心肺功能訓(xùn)練培訓(xùn)

1、心肺功能訓(xùn)練,1,掌握,,,,,,,,,,,,,,呼吸康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥，禁忌癥,,要點(diǎn),呼吸康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)和方法,心臟康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)和方法,心臟康復(fù)步驟,有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的技術(shù)和方法,有氧運(yùn)動(dòng)處方的組成,,2,呼吸功能訓(xùn)練心功能訓(xùn)練 有氧訓(xùn)練 進(jìn)行各種呼吸訓(xùn)練咳嗽 ；體位引流 物理因子或電刺激治療 中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)方法 自然療法,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 呼吸功能訓(xùn)練,,,3,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)類型 康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方的制

2、定運(yùn)動(dòng)程序 運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用,第三節(jié) 心功能訓(xùn)練,第四節(jié) 有氧訓(xùn)練,,,4,第一節(jié) 概述,一、呼吸功能訓(xùn)練 呼吸功能訓(xùn)練是根據(jù)不同患者的病理生理學(xué)機(jī)制，有針對(duì)性地?cái)M訂和實(shí)施呼吸康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃增強(qiáng)肺通氣功能，提高呼吸肌功能，糾正病理性呼吸模式，促進(jìn)痰液排出改善肺換氣功能促進(jìn)血液循環(huán)和組織換氣，提高日常生活活動(dòng)能力,5,（一）呼吸的生理基礎(chǔ),呼吸由肺通氣和肺換氣組成，稱為外呼吸；組織換氣又稱為內(nèi)呼吸。整個(gè)呼吸過(guò)程分四個(gè)相互銜接

3、和同步的階段：,6,（二）影響呼吸功能的相關(guān)因素,呼吸肌的功能直接影響肺通氣過(guò)程 肺組織病理變化程度影響肺換氣血液循環(huán)和血液質(zhì)量影響氣體在血液中的運(yùn)輸 身體素質(zhì)和全身代謝影響氣體的組織換氣,7,（三）呼吸訓(xùn)練適應(yīng)證與禁忌證,呼吸訓(xùn)練主要適應(yīng)證慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性實(shí)質(zhì)疾病哮喘及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功能障礙因手術(shù)/外傷所造成的胸部或肺部疼痛支氣管痙攣或分泌物滯留造成的繼發(fā)性氣道阻塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后

4、肌無(wú)力嚴(yán)重骨骼畸形，如脊柱側(cè)彎等,8,（1）臨床病情不穩(wěn)、感染未控制。（2）合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭， 呼吸衰竭。（3）訓(xùn)練時(shí)可導(dǎo)致病情惡化的其他臨床情況。如：不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；認(rèn)知功能障礙；明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等。,呼吸訓(xùn)練主要禁忌證,9,（四）呼吸訓(xùn)練主要注意事項(xiàng),1．訓(xùn)練方案應(yīng)個(gè)體化2．選擇適宜環(huán)境訓(xùn)練3．鍛煉時(shí)或鍛煉后如出現(xiàn)疲勞、乏力、頭暈等，應(yīng)該及時(shí)就診4．臨

5、床病情變化時(shí)務(wù)必及時(shí)調(diào)整方案5．訓(xùn)練適度6．酌情適當(dāng)吸氧,10,（五）促進(jìn)心理康復(fù)的放松訓(xùn)練,在肺部疾病患者中常可觀察到心理異常的癥狀和心理健康水平的降低，因此必須給予患者積極呼吸訓(xùn)練和良好的心理護(hù)理 1．重視壓力、情緒管理和控制 2．啟發(fā)性心理治療 3．放松訓(xùn)練 4．美化環(huán)境，創(chuàng)造氣氛，開(kāi)展文娛活動(dòng),11,（六）康復(fù)宣教,1．患者須了解自己的病情和自我管理的原則2．患者須了解影響呼吸功能的病因，讓患者學(xué)會(huì)最基本的、切實(shí)可

