成都醫(yī)院第一附屬醫(yī)院傳染病教阿米巴病

1、阿 米 巴 病,成都醫(yī)學(xué)院附一院傳染病學(xué)教研室紀(jì)風(fēng)兵,典型病例,30歲男性,腹痛、腹瀉半個(gè)月,大便4～8次／天,便量多,為暗紅色果醬樣,有腥臭味,肉眼可見(jiàn)血液及粘液,患者無(wú)發(fā)熱,右下腹隱痛。糞便鏡檢:WBC 10～15個(gè)／HP,RBC滿(mǎn)視野。,溶組織內(nèi)阿米巴的致病型是 A．包囊 B．小滋養(yǎng)體 C．大滋養(yǎng)體 D．裂殖體 E．配子體,治療腸內(nèi)外各型阿米巴病首選藥物是

2、 A．吐根堿 B．甲硝唑 C．氯喹 D．喹碘仿 E．卡巴砷,教學(xué)目的與任務(wù),掌握：阿米巴腸病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療、并發(fā)癥   熟悉：阿米巴病及阿米巴肝膿腫的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制與病理變化、預(yù)防,阿米巴病是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生人 體引起的一類(lèi)疾病。,按其寄生的部位及臨床表現(xiàn)可分為：腸阿米巴病和腸外阿米巴病。,由于衛(wèi)生條件的逐年改善，阿米巴病

3、在我國(guó)大部分地區(qū)已較少見(jiàn)。但并未絕跡。,第一節(jié) 腸阿米巴病 （阿米巴痢疾）,由溶組織內(nèi)阿米巴侵襲結(jié)腸所致臨床特征：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、果醬樣粘液血便， 右下腹壓痛。全身癥狀不重，但易遷延為慢性或多次復(fù)發(fā)，也可能在肝、肺、腦等處形成遷徙性膿腫。,一、 病原學(xué),溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoeba histolytica）哈氏內(nèi)阿米巴（E. hartmanni）波列基內(nèi)阿米巴（E. polecki）結(jié)腸內(nèi)阿米巴（E. coli）

4、齒齦內(nèi)阿米巴（E. gingivalis）,寄生于人口腔與腸道的阿米巴有：,僅溶組織內(nèi)阿米巴對(duì)人體具有致病性,●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體和包囊 二種形態(tài),滋養(yǎng)體：,寄生于結(jié)腸腸腔或腸壁內(nèi)，以二分裂法進(jìn)行繁殖。喜在厭氧環(huán)境中生長(zhǎng)，需有細(xì)菌或組織的酶解物作營(yíng)養(yǎng)。,小滋養(yǎng)體（腸腔型滋養(yǎng)體）,大滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）,,病原學(xué),,(在腸腔內(nèi)營(yíng)共居生活，無(wú)明顯侵襲力),腸腔型滋養(yǎng)體,病原學(xué),包 囊,在腸腔內(nèi)下移，由于腸內(nèi)環(huán)境的改變，

5、如水份被吸收等，滋養(yǎng)體逐漸停止活動(dòng)，蟲(chóng)體團(tuán)縮，并分泌出一層較硬的外壁,,大滋養(yǎng)體：,,它具有致病力，從被破壞的組織中攝取養(yǎng)料，并以血中紅細(xì)胞為食物。,單核包囊,雙核包囊,成熟包囊（4核）,具有感染性,,二、 流行病學(xué),傳染源：慢性病人、恢復(fù)期病人 無(wú)癥狀帶包囊者 急性期病人不排包囊，故在傳播疾 病上意義不大。,2.傳播途徑：糞-口途徑,蒼蠅、蟑螂可傳播本病,3.人群易感性：

6、 普遍易感，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下者發(fā)病機(jī)會(huì)較多,感染后無(wú)免疫力，重復(fù)感染十分常見(jiàn),4.流行特征 夏秋季節(jié)多見(jiàn) 多呈散發(fā)，偶有水源性流行 發(fā)病率農(nóng)村高于城市,三、發(fā)病原理與病理解剖,包 囊,入口 小腸下段,,,脫 囊,小滋養(yǎng)體,包 囊,排出體外,,（直腸）,大滋養(yǎng)體,,（盲腸、升結(jié)腸或乙狀結(jié)腸、直腸）,腸阿米巴病,腸外阿米巴病,發(fā)病原理與病理解剖,1. 腸阿米巴病最常見(jiàn)的侵犯部位是盲

