嬰幼兒腹瀉南方醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

1、嬰 幼 兒 腹 瀉,南方醫(yī)科大學 第一附屬醫(yī)院,1～5歲兒童的死亡原因,,多病原因素引起的以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。,腹瀉嘔吐水電解質平衡紊亂,死 亡 原 因,脫水電解質紊亂營養(yǎng)不良合并嚴重感染,0～3歲兒童急性腹瀉發(fā)病情況,,腹瀉病原檢出率的月份分布,,夏 季 腹 瀉 ６、７、８月病 原 體埃希氏大腸桿菌 痢疾桿菌感染,秋 季 腹 瀉 10、11、12月病 原 體 輪

2、狀病毒感染,小兒體液平衡的特點,,細胞內液（40%）,,,,血漿（5%）,間 質 液,小兒年齡越小，體液占體重的百分比就相對越多，其增多的成分主要是細胞外液中的間質液。,不同年齡小兒體液總量及分布 新生兒 1歲 2~ 14歲體液總量 80 70 65 55~60細胞內液35 40 40 40~45細胞外液45 30 25 15~20間 質 液

3、 40 25 20 10~15血 漿 5 5 5 5,,,,體液的成分細胞內液：K+， Mg+，HPO4-細胞外液：Na+，CL-，HCO3-,在新生兒時期各成分變化較大，血鉀、氯較高，碳酸氫根較低。,體液的交換小兒每代謝100kal熱量，約需消耗水120 ~ 150ml，且年齡越小， 所需熱量越高，需水量越多。,人體代謝100kca

4、l熱量所消耗的水分（ml）,不顯性失水 肺 14 皮 膚 28出汗（室溫20℃時） 20大 便 8小 便 50~80合 計 1

5、20~150,,,,各年齡組每日所需水量,年 齡 ml / kg< 1 歲 120~1501 歲 ~ 100~1304 歲 ~ 90~1107 歲 ~ 70~9011 歲 ~ 50~80成 人

6、 40~50,,,,滲 透 壓,溶質對水的吸引能力,,,,高,低,滲 透 壓,,單 位：毫滲量Osmol/L正常值：280~320mOsm/L低滲性：320mOsm/L,張 力,溶液在體內維持滲透壓的能力。 阿弗加德羅定律，1毫摩爾的任何物質含有6.02×1023離子，溶于1升水中產(chǎn)生1個滲量。,0.9%NaCl Na++CL-在每1L水中含9gNaCl，其分子量是(

7、Na)23 + (Cl)35.5=58.5，摩爾濃度 = 9000mg ÷ 58.5 =154 mmol，滲透壓為 154 mOsm/L。其滲透壓為154 mOsml/L × 2 = 308mOsml/L。等張液。,,5%GS中每100ml內含有5gGS，其分子量是180，即5%GS的摩爾濃度= 5000mg÷180=278 mmol/ L。等滲液。GS輸入體內后分解為H2O和CO2，不計算張力。

8、 10%GS（556 mmol/ L）則為高滲液。,兒科常用的幾種液體,GS : ５％（等滲）　?。保埃ィǜ邼B）0.9%NS: ２份NS＋１份1.4%NaHCO3配成２:１等張溶液擴容NaHCO3: 1.4%NaHCO3(等滲)　　　　　 5% NaHCO 3 (高滲液),5%NaHCO3 1ml/kg 或1.4%NaHCO3 4ml/kg ，可提高血漿CO2CP 1mmol/L或２VoL%。,10%氯化鉀溶液用于糾正低

9、鉀血癥或用于維持生理需要量。 見尿補鉀，補鉀濃度約 0.2% ~ ０.3%，慢滴，忌推。,ORS液成份：氯化鈉3.5克 碳酸氫鈉2.5克氯化鉀1.5克 葡萄糖20克加水至1000ml適用于能口服且脫水不嚴重的急性腹瀉病人,ORS液成份：氯化鈉3.5g/L，枸櫞酸鈉2.9g/L氯化鉀1.5g/L 葡萄糖20g/L加水至1000ml適用于能口服且脫水不嚴重的急性腹瀉病人,常見的混合溶液的組成及應用,溶液名稱

10、張力 溶液組成（份） 5%GS NS 1.4% NaHCO33：2：1 1/2張3 2 14：3：2 2/3張3 4 2 1：1液 1/2張1 1 2：1液 等張 2 1

11、 4：1液 1/5張4 1 生理維持 1/3張4 1(0.15%KCl),,,,病 因,感染性非感染性,,,病原體 食物 日用品 手 玩具…… 消化道 腸道感染,腸 道 內 感 染,,病因,消 化 道 內 感 染,細 菌 腸道內致病性大腸桿菌 產(chǎn)毒