6、行的康復(fù)訓(xùn)練方法3．康復(fù)教育應(yīng)當(dāng)形式多樣、生動(dòng)活潑 應(yīng)注意將教育管理貫穿和結(jié)合于各種醫(yī)療活動(dòng)中，這樣符合患者的需求，效果會(huì)更好,12,二、心功能訓(xùn)練,對(duì)心血管疾病患者綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練。幫助緩解癥狀，改善心血管功能，使其在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量的康復(fù)醫(yī)療過(guò)程。在擬定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃前，應(yīng)首先對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行客觀的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，明確心肌缺血變化程度

7、，正確設(shè)計(jì)適合患者個(gè)體特點(diǎn)的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目和訓(xùn)練強(qiáng)度。,13,（一）生理基礎(chǔ),循環(huán)系統(tǒng)是由心臟和血管組成的管道心臟是由兩個(gè)分開(kāi)的血泵構(gòu)成：右心，泵血通過(guò)肺，稱為肺循環(huán)；左心，泵血通過(guò)身體其它各部分，稱為體循環(huán)。體循環(huán)把含氧豐富的動(dòng)脈血送至身體各部分，并通過(guò)毛細(xì)血管與組織進(jìn)行氣體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換，交換后動(dòng)脈血變?yōu)殪o脈血，通過(guò)靜脈回流至心臟。肺循環(huán)把靜脈血泵至肺，在肺部靜脈血結(jié)合氧氣，排出二氧化碳，重新成為動(dòng)脈血并回流至左心。,,心臟是

8、由兩個(gè)分開(kāi)的血泵構(gòu)成：右心，泵血通過(guò)肺，稱為肺循環(huán)；左心，泵血通過(guò)身體其它各部分，稱為體循環(huán)。,14,（二）訓(xùn)練機(jī)制,中心效應(yīng)指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)的形成，冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌收縮力提高。 外周效應(yīng)指冠心病康復(fù)時(shí)心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的各類心血管疾病康復(fù)的機(jī)制。 康復(fù)對(duì)心血管的有益作用是心臟藥物治療、手術(shù)治療和介入治療所不能替代的。,15,（三）適應(yīng)證與禁忌證,主要適應(yīng)證心功能

9、訓(xùn)練可以改善心血管的功能狀態(tài)和提高生命質(zhì)量，在心血管疾病的防治作用日趨受到重視，適應(yīng)證的范圍不斷寬泛，近20～30年來(lái)擴(kuò)大到冠脈血運(yùn)重建術(shù)如冠脈旁路移植術(shù)，心臟手術(shù)如心臟瓣膜置換術(shù)等，同時(shí)也適于慢性心衰和高血壓患者。,16,嚴(yán)重高血壓收縮壓≥200mmHg（26.7kPa）或舒張壓≥120mmHg（16.0kPa）。肺動(dòng)脈高壓，中度瓣膜病變，心肌病，明顯心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩。中至重度主動(dòng)脈瓣狹窄或嚴(yán)重梗阻性心肌病，高度房室傳導(dǎo)阻滯及高度竇

10、房阻滯，嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈左主干狹窄或類似病變，嚴(yán)重肝腎疾病，嚴(yán)重貧血等。,主要禁忌證,17,（四）心理康復(fù),患者發(fā)病后，往往有顯著的焦慮和恐懼感。護(hù)士和康復(fù)治療師必須安排對(duì)于患者的醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，使其理解和認(rèn)知疾病發(fā)病特點(diǎn)，心理支持，關(guān)心病人。注意預(yù)防再次發(fā)作。特別強(qiáng)調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個(gè)性修養(yǎng)等。,18,（五）模擬職業(yè)康復(fù),冠心病患者職業(yè)康復(fù)，職業(yè)回歸受到病情、心理因素、社會(huì)因素、職業(yè)種類、教育水平、家庭成員的態(tài)度等一系

