血吸蟲病的診斷和鑒別診斷浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染病研究所

1、血吸蟲病的診斷和鑒別診斷,浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 傳染病研究所 蔡衛(wèi)民,一、關(guān)于血吸蟲的基本知識(shí),血吸蟲因寄生在宿主血管而得名，按拉丁學(xué)名應(yīng)稱裂體吸蟲，在生物學(xué)血吸蟲的分類屬于動(dòng)物界、扁形動(dòng)物門、吸蟲綱、復(fù)殖目中裂體科的一類吸蟲。據(jù)有關(guān)報(bào)道，可以感染人體的血吸蟲有19種之多，對(duì)人體有害的主要有5種：日本血吸蟲、埃及血吸蟲、曼氏血吸蟲、間插血吸蟲和湄公血吸蟲。5種血吸蟲生活史的比較要點(diǎn)詳見下表。,人體5種血吸蟲生活史比較,蟲

2、類 成蟲寄生部位 蟲卵分布 蟲卵排出 寄生宿主 中間宿主 地理分布日本血吸蟲 腸系膜下靜脈 腸壁、肝 糞 牛、羊、 釘螺 中國(guó)、菲律賓、 痔上靜脈、門靜脈

3、 豬犬、貓及嚙齒 日本、印度尼 類等7個(gè)目40余種 西亞曼氏血吸蟲 腸系膜下靜脈 腸壁、肝 糞

4、 猴、狒狒、嚙齒 雙臍螺 非洲、 痔靜脈叢、腸系膜 類等7個(gè)目約40 拉丁美洲 上靜脈 余種 亞洲 埃及血吸蟲 膀胱靜脈叢 膀胱 尿 猴、狒狒、猩猩、小泡螺 非洲、亞洲

5、 直腸小靜脈叢 生殖器官 豬羊及嚙齒類等 3個(gè)目約9余種間插血吸蟲 腸系膜靜脈 腸壁、肝 糞 羊及靈長(zhǎng)類 小泡螺 非洲 門靜脈 湄公血吸蟲 腸系膜靜脈 腸壁、肝 糞 犬及靈長(zhǎng)類

6、 擬釘螺 老撾、柬埔寨 門靜脈,,,,,,,,,,,,,,由上表可見，除埃及血吸蟲蟲卵分布在膀胱及生殖器官外，其他均以腸與肝為主，蟲卵分布（沉積部位）決定臨床表現(xiàn)的不同。,在生物的演化過程中，比較復(fù)雜的生物與生物之間的關(guān)系，從利害關(guān)系可粗略地分為共棲關(guān)系、共生關(guān)系和寄生關(guān)系。 兩種生物生活在一起，一方得利，另一方受害，此稱寄生關(guān)系。 在一定的環(huán)境條件下其中一種生物長(zhǎng)

7、期地或暫時(shí)地生長(zhǎng)在另一種生物的體內(nèi)或體表，從而獲得營(yíng)養(yǎng)，并使對(duì)方受到損害，將寄生的一方叫寄生物，被寄生的一方叫宿主。 寄生物中的原蟲、吸蟲、絳蟲、線蟲與節(jié)肢動(dòng)物叫寄生蟲。,原蟲、蠕蟲（吸蟲、絳蟲、線蟲）感染人體后分別致原蟲病與蠕蟲病，此兩類疾病均列入傳染病學(xué)范疇內(nèi)。寄生蟲生長(zhǎng)、發(fā)育與繁殖的整個(gè)過程稱為寄生蟲生活史。寄生蟲成蟲或有性繁殖階段寄生的宿主，稱為終末宿主，幼蟲或無性繁殖階段寄生的宿主稱為中間宿主。有的寄生

8、蟲除寄生于人體外，還可寄生在某些動(dòng)物，并可能隨時(shí)傳給人。從流行病學(xué)角度看，這些動(dòng)物就成為儲(chǔ)存宿主或保蟲宿主。,寄生蟲對(duì)宿主的影響，主要來源于寄生蟲進(jìn)入宿主體內(nèi)移行至定居部位以及定居后維持個(gè)體生存等方面的影響，可粗略地歸納為奪取營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械性損害、毒性和免疫損害。在寄生關(guān)系中，作為人對(duì)寄生蟲進(jìn)行斗爭(zhēng)、抗損害的方式就是機(jī)體的防御功能，它的主要表現(xiàn)就是免疫，寄生蟲感染的免疫是個(gè)非常復(fù)雜的問題，,,許多寄生蟲感染引起宿主對(duì)重復(fù)感染的獲得性免疫，但