12、性大腸桿菌 侵襲性大腸桿菌 胎兒空腸彎曲菌 沙門氏菌屬 金黃色葡萄球菌,,致病性大腸桿菌 侵襲性大腸桿菌致腹瀉大腸桿菌 產(chǎn)毒性大腸桿菌 出血性大腸桿菌 粘附-集聚性大腸桿菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌鼠傷寒桿菌金葡菌,細菌感染,,,輪狀病毒最多見 病毒小腸絨毛上皮細胞變性、脫落

13、小腸粘膜重吸收能力受損腹瀉,,,,,病毒感染,腹瀉,,,粘液,病 毒 輪狀病毒 柯薩奇病毒 埃可病毒,其 他 霉 菌 寄 生 蟲,消 化 道 外 感 染,呼吸道感染泌尿道感染中耳炎,,,非感染因素,飲食不當 進食過量 食物成分不當 突然改變飲食習慣進食過少 饑餓性腹瀉,消化障礙,,,,,

14、腹瀉,,,病因,氣候影響天氣炎熱, 消化液分泌減少腹部受涼, 腸蠕動增快等,腸酶的缺陷 原發(fā)性或繼發(fā)性小腸雙糖酶缺乏其它 食物過敏, 急性中毒等,病因,飲食因素,飲食不規(guī)則 腸酶的缺乏 過敏或其他 腸道手術后,氣候因素 寒冷和炎熱可使消化功能紊亂,,,,細菌腸毒素的作用：細菌附著于腸粘膜上腸毒素腸道的水和電解質分泌增加腹瀉,細菌感染引起腹瀉的機理,,,,,水瀉,

15、脫水,腹瀉,,,,,,,腸道外感染,,感染性疾?。ㄉ虾粑栏腥?、肺炎等） 病原體 病原體 毒素 發(fā)熱 腸道內感染 消化功能紊亂 腹瀉,病因,發(fā) 病 機 理,消化功能紊亂非感染性腹瀉多見 食物　　積聚、發(fā)酵、腐敗　腸蠕動　　腹瀉、脫水、電解質紊亂和酸堿失衡。,,,,,細 菌 腸 毒 素 作 用,病原體　腸毒素　水

16、分及鹽分（Na+，CL- ） ，炎癥　腸痙攣、腹痛、腹瀉（水樣便）、嘔吐、腹脹（中毒性腸麻痹）和中毒癥狀。鏡檢一般較少見紅、白細胞。,,,,,細菌侵襲腸粘膜的作用,細菌　　腸粘膜組織　　充血、水腫、炎癥細胞浸潤、潰瘍和滲出　　水分和電解質吸收障礙　　粘液膿血便和水瀉。,,,,,病毒性腸炎的發(fā)病機理,輪狀病毒　 小腸粘膜　 腸絨毛破壞　　Na+，水電解質吸收障礙　 腸道滲透壓 滲入大量的水分　　水瀉。鏡檢多為陰性或少量白

17、細胞。,,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),感染性 霍亂 痢疾 其它感染性腹瀉 食餌性腹瀉 非感染性 癥狀性腹瀉 過敏性腹瀉 其它腹瀉,,,,臨 床 表 現(xiàn),胃腸道癥狀和體征腹瀉 大便次數(shù)增多 蛋花湯樣

18、 大便性質改變 稀糊狀 粘液膿血樣嘔吐 其它癥狀 腹脹、腹痛、腸鳴音活躍,,,病程分類,急性腹瀉病 病程在2周內遷延性腹瀉病 病程在2周至2個月慢性腹瀉 病程在2個月以上病情分類輕型 無脫水, 無中毒癥狀中型 輕至中度脫水, 輕度中毒癥狀重型 重度脫水或有明顯中毒癥狀,,按腹瀉持續(xù)時間分類：急性腹瀉：病程＜ 2周遷延性腹瀉：

19、 病程2周~2月慢性腹瀉：病程＞ 2月,急性水樣便腹瀉：≥4次/天細菌性痢疾：稀爛膿血便急性腹瀉：病程＜1周遷延性腹瀉： 病程2周~2月慢性腹瀉：病程＞2月,根據(jù)臨床癥狀分型,輕型腹瀉 重型腹瀉大便次數(shù) ＜10次／日 ＞10次／日大便量 ＜10ml/kg.次 ＞10ml/kg.次脫水癥狀無/不明顯 重度脫水中毒癥狀 無