11、列因素的影響。梗死后2～3個(gè)月之后可考慮恢復(fù)工作。若患者心臟功能容量達(dá)不到某項(xiàng)職業(yè)的能量需要時(shí)，則應(yīng)考慮體力工作的變更。隨著冠狀動(dòng)脈溶栓和介入治療的開(kāi)展。復(fù)工時(shí)間可酌情縮短。,19,（六）康復(fù)宣教,宣傳教育是二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容和重要組成部分。通過(guò)向患者及其家屬進(jìn)行宣傳教育，使患者易于改善并保持健康的生活行為，達(dá)到心臟康復(fù)的預(yù)定目標(biāo)。必須根據(jù)不同種類的心臟疾患針對(duì)性的進(jìn)行宣教。主要內(nèi)容應(yīng)包括心臟正常解剖與心功能、疾病的性質(zhì)過(guò)

12、程、冠心病急性發(fā)作的預(yù)防措施；藥物的作用、劑量及副作用等。,20,三、有氧訓(xùn)練,有氧運(yùn)動(dòng)指中等強(qiáng)度的大肌群、節(jié)律性、持續(xù)一定時(shí)間的、動(dòng)力性、周期性運(yùn)動(dòng)，以提高機(jī)體氧化代謝能力的訓(xùn)練方法。有氧運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，可持續(xù)時(shí)間就越短：,21,（一）訓(xùn)練機(jī)制,有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓增加，但舒張壓變化不大。收縮壓的增加可以加快血液向運(yùn)動(dòng)肌肉流動(dòng)，不僅可以運(yùn)輸更多的氧，而且能夠帶走更多的代謝廢物。有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸頻率加快，以攝入更多的氧和呼出更多的C

13、O2。當(dāng)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度小于50％VO2max時(shí)，呼吸頻率與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度都按比例增加；當(dāng)超過(guò)50％VO2max后，呼吸頻率迅速增加以攝入更多的氧和呼出大量的二氧化碳。,22,（二）適應(yīng)證與禁忌證,主要適應(yīng)證：（1）心血管疾?。?）代謝性疾?。?）慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?）其它慢性疾病狀態(tài)：慢性腎功能衰竭穩(wěn)定期、慢性疼痛綜 合征、慢性疲勞綜合征、長(zhǎng)期缺乏體力活動(dòng)及長(zhǎng)期臥床恢復(fù)期（5）中老年人的健身鍛煉,23,（1）各種疾病急性發(fā)作期或進(jìn)展期

14、（2）心血管功能不穩(wěn)定（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，活動(dòng)時(shí)有骨折的危險(xiǎn)（4）肢體功能障礙而不能完成預(yù)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量（5）主觀不合作或不能理解運(yùn)動(dòng)，精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)癥（6）感知認(rèn)知功能障礙,主要禁忌證,24,（三）運(yùn)動(dòng)處方,運(yùn)動(dòng)處方按鍛煉對(duì)象，可分為兩類：治療性運(yùn)動(dòng)處方預(yù)防性運(yùn)動(dòng)處方按鍛煉器官系統(tǒng)也將運(yùn)動(dòng)處方分為兩類：心臟體療鍛煉運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)器官體療鍛煉運(yùn)動(dòng)處方 制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)必須根據(jù)個(gè)人健身鍛煉的不同目標(biāo)靈活

15、掌握，根據(jù)個(gè)體對(duì)健身鍛煉的反應(yīng)和對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)情況進(jìn)行必要的修正,,25,（四）注意事項(xiàng),1． 保證充分的準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)，防止發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷和心血管意外2． 選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式3． 注意心血管反應(yīng)4． 肌力訓(xùn)練與耐力運(yùn)動(dòng)可交互間隔實(shí)施,,26,第二節(jié) 呼吸功能訓(xùn)練,呼吸訓(xùn)練的目標(biāo)是：改善通氣增加咳嗽機(jī)制的效率改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性保持或改善胸廓的活動(dòng)度建立有效呼吸方式教育患者處理呼吸急促增強(qiáng)患者整體的功能等,2

