心臟移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)監(jiān)測體會并一例報(bào)告

1、心臟移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)監(jiān)測體會并一例報(bào)告,終 末 期 心 臟 病 的 治 療,監(jiān)測心臟排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn),,特 點(diǎn) 有創(chuàng)性檢查，主要檢測的是右心室和室間隔的右室側(cè)最主要缺點(diǎn) 不能完全反映出心肌急性排斥反應(yīng)的存在,公認(rèn)的監(jiān)測心臟排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜心肌活檢,患者一般資料,主 要 內(nèi) 容,1,圍術(shù)期免疫抑制治療和監(jiān)測,2,術(shù)后長期免疫抑制治療與監(jiān)測,3,尸 檢 結(jié) 果,4,討 論,5,患 者 疾 病 發(fā) 展 過 程,術(shù) 前

2、心 臟 彩 超 情 況,射血分?jǐn)?shù)32%左室舒末前后徑87mm，室間隔厚度9mm，后壁厚度9mm二尖瓣少-中量返流 左室心尖部血栓形成,心 臟 移 植 手 術(shù) 情 況,術(shù)式：雙腔法原位心臟移植術(shù) 術(shù)程耗時(shí)：3小時(shí)50分 氣管插管時(shí)間：26小時(shí)30分 心包縱膈引流時(shí)間：68小時(shí)心包縱膈引流量： 600ml,手術(shù)前后右心導(dǎo)管測壓比較,,,,術(shù) 前,術(shù)后20天,2004年病情變化,,,,心肌活檢示急性排斥反應(yīng)2

3、級,激素沖擊治療,,UCG示心臟移植術(shù)后，左房擴(kuò)大，心包少許積液,營養(yǎng)心肌、改善心功、補(bǔ)充離子、擴(kuò)冠、降脂,2006年病情變化,,,,入 院 癥 狀,出現(xiàn)氣短伴胸悶腹脹伴咳嗽咳痰10日加重3天伴頭暈頭脹少尿,入 院 體 征,雙肺呼吸音粗，右肺底少量濕羅音心率110次/分心律齊雙下肢無浮腫,2006年物理檢查,2006年化驗(yàn)結(jié)果,甘油三酯基本正常,血糖持續(xù)高于正常,血膽固醇基本正常,T淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)正常,C反應(yīng)蛋白明顯升高

4、,WBC波動在（12-15）×109/L,,,,化驗(yàn)結(jié)果,,,,,環(huán)孢素血藥濃度對比,術(shù)后環(huán)孢素血藥濃度,死亡前環(huán)孢素血藥濃度,2006年病情變化,心衰癥狀逐漸加重，腹脹加重,出現(xiàn)惡心嘔吐，尿量逐漸減少，鞏膜黃染，下肢浮腫,呼吸心跳驟停而臨床死亡,圍手術(shù)期免疫抑制治療,,環(huán)孢素A,皮質(zhì)類固醇,硫唑嘌呤,三聯(lián)免疫抑制治療方案,環(huán)孢素 A的用法,,,,術(shù)后第五天開始口服環(huán)孢素 A，起始劑量為 10mg/kg/d，以后逐漸減量,

5、根據(jù)全血藥物濃度水平及有無藥物毒性反應(yīng)來調(diào)整用量 最小維持量為1～3mg/kg/d,,環(huán)孢素 A全血谷值監(jiān)測時(shí)間,,最初1周，每天測1次,術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)隔日測1次,2個(gè)月后每周測1次,,,12個(gè)月后每隔3～4個(gè)月測定 1次,每次服用藥物之前采用熒光偏振免疫測定法（TDX法）測定環(huán)孢素A全血谷值,環(huán)孢素 A全血谷值變化,,,,,,,,,,,術(shù)后 2個(gè)月時(shí),術(shù)后 3個(gè)月到5個(gè)月,12個(gè)月之后,術(shù)后6個(gè)月到12個(gè)月,維持在900～10