20、 明顯,,,,胃 腸 道 癥 狀,上吐下瀉大便三多：量多、水多、次多,,,,全身中毒癥狀,,發(fā)熱 腹脹 拒食神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)（煩躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等）,全身中毒癥狀,發(fā)熱、胃納差或拒奶中毒性腸麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),水、電解質平衡紊亂,脫水：吐瀉丟失體液過多和攝入量減少所致，明確脫水的程度和性質。,脫 水 程 度,失水量(占體重%) 輕度

21、 10%,,累積損失水量輕度 50ml\kg 中度 50~100ml\kg重度 100~120ml\kg,精神狀態(tài)輕度稍差中度萎靡/煩躁不安重度 神志不清,皮膚彈性輕 度 可 中 度 較差 重 度 極差,前囟眼窩 輕 度 稍凹

22、 中 度 明顯凹陷重 度 極度凹陷,唇粘膜輕 度 稍干 中 度 干燥重 度 干裂,哭、尿 輕 度 有淚尿稍減中度 淚少尿明顯減少重度 無淚.無尿或少尿,酸中毒 輕 度 無中 度 輕或中度 重 度 中或重度,末梢循環(huán)

23、 輕度 好中度 稍差重度 極差，灰白冰冷，休克,小兒腹瀉脫水程度 判斷及處理,腹瀉無脫水的判斷及處理,一般狀況： 良好眼窩凹陷： 無口渴或飲水異常：無皮膚彈性：彈性好處理：預防脫水 預防營養(yǎng)不良 密切觀察病情,腹瀉有脫水的判斷及處理,一般狀況：煩躁或有激惹眼窩凹陷： 有口渴或飲水異常：喝水有過急、煩渴皮膚彈性：皮膚恢復原

24、狀較慢處理：口服補液 4h后重新評估脫水情況 指導家庭護理,腹瀉伴嚴重脫水的判斷及處理,一般狀況： 嗜睡或昏迷眼窩凹陷： 有口渴或飲水異常：不能飲水或不佳皮膚彈性：彈性恢復慢（＞2s)處理：及時轉送至有條件的醫(yī)療單 位，給予靜脈補液； 在轉院前或轉院途中，指導 母親給小兒喂ORS

25、液,脫水性質,血清鈉離子 高滲性脫水 ＞150mmol/L 等滲性脫水 130~150mmol/L 低滲性脫水 ＜130mmol/L,體液變化 高滲性 細胞內液 細胞外液等滲性 滲透壓細胞內=細胞外 細胞外液 低滲性 細胞外液滲透壓

26、 細胞外液,,,,,,,病 因 高滲性 高熱,水丟過多 補高滲液體,進水量↓等滲性 腹瀉.嘔吐等引起 低滲性 腹瀉.嘔吐時間長 用水多，用鹽少 長期禁鹽，用利尿劑,臨床癥狀 高滲性 較輕 有高熱及驚厥 等滲性 輕，吐瀉低滲性

27、 重,皮膚干燥 高滲性 明顯等滲性 一般 低滲性 不明顯,末梢循環(huán)衰竭 高滲性 不易 等滲性 不易 低滲性 易發(fā)生,電解質代謝紊亂,血清鉀濃度低鉀血癥 ＜3.5mmol/L 高鉀血癥 ＞5.5mmol/L,病 因低鉀血癥 嘔吐、腹瀉

28、 利尿劑長期使用 腎小管性酸中毒高鉀血癥 補鉀過速 腎上腺皮質功能 腎衰少尿期，休克,,臨 床低鉀血癥 精神萎靡、四肢無力 心音低鈍、尿潴留 腹脹、腸麻痹 膝反射減弱

29、高鉀血癥 不安、恐懼、昏睡 心率慢或心跳驟停,E K G低鉀血癥 Ｔ波低寬和倒置 Ｕ波出現(xiàn) Q-T間期延長 ST段下降高鉀血癥 Ｔ波高聳 Ｐ波消失 QRS波增寬,代謝性酸中

30、毒,PH值 7.35~7.45CO2CP 18~27mmol/L 40~60 Vol%BE ±3mmol/L,病 因,體內堿性物質大量丟失酸性物質產(chǎn)生過多或排 出障礙長期服用酸性物質,臨 床 癥 狀,呼吸深快 精神萎靡煩躁不安 櫻桃紅唇惡心嘔吐 呼出酮味,輕度 中度 重度CO2CP Vol% 30~40