16、7,一、膈肌呼吸訓(xùn)練，重建腹式呼吸模式,病理呼吸模式時(shí)，潮氣量變小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通氣量下降。這種病理性呼吸不能改善肺的通氣功能，而且增加了氧的消耗，需要訓(xùn)練病人恢復(fù)腹式呼吸。緩慢呼吸有助于減少解剖死腔，提高肺泡通氣量，但過(guò)度緩慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸頻率宜控制10次左右。,28,,治療師將手放置于前肋骨下方的腹直肌上，讓患者用鼻緩慢地深吸氣，肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。然后有控制地呼氣，將

17、空氣緩慢地排除體外。,患者處于舒適放松的坐姿，如前傾依靠位,29,二、呼吸肌練習(xí),（一）吸氣阻力訓(xùn)練 患者經(jīng)手握式阻力訓(xùn)練器吸氣，可以改善吸氣肌的肌力及耐力，減少吸氣肌的疲勞。吸氣阻力訓(xùn)練器有各種不同直徑的管子提供吸氣時(shí)氣流的阻力，氣道管徑愈窄則阻力愈大。開(kāi)始訓(xùn)練3分/次～5分/次，3次/天～5次/天，以后訓(xùn)練時(shí)間可增加至20分/次～30分/次，以增加吸氣肌耐力。,30,（二）呼氣訓(xùn)練,1．腹肌訓(xùn)練：腹肌是最主要的呼氣肌。2．吹

18、蠟燭法：將點(diǎn)燃的蠟燭放在口前10cm處，吸氣后用力吹蠟燭，使蠟燭火焰飄動(dòng)。 3．吹瓶法:用兩個(gè)有刻度的玻璃瓶，瓶的容積為2000ml，各裝入1000ml水。將兩個(gè)瓶用膠管或玻璃管連接，在其中的一個(gè)瓶插入吹氣用的玻璃管或膠管，另一個(gè)瓶再插入一個(gè)排氣管。訓(xùn)練時(shí)用吹氣管吹氣，使另一個(gè)瓶的液面提高30mm左右。休息片刻可反復(fù)進(jìn)行。,31,三、局部呼吸,（一）單側(cè)或雙側(cè)肋骨擴(kuò)張 患者坐位或屈膝仰臥位，治療師雙手置于患者下肋骨側(cè)方，讓患者呼氣,

19、患者吸氣時(shí)抵抗治療師手掌的阻力，以擴(kuò)張下肋，治療師可給予下肋區(qū)輕微阻力以增強(qiáng)患者抗阻意識(shí)。當(dāng)患者再次呼氣時(shí)，治療師用手輕柔地向下向內(nèi)擠壓胸腔來(lái)協(xié)助。,32,（二）后側(cè)底部擴(kuò)張,適用于手術(shù)后需長(zhǎng)期在床上保持半臥位的患者，因?yàn)榉置谖镆锥逊e在肺下葉的后側(cè)部分,患者坐位，身體前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲。按照上述“擴(kuò)張肋骨”的方法進(jìn)行。,33,四、吹笛式呼氣,該呼吸方法可以增加呼氣時(shí)的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力，防止支氣管及小支

20、氣管為增高的胸內(nèi)壓過(guò)早壓癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。患者處于舒適放松姿位，呼氣時(shí)必須被動(dòng)放松，避免腹肌收縮。經(jīng)鼻腔緩慢地深吸氣后，呼氣時(shí)將嘴縮緊，如吹口哨樣，在4秒～6秒內(nèi)將氣體緩慢呼出。,34,五、預(yù)防及解除呼吸急促,適用于患者正常呼吸模式被干擾而產(chǎn)生的呼吸短促，例如慢性阻塞性肺疾?。ǚ螝饽[、氣喘）的周期性呼吸困難發(fā)作或患者用力過(guò)度或接觸過(guò)敏原時(shí)。患者放松、身體前傾，該體位可刺