7、腸及升結(jié)腸 乙狀結(jié)腸、直腸等處次之 感染嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸和小腸下段,,2. 腸壁潰瘍的特點(diǎn)：呈燒瓶樣，潰瘍間粘膜正常。,,,四、臨床表現(xiàn),潛伏期：，一般為3周，1 周至數(shù)月不等，甚至可長(zhǎng)達(dá)1年以上。,臨床分型,無(wú)癥狀型急性慢性,,臨床表現(xiàn),（一）無(wú)癥狀型（原蟲(chóng)攜帶狀態(tài)）,感染者無(wú)明顯臨床癥狀，但在整個(gè)感染期間糞便中持續(xù)有包囊排出。常規(guī)糞便檢查多數(shù)能找到包囊。,原因：可能原蟲(chóng)未侵襲組織 當(dāng)

8、機(jī)體全身或腸道局部抵抗力降低時(shí)，有可能造成病變，出現(xiàn)癥狀。,臨床表現(xiàn),（二）普通型,與細(xì)菌性痢疾比較具有以下特點(diǎn)： 起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便,,,癥狀一般持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，可自行緩解，如未接受治療則易于復(fù)發(fā)。,臨床表現(xiàn),（三）重型,多見(jiàn)于體弱和營(yíng)養(yǎng)不良者可表現(xiàn)如急性菌痢樣癥狀,起病急驟中毒癥狀明顯：高熱、極度衰竭腹瀉頻繁：>15 次/天，水樣或血水樣，伴嘔吐 有惡臭里急后重及腹部壓痛明顯,常由于水

9、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)細(xì)菌感染以及易發(fā)生腸出血和腸穿孔，可在1～2周內(nèi)死亡。,特 征,,,（四）慢性型,臨床表現(xiàn),常為普通型未經(jīng)徹底治療的延續(xù)，持續(xù)2月以上，轉(zhuǎn)為慢性。主要表現(xiàn)為：時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，排出包囊，全身消瘦。易并發(fā)闌尾炎及肝膿腫。急性發(fā)作的常見(jiàn)誘因：疲勞、飲食不當(dāng)、暴飲暴食或情緒變化等,五、并發(fā)癥,（一）腸道并發(fā)癥,1.腸出血：有時(shí)可作為首發(fā)癥狀?？晌＜吧?.腸穿孔：多發(fā)生于暴發(fā)型及有深潰瘍的病人。慢性穿孔較多見(jiàn)，大

10、多無(wú)劇烈的腹痛發(fā)作，發(fā)生時(shí)間常難以確定。 3.闌尾炎：癥狀與一般闌尾炎相似，但易發(fā)生穿孔。4.阿米巴瘤：多見(jiàn)于盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處。極易誤診為腸癌。,（二）腸外并發(fā)癥,腦膿腫,肺膿腫,穿入肺或支氣管,穿入胸腔,穿入下腔靜脈,穿入胃內(nèi),穿入結(jié)腸,結(jié)腸內(nèi)阿米巴穿入腹腔,穿入腹腔,穿入直腸周?chē)?穿入心包,穿入胸腔,穿至膈下,穿破胸壁,穿至腎周,阿米巴瘤,六、預(yù) 后,腸阿米巴病如診斷及時(shí)、用藥得當(dāng)，常療效迅速而徹底。重復(fù)感染

11、常是病情反復(fù)發(fā)作的原因。腸阿米巴病目前總病死率<5%。,七、診 斷（一）臨床診斷,主 要 依 據(jù),流行病學(xué)資料：如是否來(lái)自疫區(qū)，有無(wú)不潔飲食史等,臨床表現(xiàn)：以右下腹痛和果醬樣大便較具有特征性。,,（二）實(shí)驗(yàn)診斷,,實(shí)驗(yàn)診斷,1.糞便檢查,取材：新鮮大便的粘液及血液部分確診依據(jù)：找到溶組織內(nèi)大滋養(yǎng)體僅找到小滋養(yǎng)體或包囊——可能是帶蟲(chóng)者伴有其他原因所致的腹瀉發(fā)現(xiàn)夏科—萊登結(jié)晶：有輔助診斷意義阿米巴純培養(yǎng)法：不能常規(guī)開(kāi)展,實(shí)