9、是宿主體內(nèi)的寄生蟲并未完全被清除，而且維持在低水平。例如，人體瘧原蟲感染臨床發(fā)作停止后，體內(nèi)瘧原蟲的數(shù)目維持在低水平，但未被清除，對(duì)重復(fù)感染具有免疫力，通常把這種免疫狀態(tài)稱為帶蟲免疫。在血吸蟲中，活的成蟲能使宿主產(chǎn)生免疫力，這種免疫力對(duì)成蟲不發(fā)生影響，作用于侵入的童蟲，因此，可防御重復(fù)感染，這種免疫狀態(tài)稱為伴隨免疫，但也不能完全防御重復(fù)感染。在血吸蟲病嚴(yán)重流行區(qū)，重復(fù)感染或稱再感染的現(xiàn)象亦有可見。,二、血吸蟲病感染的診斷和鑒別,（一）急

10、性血吸蟲病的診斷和鑒別,國(guó)家規(guī)定急性血吸蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、發(fā)病前2周到3個(gè)月有疫水接觸史；2、發(fā)熱、肝臟腫大與周圍血液嗜酸性粒細(xì)胞增多為主要特征，伴有肝區(qū)壓痛、脾腫大、咳嗽、腹脹及腹瀉等；3、糞便檢查獲血吸蟲卵或毛蚴；4、環(huán)卵、血凝、酶標(biāo)、乳膠等血清免疫反應(yīng)陽(yáng)性（環(huán)卵試驗(yàn)環(huán)率大于等于3%、血凝濃度1：10、酶標(biāo)反應(yīng)陽(yáng)性、膠乳試驗(yàn)大于等于1：10）。 具備第一項(xiàng)和第二項(xiàng)者為疑似病例，疑似病例加第三項(xiàng)為確診

11、病例，疑似病例加第四項(xiàng)為臨床診斷。但醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性血吸蟲病多缺乏了解，誤診其它病者更為常見，例如某非血吸蟲病流行區(qū)農(nóng)民，在長(zhǎng)江邊打粽葉，回鄉(xiāng)后 有發(fā)熱，誤診為傷寒、膽道感染等，使用了大量昂貴的抗生素?zé)o效，經(jīng)會(huì)診而確診為急性血吸蟲病。,,近年來已達(dá)消滅血吸蟲病（現(xiàn)稱傳播阻斷）標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)也發(fā)現(xiàn)有急性血吸蟲病，往往宣布此患者非當(dāng)居民，屬輸入性患者。若您去血吸蟲病流行區(qū)旅游、出差、軍訓(xùn)下河、抗洪搶險(xiǎn)、捕魚、打粽葉、撈草等接觸含有血吸蟲尾蚴的疫水

12、，均有可能患急性血吸蟲病，洗一次手就足以感染血吸蟲病了。筆者認(rèn)為，急性血吸蟲病臨床表現(xiàn)輕重不一，癥狀亦較為復(fù)雜，易于瘧疾、傷寒、副傷寒、肝膿瘍、敗血癥、結(jié)核病、鉤端螺旋體病等相混淆，特別是要注意勿將慢性血吸蟲病合并上述疾病時(shí)誤診為急性血吸蟲病，錯(cuò)誤的治療延誤病情，造成嚴(yán)重不良后果。,在考慮診斷血吸蟲病是應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷：,1.傷寒： 近年來傷寒亦發(fā)生變異，臨床表現(xiàn)不典型，稽留熱、相對(duì)緩脈已趨少見，肥達(dá)氏反應(yīng)抗體不高，甚至完全陰

