抗菌藥物臨床應(yīng)用的有關(guān)知識講座

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)知識講座,王玉梅,抗菌藥物在臨床治療中的地位,青霉素的發(fā)現(xiàn)和提純是人類歷史上最偉大的發(fā)現(xiàn)之一。自1941年青霉素應(yīng)用于臨床后，人們相繼發(fā)現(xiàn)了上萬種抗菌藥，其中有200余種應(yīng)用于臨床。,,抗菌藥物的廣泛應(yīng)用已挽救了無數(shù)生命，不管是過去、現(xiàn)在還是將來抗菌藥物都是我們臨床上不可缺少的藥品。每一名醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該 熟悉和掌握有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的法律法規(guī)和制度，尤其是我們的醫(yī)生，在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜的情況下，這些知識更是保護(hù)

2、我們的武器。,抗菌藥物濫用在我國相當(dāng)嚴(yán)重,據(jù)1995-2007年疾病分類調(diào)查，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌感染性占全部疾病的18%-21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素，每年有8萬人因此死亡。中國7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬，占總體聾啞兒童的30%至40%，而一些發(fā)達(dá)國家只有0.9%。在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。這些數(shù)字使我國成

3、為世界上濫用抗生素問題最嚴(yán)重的國家之一。,抗菌藥物主要存在的不合理應(yīng)用的現(xiàn)象,無指征的預(yù)防用藥無指征的治療用藥抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理,抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果,不良反應(yīng)的增多；細(xì)菌耐藥性的增長，更是超級細(xì)菌產(chǎn)生的推手；治療的失?。焕速M(fèi)醫(yī)療資源； 人類將重新面臨很多感染性疾病的威脅。,抗菌藥物不合理應(yīng)用的整治刻不容緩,據(jù)2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示： 1

4、.我國臨床分離細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，耐藥率上升快，多重耐藥菌出現(xiàn)越來越多；2.細(xì)菌對各種抗菌藥物均存在耐藥，對細(xì)菌保持高度抗菌活性的藥物極少；3.我國細(xì)菌耐藥情況高于國外平均水平，部分細(xì)菌耐藥為全球之最。,近年來，衛(wèi)生部采取了一系列措施推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,1. 下發(fā)了一系列規(guī)章和規(guī)范性文件 ； 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004、《處方管理辦法》2007 、《國家處方集》2010、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》2011、臨

5、床路徑等2.組建“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”、“全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”和“全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”，加強(qiáng)藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測和評估 ；3. 2005年以來每年開展的“醫(yī)院管理年”活動和2009年 以來每年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動加大了對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督檢查力度 ；,近年來，衛(wèi)生部采取了一系列措施推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,4. 2011年4月18日 衛(wèi)生部辦公廳開展了全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動；5.各級衛(wèi)生部門通過加強(qiáng)

6、培訓(xùn)、健全規(guī)章制度、加強(qiáng)宣傳教育等多種措施促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用 ；6.推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用是今年各項(xiàng)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。,今天學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》內(nèi)容 2004年8月衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕48號 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（征求意見稿）內(nèi)容 2011年4月關(guān)于衛(wèi)生部辦公廳開展全國抗

7、菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的內(nèi)容 2011年4月長江醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（暫行）,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,基本內(nèi)容：1.抗菌藥物使用的基本原則;治療性應(yīng)用的基本原則預(yù)防性應(yīng)用的基本原則在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則2.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理;3.各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng);4.各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療。,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,治療性應(yīng)用的基本原則強(qiáng)調(diào)要有用藥指征要根據(jù)

8、病人特點(diǎn)、藥物特點(diǎn)制訂合理的給藥方案局部用藥盡量避免聯(lián)合用藥要有明確指征,預(yù)防性應(yīng)用的基本原則分別規(guī)定了內(nèi)科、兒科和外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則、藥物選擇和給藥方法，同時(shí)列舉了不宜預(yù)防用藥的情形。,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則闡述了在肝功能、腎功能減退患者以及老年人、新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的選用、劑量調(diào)整、注意事項(xiàng)等。 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理將抗菌藥物劃分為

9、非限制、限制和特殊使用三級，并規(guī)定不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師具有不同的抗菌藥物處方權(quán)限。,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,注意點(diǎn)：主要限于抗菌藥物的使用《指導(dǎo)原則》的基本原則和管理要求我們必須遵循 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治療原則僅供臨床醫(yī)師參考,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號,1.加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理； 強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)

10、防用藥。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。預(yù)防給藥應(yīng)于術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。 《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號,2. 強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)

11、用的管理，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度；明確將以下幾類藥物按“特殊使用” 管理（1）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利（2）碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南（3)多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 (4)抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、兩性霉素B含脂制劑、伏立康唑、伊曲康唑<口服劑和注射劑（5）甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)

12、一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號,3.加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理；4.加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管。,衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知〔2009〕38號和（2008）48號文的區(qū)別,1.氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用方面；,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號和（2008）48號文的區(qū)別,2.伊曲康唑口服制劑不作為“特殊使用”類別管理 ；