12、驗(yàn)診斷,2.血清學(xué)檢查一般用于糞便檢查陰性者，尤其對(duì)腸外阿米巴病 的診斷意義更大。常用方法：檢測(cè)特異性抗體：間接血凝（IHA）、免疫熒光抗體（IF）和酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）等。腸阿米巴病的陽(yáng)性率可達(dá)60%～80%。,實(shí)驗(yàn)診斷,3.乙狀結(jié)腸鏡或纖維腸鏡檢查 可見(jiàn)腸壁大小不等的潰瘍，潰瘍間粘膜正常。 潰瘍面刮片鏡檢發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體的機(jī)會(huì)較多。 有助于阿米巴瘤與腸癌的鑒別。4.診斷性治療

13、 當(dāng)臨床上高度懷疑本病而又無(wú)法確診時(shí)， 選用抗阿米巴藥物治療，如效果確切，診 斷亦可成立。,,八、鑒別診斷,需與其他一些消化道疾病鑒別。如細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病及結(jié)腸癌等。,九、治 療,（一） 一般及對(duì)癥治療 胃腸道隔離。 急性期應(yīng)臥床休息。 進(jìn)食易消化的食物。補(bǔ)充熱量及維生素。,（二） 抗阿米巴藥物治療,治療原則,先用組織型滋養(yǎng)體殺滅劑，再用腸

14、腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。經(jīng)多次復(fù)查未找到阿米巴時(shí)，方可認(rèn)為治愈（治療后半年內(nèi)應(yīng)逐月復(fù)查大便）。對(duì)無(wú)癥狀排包囊者，可單用腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。,,治 療,1.常用抗阿米巴藥物簡(jiǎn)介,（1）甲硝唑（滅滴靈）：是首選藥物,,作用：對(duì)組織型及腸腔型滋養(yǎng)體均有殺滅作用。對(duì) 急性腸阿米巴病及阿米巴肝膿腫的治愈率近100%。用藥安全，副作用少（消化道為主，多可耐受）用藥前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕婦忌用用法：0.4～0.8，3/日，10天。,

15、,治 療,（2）依米丁——鹽酸依米丁、去氫依米丁,作用：直接殺滅組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，對(duì)腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體及包囊無(wú)效。使用于危重型病例。副作用：除胃腸道癥狀外，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起心律失常和中毒性心肌炎。 毒性較大，一般使用于危重病人。,治 療,（3）二氯尼特（安特酰胺，二氯散） 是目前最有效的殺包囊藥物，對(duì)輕型及帶包囊者 的療效80%～90%。,,（4）其他藥物雙碘喹啉、喹碘方、碘氯喹啉等：主要對(duì)包囊攜帶 者及慢性感染者有效。四

16、環(huán)素、巴龍霉素等：主要通過(guò)抑制腸道共生細(xì)菌 而影響阿米巴的生長(zhǎng)繁殖，尤其對(duì)腸阿米巴病伴 發(fā)細(xì)菌感染時(shí)效果尤佳。,治 療,2.常用方案,普通型：一般采用甲硝唑，治愈率可達(dá)90%，加用 四環(huán)素或巴龍霉素更能提高療效。如有包 囊排出，可加用二氯尼特。 重型： 可靜脈給予甲硝唑，同時(shí)與抗菌素（如四 環(huán)素等）聯(lián)合，并對(duì)癥治療。慢性型：根據(jù)病情輕重，適當(dāng)選用二氯尼特、甲硝

17、 唑或雙氯喹啉治療。無(wú)癥狀型和輕型：予二氯尼特、雙氯喹啉（或喹碘 方）或甲硝唑治療。,治 療,（三） 并發(fā)癥的治療重型：常有細(xì)菌感染，應(yīng)加用抗菌素。大量腸出血：輸血腸穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下進(jìn)行 手術(shù)治療。,十、預(yù) 防,發(fā)現(xiàn)和徹底治愈病人和帶包囊者是根本措施。注意飲食衛(wèi)生（三管：飲水、食品、糞便），消滅蒼蠅和蟑螂。尚無(wú)疫苗應(yīng)用。,第二節(jié) 阿米巴肝膿腫（肝阿米巴?。?阿