31、 20~30 ＜20mmol/L 13~18 9~13 ＜9,輔 助 檢 查,大便常規(guī) 潛血實驗病原學檢查生化檢查 血氣分析,治 療,治療原則,預防脫水,糾正脫水,繼續(xù)飲食,合理用藥,合理用藥,病毒性 無需用抗生素大腸桿菌 氨芐青, SMZco，呋喃唑酮 空腸彎曲菌 氨芐青, SMZco耶爾森菌 SMZco, 氨基糖苷類金葡菌 新青Ⅱ, 先鋒霉素鼠傷寒菌

32、 氨芐青,氨基糖甙類,SMZco真菌性 酮康唑, 制霉菌素等,抗感染,合理用藥,止吐 滅吐靈等止瀉 早期一般不用, 思密達腹脹 注意低鉀, 局部理療, 肛管排氣粘膜保護劑微生態(tài)治療,對癥治療,思密達治療腹瀉病,固定腸道病原體和毒素,隨糞便排出體外改善腸粘膜細胞的吸收與分泌功能。提高腸道粘液的質量，有效阻止病原微生物的攻擊。不影響其他藥物的吸收作用。僅作用于消化道不被吸收入血。

33、 主要通過保護腸粘膜屏障功能達到抗腹瀉作用,微生態(tài)治療,恢復腸道正常菌群,重建腸道天然生物屏障常用：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌 近年，對活菌制劑治療感染性腹瀉的應用價值提出異議?；罹苿┑娜秉c： 擾亂腸道菌群比例； 存在致病的可能； 傳遞耐藥性。,麗珠腸樂,媽咪愛,預 防,合理喂養(yǎng) 注意衛(wèi)生 注意照料 防止交叉感染 加強環(huán)境衛(wèi)生管理 增強體質

34、,液 體 療 法,液體療法(液療)是針對某些疾病時所發(fā)生的水、電解質和酸堿平衡紊亂,通過輸注一定量的液體以幫助體液重新獲得平衡、恢復機體正常生理功能的一種治療方法。,適應癥: 中度以上脫水或吐瀉嚴重或腹脹者補液原則: 三定: 定量, 定性, 定速三先后: 先鹽后糖, 先濃后淡, 先快后慢三補: 見酸補堿, 見尿補鉀, 見驚補鈣三觀察: 尿量(3～4小時增多) 酸中毒(6～12小時糾正

35、) 皮膚彈性(12小時恢復),靜脈補液,“4個三”,液 體 療 法,總原則先快后慢 先鹽后糖先濃后淡 見尿補鉀,總 步 驟,定量定性定時,定 量,累積損失繼續(xù)損失生理需要量,定量,累積損失量 治療前患兒已丟失的液量，通過臨床判斷當前患兒的脫水程度而知。繼續(xù)損失量 開始治療后繼續(xù)損失的液量, 丟多少, 補多少。一般每天10～40ml/kg，酌情增減。生理需要量 維持基礎代謝所

36、需要的液量，缺多少，補多少。禁食算: 每天60～80ml/kg。視患兒進食情況酌情減少。,液體療法,,,,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量定量 輕 50 90～120ml/kg 中 50～100 120～150 重 100～120 150～180定性 低滲 等滲

37、 高滲 定速,第一天的補液方法,10～40,60～80,累 積 損 失,輕度 50ml/kg中度 50~100ml/kg重度 100~120ml/kg,定 時,８~12小時或8~10ml/kg.h完成,繼 續(xù) 損 失,根據(jù)每日大便次數(shù)和量決定 10~40ml/kg.d,生 理 需 要 量,40~80ml/kg.d５ml/kg.h,定 時,滴完累積損失后的12~16小時均勻滴完或５

38、ml/kg.h,總 補 液 量,輕度 90~120 ml/kg中度 120~150ml/kg重度 150~180ml/kg,定性,等滲性脫水: 1/2張液 2:3:1液 低滲性脫水: 2/3張液 4:3:2液 高滲性脫水: 1/3～1/4 1:4液 張液,液體療法,定 性,高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水,等滲性 1/2張 3:2:1高滲性

39、1/3~1/4張 4：1 低滲性 2/3張 4:3:2生理需要量 生理維持 液或1:4液,,,,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量定量 輕ml/kg 中 重定性 低滲 2/3～等張 等滲 1/2～2/3張 高滲 1/3～1/5張 定速,第一天的補液方法,1/2～2/3張,1/5張或生理維持液,,,,

40、累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量定量 輕ml/kg 中 重定性 低滲 等滲 高滲定速 8～12小時補完 12～16小時補完 8～10ml/kg·h 5ml/kg·h,第一天的補液方法,,,,累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量定量 輕 50 90～120ml/kg 中 50～100