13、3.“特殊使用”抗菌藥物使用要求更加嚴(yán)格，必須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用；4.在38號文件中首次對預(yù)防用抗菌藥物單次使用劑量進(jìn)行規(guī)定：頭孢拉定1-2g，頭孢唑啉1-2g，頭孢呋辛1.5g，頭孢曲松1-2g，甲硝唑0.5g。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）主要內(nèi)容,1.明確制度、機(jī)構(gòu)、職責(zé)；第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗

14、菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。 二級以上醫(yī)院：抗菌藥物管理工作組、感染性疾病科、感染性疾病專業(yè)醫(yī)師 、感染專業(yè)臨床藥師 、建立臨床微生物室,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）主要內(nèi)容,2. 抗菌藥物的配備；2.1 三級≤50種 二級≤35種2.2 同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種2.3

15、 具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購 2.4 三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超 過 5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過8 個(gè)品規(guī)； 2.5 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個(gè)品規(guī)；2.6 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個(gè)品規(guī)；2.7 深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個(gè)品規(guī)。2.8 臨時(shí)采購的管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）主要內(nèi)容,

16、3.建立分級管理制度；明確以下藥物按特殊使用級管理 具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜隨意使用的抗菌藥物需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）主要內(nèi)容,4.處方權(quán)限；醫(yī)師和藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后才能獲得抗菌藥物處方權(quán)或者調(diào)劑資格 中級醫(yī)師以上才可獲得限制使用級處方權(quán)特殊

17、使用級必須由高級醫(yī)師處方并經(jīng)指定人員會診同意 門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方 緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1 天用量,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）主要內(nèi)容,5.監(jiān)督管理 ； 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任用考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級、評審、評價(jià)重要指標(biāo)，考核不合格的，視情對醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出降級、降等、評價(jià)不合格處理,抗菌藥物臨

18、床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）主要內(nèi)容,6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)； 7.對超常處方醫(yī)師和審方藥師的處罰。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

19、（征求意見稿）意義,提升了抗菌藥物合理應(yīng)用的法律地位，加大了監(jiān)督管理力度 明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人明確對抗菌藥物實(shí)施分級管理強(qiáng)化處方點(diǎn)評制度對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物處方資格進(jìn)行限定征求意見稿,未正式頒布，但已開始在大醫(yī)院試行,關(guān)于衛(wèi)生部辦公廳開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的內(nèi)容（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）,1要求落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制；要求衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床

20、應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。要求衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組建專門的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組要求醫(yī)療衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人要分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確控制指標(biāo)。,關(guān)于衛(wèi)生部辦公廳開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的內(nèi)容（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）,2.

21、要求定期對院科兩級開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況的調(diào)查 ，包括使用品種、數(shù)量、金額、使用量排名等；3.要建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)支撐體系 ，并定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的教育和培訓(xùn)；4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度 ；5.要加強(qiáng)抗菌藥物的購用管理 ，嚴(yán)格控制購進(jìn)品種和數(shù)量；6.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估；,關(guān)于衛(wèi)生部辦公廳開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的內(nèi)容（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）,7.

22、要求對抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行控制；醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；,1）DDD（defined daily doses）：每日約定劑量，也叫標(biāo)準(zhǔn)日劑量。即成人每日常用劑量。。2）DDD值：等于該抗菌藥物消耗量/DDD3）所有抗菌藥物累計(jì)DDD值：等于所有抗菌藥物累計(jì)DDD值的和4

23、）抗菌藥物使用強(qiáng)度： 是指每100床日消耗抗菌藥物的累計(jì)DDD值， ＝抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD）/同期收治患者人天數(shù)*100,關(guān)于衛(wèi)生部辦公廳開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的內(nèi)容（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）,8. 要定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估 ；9.要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 ； 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% 10.要嚴(yán)格醫(yī)

24、師和藥師的資質(zhì)管理 ；11.要落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度； 每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方 根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行公示和通報(bào),關(guān)于衛(wèi)生部辦公廳開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的內(nèi)容（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）,13.要建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) ；14.要建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度 ；15. 對抗菌藥物不合理使用情況要

25、嚴(yán)肅查處。,總結(jié),整治活動基本上是按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定制訂的活動內(nèi)容，并且對《管理辦法》的一些要求進(jìn)行了量化；整治活動是2011年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”“中部醫(yī)療中心建設(shè)” 和 “三好一滿意”活動的主要內(nèi)容；活動的重點(diǎn)是二級以上公立醫(yī)院 ，經(jīng)調(diào)查，目前這個(gè)活動7月1日已經(jīng)在三甲醫(yī)院開始開展了，對遏制抗生素的濫用收到了一定成效，也存在很大爭議，比如說品種數(shù)量的問題，50種根本不可能滿足三甲醫(yī)院的要求，醫(yī)院內(nèi)部在執(zhí)行過程中

26、引起了一些矛盾，有些指標(biāo)一時(shí)間也還難以真正達(dá)到要求。,長江醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（暫行）,說明兩點(diǎn)：1.制度是根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號），以及參照《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》的要求制訂的；2.根據(jù)我院的實(shí)際用藥情況，在與張?jiān)洪L、程科長以及部分藥事會委員的共同商量下，我們對部分條款做了一些彈性的調(diào)整，目的是為了保證臨床進(jìn)行合理有效的治療。,長江