18、米巴肝膿腫,阿米巴肝膿腫的臨床特征：,長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、全身性消耗、肝臟腫大壓痛及白細(xì)胞增多。易引起胸部并發(fā)癥。,,阿米巴肝膿腫,一、發(fā)病原理及病理解剖,腸壁組織內(nèi)滋養(yǎng)體,門(mén)脈系統(tǒng),肝 臟,侵襲,經(jīng)血流,直接侵犯,經(jīng)淋巴系統(tǒng),30%～40%的阿米巴肝膿腫病人既往可無(wú)腸阿米巴病的臨床表現(xiàn),阿米巴肝膿腫,位 置：右葉占絕大多數(shù)（70%～90%），左右葉 同時(shí)受累者2%～10%大 ?。捍笮〔灰?，粟粒大～10 cm數(shù)

19、 目：?jiǎn)蝹€(gè)占40%～70%性別年齡差異：男：女＝8～9：1 20～40歲成年男性多見(jiàn)，兒童偶發(fā)混合感染：13%～23%合并細(xì)菌感染，以大腸桿菌、 鏈球菌和葡萄球菌最常見(jiàn),,,膿腫病理：,中央為一大片壞死區(qū)，膿液為液化的肝組織，呈巧克力醬樣,,含有溶解和壞死的肝細(xì)胞、紅、白細(xì)胞、脂肪、夏科-萊登結(jié)晶及殘余組織。 約1/3病例可在膿液中找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)現(xiàn)包囊。,膿 液,二、

20、臨床表現(xiàn),起病緩慢長(zhǎng)期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎,一般無(wú)黃疸。但在膿腫較大或多發(fā)性肝膿腫以及膿腫壓迫膽管或繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，黃疸發(fā)生率較高。,三、并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為膿腫向周?chē)K器穿破及繼發(fā)細(xì)菌感染,腦膿腫,肺膿腫,穿入肺或支氣管,穿入胸腔,穿入下腔靜脈,穿入胃內(nèi),穿入結(jié)腸,結(jié)腸內(nèi)阿米巴穿入腹腔,穿入腹腔,穿入直腸周?chē)?穿入心包,穿入胸腔,穿至膈下,穿破胸壁,穿至腎周,阿米巴瘤,四、輔助診斷

21、,血象：早期增加，后期所輕度減少。 可有貧血2.糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體3.影像學(xué)檢查（B超、X線(xiàn)、CT、MRI） 有助于判斷膿腫大小及位置。,輔助診斷,4. 血清學(xué)檢查：特異性較高，陽(yáng)性率 > 90% 5. 肝穿刺引流：既是確診的重要手段，也是重要的治療措施 6. 診斷性治療：有助于明確診斷,典型的膿液呈棕褐色，無(wú)臭，鏡檢白細(xì)胞不多，可確立診斷。有時(shí)可在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體。,肝穿刺引

22、流,六、治 療,（一） 一般治療 同腸阿米巴?。ǘ?抗阿米巴治療,1.甲硝唑 首選 0.4-0.8，3/日，10天。必要時(shí)可延長(zhǎng)療程至3-4周。2.氯喹 本藥在肝內(nèi)濃度較血漿中高數(shù)百倍，對(duì)肝阿米巴病有較好的療效。3. 依米丁 療效雖較好，但有心臟毒性，不作為首選藥物?！餅楦c阿米巴慢性感染，均應(yīng)繼以一個(gè)療程的二氯尼特或雙碘喹啉等腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。,,1.肝穿刺引流 對(duì)較大的膿腫，在應(yīng)

23、用抗阿米巴藥物治療的同時(shí)，應(yīng)穿刺引流，以加速愈合。 每3-5天1次，至膿液轉(zhuǎn)稀、膿腔縮小、體溫降至正常為止。穿刺后膿腔內(nèi)可注入甲硝唑、依米丁等，對(duì)繼發(fā)細(xì)菌感染者，可注入抗菌素。2.手術(shù)引流外科治療的同時(shí)，仍應(yīng)加強(qiáng)抗阿米巴藥物治療。,（三）肝膿腫引流,重點(diǎn)回顧,病原體為溶組織阿米巴，大滋養(yǎng)體是組織致病型滋養(yǎng)體，小滋養(yǎng)體是腸腔共棲型滋養(yǎng)體，包囊是溶組織阿米巴的感染型。侵入腸黏膜的大滋養(yǎng)體引起口小底大的潰瘍，潰瘍間腸黏膜正常是