41、 120～150 重 100～120 150～180定性 低滲 2/3～等張 等滲 1/2～2/3張 高滲 1/3～1/5張 定速 8～12小時補完 12～16小時補完 8～10ml/kg·h 5ml/kg·h,第一天的補液方法,10～40,60～8

42、0,1/2～2/3張,1/5張或生理維持液,重度脫水的補液,2:1液（等張液）20～30ml/kg, 30～60分鐘內快速輸入 按上述補液方法繼續(xù)補液。 補充的累積損失量需扣除擴容已輸入的液量和碳酸氫鈉量。,擴容,繼續(xù)補液,重度脫水伴明顯循環(huán)障礙,2:1等張含鈉液（2份NS+1份1.4%NaHCO3）20~30ml/kg30~60分鐘內快速滴入。,糾正酸中毒,中度以下的酸中毒一般不需另行糾正。糾酸時

43、，計得所補的堿的總量一定要減去補入液體中的堿的量。,糾正酸中毒,經(jīng)驗補堿: 5%NaCO3 5ml/kg可提高CO2CP 10Vol/dl(5mmol/L)根據(jù)CO2CP結果補堿: 堿性液的mmol數(shù) =(40-CO2CPvol/dl)×0.3×體重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)×0.7×體重(kg)5%NaCO3(ml) =(18-CO2CPmm

44、ol/L)×1×體重(kg) =(40-CO2CPvol/dl)×0.5×體重(kg),5%NaCO3 1ml=0.6mmol堿,先補計算量的1/2,扣除已補入堿量,,病兒10kg， CO2CP 13mmol/L需5%NaHCO3 ml數(shù)：（18 - 13)×10＝５0ml,糾正低血鉀,補鉀量: 每日3～4mmol/kg(0.2～0.3g/kg)

45、 即10％KCl２～３ml/kg嚴重缺鉀者： 每日４～６mmol/kg(0.3～0.4g/kg) 即10％KCl ３～４ml/kg,補鉀,補 鉀: 見尿補鉀,濃度0.2~0.3%，每日需10%KCL 1~3ml/kg（2~4mmol/kg），滴速＞6～8h。忌推注，慢滴。,第2日及以后的補液,補液量視病情而定脫水已基本糾正者: 改口服補液。繼續(xù)損失明顯者: 靜脈補液, 按當日繼續(xù)丟失量和生理需要

46、量補。脫水未糾正者: 按第1天補液的方法重新計算補充。,液體療法,補　液　要　求,一般累積損失在第一日即可完全糾正，第二天以后的補液可根據(jù)該日的繼續(xù)損失和生理需要補充。,口服補液,適用于輕、中度脫水。 口服補液鹽(ORS) 成分 每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaHCO3 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g

47、 葡萄糖 2% 20g,張力: 2/3張,張力: 2/3張,補充累積損失量: 輕度脫水: 50ml/kg 中度脫水: 80～100ml/kg,4～6小時內補完補充繼續(xù)損失量: 丟多少補多少 一般為每日30ml/kg,ORS,口服補液,治療效果的觀察,尿量　前囟淚　　大便量皮膚彈性,患兒1歲4個月，大便次數(shù)增多2天入院。排蛋花湯樣大便，10余次/日，伴嘔吐內容物。發(fā)熱，昨天

48、至今排尿3次，量少。,T38℃,體重10kg。精神萎靡，哭無淚，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，無羅音。心率120次/分，心音低鈍，無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性差。腸鳴音弱。,大便： WBC０～１／HPK+ 3.0mmol/LNa+ 135mmol/LCl- 104mmol/LPH 7.30HCO3- 9mmol/L,診 斷,嬰幼兒腹瀉伴重度脫水等滲性脫水低鉀血癥代

49、謝性酸中毒,重度脫水伴循環(huán)不良,2：1等張液擴容，20～30ml/kg，需200~300 ml2份NS 200ml + 1份1.4% NaHCO3 100ml(5%NaHCO3 25ml + 10%GS 75ml)，30~60分鐘內快速滴入,補 充 累 積 損 失,重度：100~120 ml/kg（扣除擴容量）共700~900 ml總量等滲性： 3：2：1液,液體在8～12小時完成,10% GS 450ml0.9% NS

50、 300ml1.4% NaHCO3 150ml 5% NaHCO3 38ml 10% GS 112ml,,糾 酸,5%NaHCO3 1ml/kg或1.4%的NaHCO3 4ml/kg可提高CO2CP 1mmol/L或2Vol%,,病兒 HCO3- 9 mmol/L，10kg，需補堿（18-9）× 10＝90ml 的5% SB,需補堿90－38－25＝27ml5% NaHCO3 27ml10% G