6、00μg/L,降至 700～800μg/L,3個(gè)月降至500μg/L 第 4或第 5個(gè)月維持在500μg/L,第6及第7個(gè)月將其降至300～400μg/L維持至術(shù)后12個(gè)月,維持在 150～200μg/L,最 初 1 周,皮質(zhì)類固醇的用法,,,,,,,,,,,術(shù)后第 l、2天,術(shù)后第3天 開始,術(shù)后第1個(gè)月,術(shù)后第3個(gè)月,術(shù) 后 第 2 個(gè) 月,術(shù)后12個(gè)月停用該藥 .,甲基強(qiáng)的松龍 15mg/kg/d靜脈點(diǎn)滴,潑尼松1

7、00mg/d 分4次口服 每隔3天減量 7mg,減量至0.5mg/kg/d,減量至0.15mg/kg/d,減量至0.10mg/kg/d,硫唑嘌呤的用法,,硫唑嘌呤耐受水平的判定,耐受水平的判定,不出現(xiàn)肝臟毒性,白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在（5.O～8.0）×109/L,不出現(xiàn)骨髓抑制,,,,排斥反應(yīng)的監(jiān)測及治療,心內(nèi)膜心肌活檢,如果出現(xiàn)排斥反應(yīng)則采用甲基強(qiáng)地松龍和地塞米松結(jié)合沖擊治療,預(yù)防移植物冠狀血管病變,鈣通道阻滯劑,他叮

8、類降膽固醇藥物,硝酸酯類藥物,β受體阻滯劑,ACEI類藥物,尸 檢 結(jié) 果,心 肌 情 況,心內(nèi)外膜情況,心 肌 間 質(zhì),冠 狀 動 脈,左心室壁心肌切面可見片狀暗紅色區(qū)域 ；部分區(qū)域殘存的心肌細(xì)胞呈島狀分布,心肌間質(zhì)疏松水腫、血管擴(kuò)張充血；可見灶性和片狀淋巴細(xì)胞浸潤,心外膜增厚可見片狀壞死伴纖維組織增生 ；心內(nèi)膜表面可見血栓附著,冠狀動脈管腔狹窄，管壁呈同心性纖維性增厚，以內(nèi)膜為重，部分管壁纖維素樣壞死,心肌活檢的缺點(diǎn),,導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)

9、系統(tǒng)損傷并引發(fā)心律失常, 偶爾還可并發(fā)心臟穿孔,導(dǎo)致右心室內(nèi)血栓形成，進(jìn)而造成肺栓塞，增加肺動脈壓力，增加三尖瓣返流的發(fā)生率,從右心室取材，其結(jié)果的準(zhǔn)確性直接取決于取材的部位是否能反映整個(gè)心臟的變化,EMB仍然是診斷心臟移植術(shù)后排斥反應(yīng)的最重要手段，但在臨床應(yīng)用中EMB開始暴露出一定的缺陷。,本例患者的經(jīng)驗(yàn),,教訓(xùn),病變主要體現(xiàn)在左心室，而且病變呈局灶樣分布，這就決定了通過EMB是基本不可能準(zhǔn)確的反映出植入心臟的排斥反應(yīng),,經(jīng)驗(yàn),即使E

10、MB的結(jié)果未顯示明確的排斥反應(yīng)，也應(yīng)通過其他監(jiān)測手段的結(jié)果共同判定是否存在排斥反應(yīng),,可能替代EMB的監(jiān)測手段,,通過成像法來監(jiān)測,通過外周血中特定的生物標(biāo)記物來監(jiān)測,通過免疫活化基因來監(jiān)測,監(jiān)測心臟排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜心肌活檢,成像法監(jiān)測排斥反應(yīng),外周血中生物標(biāo)記物監(jiān)測排斥反應(yīng),N末端前B型尿鈉肽,髓過氧化酶和羰基蛋白,活化的T細(xì)胞亞群,C反應(yīng)蛋白,生物標(biāo)記物方面的經(jīng)驗(yàn),,經(jīng)驗(yàn),C反應(yīng)蛋白 C反應(yīng)蛋白能用于監(jiān)測排斥反應(yīng)，但需