13、性者可達(dá)10%-30%?，F(xiàn)主張用酶標(biāo)法檢查血清抗原或檢測(cè)血清特異性免疫球蛋白M與免疫球蛋白G型抗體.急性血吸蟲病重型可出現(xiàn)類似傷寒的中毒癥狀,肥達(dá)氏反應(yīng)也可以增高,但嗜酸性粒細(xì)胞與白細(xì)胞增高,是急性血吸蟲病有別于傷寒。若慢性血吸蟲病患者合并傷寒者，病情遷延，治療效果不佳，有研究發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌也鉆入血吸蟲成蟲體內(nèi)，使抗菌藥無效，當(dāng)血液中抗菌藥物濃度下降或消失時(shí)，細(xì)菌離開血吸蟲成蟲而進(jìn)入血液，再次造成對(duì)人體致病。近有主張進(jìn)行一次殺蟲治療，可能

14、有助于病情的恢復(fù)。,,2.結(jié)核病 近年來結(jié)合有上升之趨勢(shì)，粟粒性結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎與急性血吸蟲病有類似的表現(xiàn)，但血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞均不增加。3.肝膿瘍、敗血癥、鉤端螺旋體病及瘧疾發(fā)病率已大大下降，也應(yīng)該重視這方面的鑒別。,（二）慢性血吸蟲病的診斷與鑒別,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定慢性血吸蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、居住在流行區(qū)或曾到流行區(qū)有疫水接觸史。2、無癥狀，或間有腹痛、腹瀉或血便，多數(shù)伴有左葉為主的肝臟腫大，少數(shù)伴有脾腫大。3、糞檢

15、獲血吸蟲卵或毛蚴，或直腸鏡活檢無治療史者發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，有治療史者發(fā)現(xiàn)活卵或近期變性蟲卵。4、無血吸蟲病治療史或治療3年以上病人，環(huán)卵試驗(yàn)環(huán)卵率大于等于3%或血凝濃度1：10，酶標(biāo)反應(yīng)陽(yáng)性，膠乳試驗(yàn)濃度大于等于1：10，未治療或治療后1年以上的病人血清血吸蟲病循環(huán)抗原陽(yáng)性。 具備第一與第二者為疑似病人，疑似病人加第三項(xiàng)為確診病人，疑似病人加第四項(xiàng)為臨床診斷。,對(duì)慢性血吸蟲病診斷時(shí)，應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷：,1.

16、慢性病毒性肝炎，造成慢性病毒性肝炎的病毒，主要是乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒?，F(xiàn)臨床也發(fā)現(xiàn)某些患者符合慢性肝炎的診斷指標(biāo)，但甲至庚型肝炎病毒及輸血傳播病毒均陰性，故可認(rèn)為尚有未發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒存在，但可能不是主要的。慢性肝炎患者大多數(shù)有食欲減退、肝區(qū)脹痛、明顯乏力等表現(xiàn)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常，有助于區(qū)別慢性血吸蟲病。慢性血吸蟲病患者絕大多數(shù)無明顯癥狀，食欲與肝功能無明顯減退，谷丙轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。在血吸蟲病患者血清中存在嗜異性抗體，用反向

17、間接血凝法測(cè)乙肝表面抗原可出現(xiàn)假陽(yáng)性，尤其急性血吸蟲病患者，其假陽(yáng)性率甚高。另亦有報(bào)道乙肝患者血清也可有環(huán)卵試驗(yàn)、酶標(biāo)弱陽(yáng)性。,,2 慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎、腸結(jié)核。慢性痢疾可憑糞便培養(yǎng)檢到痢疾桿菌、阿米巴原蟲而確診；腸結(jié)核多繼發(fā)于肺或其他部位的結(jié)核病，因此，常伴有發(fā)熱等病毒性癥狀，鋇灌腸或纖維腸鏡檢查均有助于明確診斷。 尚有兩病同時(shí)存在的可能，要注意鑒別診斷。,（三）晚期血吸蟲病的診斷與鑒別診斷,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定晚期血吸蟲

18、病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 長(zhǎng)期或反復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史； 臨床有門脈高壓癥狀、體癥，或有侏儒癥或結(jié)腸肉芽腫表現(xiàn)； 糞檢找到蟲卵，有治療史者發(fā)現(xiàn)活卵或近期變性蟲卵； 血清學(xué)診斷陽(yáng)性，標(biāo)準(zhǔn)參見慢性血吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)第四點(diǎn)。 具備第一與第二項(xiàng)為疑似病例，疑似病例加第三項(xiàng)為確診病例，疑似病例加第四項(xiàng)為臨床診斷。,考慮晚期血吸蟲

