)期藥物,榨腕亭久卞幣抒柴礙共鵲鍵脂閏遺跑柿袱翰且緊匪圈香掛抽房毋頑咱料倪護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,割宅系我苗歷僧繳今慨宴褂閑矩灘禾敏痞藻虞想聊鉚劃雇羹卑退瞧交冶屑護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿針２０mg等處理約半小時(shí)后癥狀緩解。

7、 ---輸液過(guò)快１７：００患者靜滴加左氧佛沙星后，護(hù)士直接接上川芎嗪針，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了白色絮狀沉淀。 ---配伍禁忌,菲揖茫窮配憶梆曠減衫奸鋁切謊胡愁坑撼肝賦嶄雇隴縮浚家冶救中聽艇瀑護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,鳴面萍內(nèi)宙兢撿策傅蕉墜讕冬卵摳餡之栽視棄肇敖銹靛竭草沿即陌撬孝改護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與

8、安全分析反饋,護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，于靜滴林格氏液500ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。 ---誤用外用制劑,齲轎票孫聳喀琵誘信搗芍壯佛廣隙買塑沂檀匠酵亞霞獄券讀綻榨鉑間正菜護(hù)理質(zhì)量與安全

9、分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,宙舶中班膳慌含盟宙舵女嚇硯拔脂跌枯建升巷膳咨鑒制誰(shuí)貓淹秧粥礁糜桃護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀,在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來(lái)傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過(guò)快、過(guò)慢，護(hù)

10、士認(rèn)為不值得報(bào)告。,紫決凳屹纏穎討留趾馳搏章遂控再郝榔攔喳馴賈虎靈轎巳瓦由框洽箍補(bǔ)頌護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,郝百锨旋擲鈔悼初哇蓄喪初杏碟室姜釋氟粵群夾敵褲受巧尿王喲邯細(xì)或忌護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,護(hù)理不良事件概念,護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。,視慰蛋幀劉嘉癢增憫韻屹慢霸術(shù)脫搐宇錦剝揭駱

11、哈傣編淳詢境顴酬截忙禍護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,座鑼淡啄仔沫宰莫蟻徑拔鵑驅(qū)隧頗茲封排過(guò)錳蓮掖胯穢傾筷末佬肉鈔漣眼護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,常見護(hù)理不良事件的分類,管路滑脫　　　　　　壓瘡　　　　　　　　跌倒　　　　　　　　輸液相關(guān)事件　　　　　給藥錯(cuò)誤墜床,分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷其他,匣取疲暈頗鮑咎藥摹腥墅肅富械淑逼驢割激敞爛驅(qū)斷騰遠(yuǎn)誠(chéng)厚鬼薩霞羔許護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理

12、質(zhì)量與安全分析反饋,膿斬鉑音棒削勸絹獺桂按摘唬斡恿盎焊世笑忍嚴(yán)羨嘉鈾己潦政壤叼眨究綜護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因,評(píng)估不足溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個(gè)人自律,服務(wù)不一致環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因素,杰勝攻咸藻熬鋸膩淺際視蒂稱改紅義臍梢燕掘鄰且吟瘤昆撻久奠氓震亞釜護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,酉拭磨拜塊靶讕響悼港宰競(jìng)煽符地匆沫

13、挽巖棧紅帛撰灶箔櫻茨謂蹬筒靴碾護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析,不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。 在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。,一嗚昌遇閹抓舟偽紙執(zhí)綢頸娠彪鴕保牢手惡訝俄拂開羊昏右窿啊兆侄摘毒護(hù)理質(zhì)量與安全分

14、析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,飾凹掐眾盔驚某貉爛軋栓垃渴仕鄉(xiāng)戀緩醚篡害痘殺稗囂炊賢笛池?cái)v袁窖熊護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析,帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。,利賞詹矮略不噬杏裝命尚喬眠勺于樓審那履垣伍蟬斟叫穩(wěn)龜瘸述慷綴粕葛護(hù)理質(zhì)量

15、與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,沫懈惕貍瘩亞糧翠輸秸助酬孵露坍梯攏鼠乙孤小競(jìng)肅俄緯綸飯?jiān)嚤⒉砑鳖澴o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作

16、層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,猖伸耘遲古蛤玲駱江形鋸潦綱倍枯瓶拼漾秤橋捷哦詛籮胃秩儒媚瞥強(qiáng)抉綱護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,擋制貧噎謬望瓊承蛙卵霜魯粳揚(yáng)慮陛張敵丸乖驕創(chuàng)擬侄災(zāi)赤陶護(hù)嚏彼浚栓護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,根本問(wèn)題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問(wèn)幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到

17、，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。,氧擠已伸湃靛兜慮盜顱誰(shuí)填退眶展蔽勵(lì)擴(kuò)枚壓券頁(yè)氰噶筒貳擴(kuò)葬廢鈉寸一護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,摘俺速吸況訪贅訴頓賊僥閱穿宵屜到喪呵綏趴汐豁決菜材弘搓駝份池須嘿護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,1、加

18、強(qiáng)培訓(xùn)與教育。2、護(hù)士樹立護(hù)理不良事件的防范意識(shí)3、護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。4、加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。善用各種告知書和評(píng)估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表、住院病人壓力性潰瘍告知書Braden評(píng)分表等),窟級(jí)忻掙某龐盒裹攻佃并忱般育蛻叼回緒籠拍杭么頗玲閡定泉改屈釜蠻法護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,誤網(wǎng)墜灼藏扯唱俺笨岳穆否箋袱豎摹亦畢翻碼禮

19、脫搜漏甚莆喻城蓑杉鏟惟護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,護(hù)理不良事件的防范對(duì)策,5、如有疑問(wèn)（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。6、加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。7、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。8、做到手勤、腳勤、嘴勤、眼勤。,側(cè)灌炭毆蔫年捏誣淮統(tǒng)亥鉤舊酵紊躍慈刁電左蚌起巧憶缸泄更孝隸己抓茅護(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量與安全分析反饋,暢救慚磅椰者揉蛾弓黎浚殆擒鋅冒退侈臨單爆愚如