19、病診斷時(shí)，應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷：,1、肝炎肝硬化，其病理特點(diǎn)是肝細(xì)胞損害和壞死明顯，臨床上乏力、食欲減退、腹脹、黃疸、蜘蛛痔、肝掌、男性乳房肥大較為多間。肝表面可捫及粗大結(jié)節(jié)，而脾腫大不如晚期血吸蟲病明顯。肝功能損害顯著，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶常增高，乙肝病毒表面抗原及乙肝病毒核心抗體測(cè)定陽(yáng)性，病程進(jìn)展快，預(yù)后差。B超檢查肝臟無明顯網(wǎng)絡(luò)樣改變，而晚期血吸蟲病則相反（見表）。臨床上晚期血吸蟲病常并存乙肝病毒感染，表現(xiàn)以肝炎肝硬化為主的混合性肝

20、硬化。,晚期血吸蟲病與肝炎肝硬化臨床鑒別要點(diǎn),鑒別項(xiàng)目 晚期血吸蟲病 肝炎肝硬化血吸蟲病史 有常 無病程 長(zhǎng)、常大于5年、進(jìn)展慢 短、小于2年、進(jìn)展快病理 干線型肝纖維化 結(jié)節(jié)性肝纖維化乏力 較輕 較重腹脹 較輕

21、 較重發(fā)熱 少見（小于30%？） 多見（大于30%）黃疸 少見 多見肝臟 腫大以左葉為主 可捫及粗大結(jié)節(jié)，或縮小脾腫大 常見、巨脾多見 發(fā)生率低、巨脾罕見蜘蛛痔 甚少見 多見,續(xù)后,,,,,,,,,,,,,,,接上表,肝掌 少見

22、 多見男性乳房腫大 少見 多見出血傾向 少見 多見肝功能 損害較輕 損害顯著肝纖維化指標(biāo) 輕度異常 中重度異常預(yù)后 較好 差B超 肝臟有網(wǎng)絡(luò)樣改變， 彌漫性回聲增強(qiáng)，光點(diǎn) 伴門脈Ⅱ級(jí)分支外/內(nèi) 粗大密

23、集，呈大小不等 徑比值大于等于2 顆粒狀、小團(tuán)狀、斑片 狀強(qiáng)回聲，結(jié)構(gòu)紊亂， 嚴(yán)重者表現(xiàn)為鋸齒狀,,,,,,,,,,,,2、原發(fā)性肝癌，病理進(jìn)展迅速，常有發(fā)熱，體重顯著減輕，肝區(qū)持續(xù)性疼痛，肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平較明顯?？沙霈F(xiàn)迅速加重的黃疸和急劇增加的腹水，

24、腹水呈血性。脾一般無明顯腫大。甲胎蛋白陽(yáng)性。肝臟B超檢查顯示占位性病變，均有助于原發(fā)性肝癌的診斷。 3、卵巢囊腫、結(jié)核性腹膜炎亦需作鑒別。,（四）酒精性肝病與血吸蟲病的鑒別,近年來因飲酒者增多，酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化亦需作鑒別。血吸蟲病患者隨生活條件改善，飲酒者大大增加，飲酒肯定有助于血吸蟲病肝纖維化的發(fā)展。因此，我們有必要了解酒精性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。酒精性肝病表現(xiàn)多樣，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成為酒精性肝炎、酒精性

25、肝纖維化和酒精性肝硬化。在嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死或肝功能衰竭。目前，我國(guó)乙型、丙型肝炎病毒感染較為常見，因此，在診斷上應(yīng)考慮區(qū)分單純酒精性肝病和酒精性肝病合并乙型、丙型肝炎病毒等病毒感染。,單純酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1、有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量?40g/d，酒精量換算公式為：飲酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8(酒精比重)= g。女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史。2、禁酒后血清ALT和AST明顯下將，4周內(nèi)基本恢

26、復(fù)正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST?2.5ULN者則禁酒后應(yīng)降至1.25ULN以下。3、下列2項(xiàng)中至少1項(xiàng)陽(yáng)性：（1）禁酒后腫大的肝臟1周明顯縮小，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常；（2）禁酒后GGT活性明顯下降，4周后降至1.5ULN以下,或小于禁酒前40%。4、除外病毒性感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。未能符合上述條件者，應(yīng)取得組織學(xué)診斷證據(jù)。,酒精性肝炎合并肝炎病毒感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1、肝炎病毒現(xiàn)癥感染

27、標(biāo)志陽(yáng)性。2、禁酒后血清ALT和AST下降可能不明顯外，其他符合酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、通常禁酒4周后ALT和AST均應(yīng)下降至3ULN 以下，禁酒前＜3ULN者則應(yīng)至少下降70% 。,未能符合上述條件者，應(yīng)取得組織學(xué)診斷依據(jù)。下列項(xiàng)目可供參考：,AST/ALT?2，血清糖缺失轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）增高、平均紅細(xì)胞容積（MCV）增高，酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽(yáng)性，血清谷氨酸脫氫酶（GDH）/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶（OCT）?0.6，以及早期CT測(cè)定

28、肝體積增加（?720cm3/m2體表面積）應(yīng)注意在Ⅱ型醛脫氫酶（ALDH2）活性低下者，即使飲酒折合酒精量?40g/d也會(huì)發(fā)生酒精性肝病。,酒精性肝病的組織學(xué)診斷,1、酒精性脂肪肝：形態(tài)學(xué)上尚不能與其他原因引起的脂肪肝區(qū)別，因此，診斷須依靠臨床資料。2、酒精性肝炎：①肝細(xì)胞明顯呈氣球樣變，尤為小葉中央冊(cè)肝細(xì)胞，氣球樣變性的肝細(xì)胞有時(shí)可見巨大的線粒體，甚至有不同程度的壞死；②門管區(qū)和小葉內(nèi)有明顯嗜中性多型核細(xì)胞浸潤(rùn)，有聚集在壞死和含酒

29、精透明小體的肝細(xì)胞周圍的傾向；③肝細(xì)胞漿內(nèi)有凝集傾向，酒精透明小體出項(xiàng)率高。,,3、酒精性肝纖維化：首先表現(xiàn)為肝細(xì)胞周圍纖維化，既而發(fā)展成為星芒狀纖維化。4、酒精性肝硬化：形成的纖維間隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔小葉。假小葉纖維間隔一般細(xì)窄，結(jié)節(jié)較小，大小較均勻，為小結(jié)節(jié)性肝硬化，少數(shù)以小結(jié)節(jié)為主混有大結(jié)節(jié)。同時(shí)，肝細(xì)胞明顯脂肪變，酒精性肝炎的表現(xiàn)仍可存在。肝界板不清，但無碎屑樣壞死。 另外，酒精性肝病臨床分型診斷這里不在贅

30、述。詳見中華肝臟病雜志，2001；9（5）：264,（五）血吸蟲病與腫瘤、病毒性肝炎的關(guān)系,有不少流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，日本血吸蟲病與大腸癌、胃癌和肝癌有關(guān)，尤其是與大腸癌關(guān)系密切，筆者等曾對(duì)此作過研究，結(jié)果顯示血吸蟲卵抗原無致癌作用，認(rèn)為血吸蟲病與腫瘤沒有直接的關(guān)系，血吸蟲卵可致纖維化，目前認(rèn)為肝纖維化與肝癌的發(fā)生有關(guān)：據(jù)1995年日本報(bào)道，3017例肝癌患者中，正常肝組織僅有7%，其余均有不同程度的肝纖維化或肝硬化。臨床研究，丙肝患

31、者肝纖維化越嚴(yán)重，肝癌發(fā)生率越高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，即使在肝細(xì)胞壞死不被抑制的情況下，僅通過抑制纖維化能降低肝癌的發(fā)生。,,日本血吸蟲與乙型、丙型肝炎病毒合并感染存在現(xiàn)象十分常見，單純血吸蟲病與合并肝炎者，后者病情明顯加重，預(yù)后差。有調(diào)查認(rèn)為在血吸蟲病流行區(qū)，無血吸蟲病的村民肝癌患病率顯著低于患血吸蟲病者，但與非血吸蟲病流行區(qū)村民比較亦無明顯增加，因此，可認(rèn)為血吸蟲病患者，特別是晚期血吸蟲病患者，與靜脈注射、肌肉注射、皮試、針灸等注射治療