21、激膈肌呼吸。讓患者吹笛式呼氣，同時(shí)減少呼氣速率，呼氣時(shí)不要用力；每次吹笛式呼氣后，以腹式吸氣，不使用輔助肌。,35,六、胸腔松動(dòng)練習(xí),（一）松動(dòng)一側(cè)的胸腔 患者坐位，朝緊繃側(cè)側(cè)屈并呼氣，將握拳的手推緊繃側(cè)胸壁，接著上舉胸腔緊繃側(cè)的上肢過(guò)肩，并朝另一側(cè)彎曲，使緊繃側(cè)組織做額外的牽張。,重復(fù)3次～5次，休息片刻再訓(xùn)練，一日多次,36,（二）松動(dòng)上胸部及牽張胸肌患者坐位，兩手在頭后方交叉握，深吸氣時(shí)挺胸，做手臂水平外展的動(dòng)作；呼氣時(shí)將手

22、、肘并攏，低頭縮胸，身體向前彎。亦可于仰臥位訓(xùn)練。（三）松動(dòng)上胸部及肩關(guān)節(jié)患者坐于椅上或站立位，吸氣時(shí)上肢伸直，兩臂上舉，掌心朝前舉高過(guò)頭；呼氣時(shí)彎腰屈髖同時(shí)兩手下伸觸地，或盡量下伸。重復(fù)5次～10次，一日多次。（四）糾正頭前傾和駝背姿勢(shì),37,（五）深呼吸時(shí)增加呼氣練習(xí)患者屈膝仰臥位姿勢(shì)下呼吸。呼氣時(shí)將雙膝屈曲靠近胸部（一次屈曲單側(cè)膝關(guān)節(jié)以保護(hù)下背），該動(dòng)作將腹部臟器推向橫膈以協(xié)助呼氣。,38,七、咳嗽,（一）咳嗽機(jī)制咳嗽的

23、全過(guò)程可分解為5個(gè)階段：1．進(jìn)行深吸氣，以達(dá)到必要的吸氣容量。2．吸氣后要有短暫的閉氣，以使氣體在肺內(nèi)得到最大的分布。3．關(guān)閉聲門，當(dāng)氣體分布達(dá)到最大范圍后，再緊閉聲門，以進(jìn)一步增加氣道中的壓力。4．增加胸內(nèi)壓。5．當(dāng)肺泡內(nèi)壓力明顯增高時(shí)，突然將聲門開(kāi)。,39,（二）有效的咳嗽訓(xùn)練,患者處于放松舒適姿勢(shì)，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，強(qiáng)調(diào)深吸氣。治療師示范咳嗽及腹肌收縮?；颊唠p手置于腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣以感

24、覺(jué)腹肌的收縮，練習(xí)發(fā)“K”的聲音以感覺(jué)聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮。當(dāng)患者將這些動(dòng)作結(jié)合時(shí)，指導(dǎo)患者做深而放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。訓(xùn)練中不要讓患者藉喘氣吸進(jìn)空氣。,40,（三）誘發(fā)咳嗽訓(xùn)練,1．手法協(xié)助咳嗽,患者仰臥位，治療師一只手掌部置于患者劍突遠(yuǎn)端的上腹區(qū)，另一只手壓在前一只手上，手指張開(kāi)或交叉；患者盡可能深吸氣后，治療師在患者要咳嗽時(shí)給予手法幫助，向內(nèi)、向上壓迫腹部，將橫膈往上推。或者患者坐在椅子上，治療師站在患者身

25、后，在患者呼氣時(shí)給予手法壓迫。,41,2．傷口固定法咳嗽時(shí)，患者將雙手緊緊地壓住傷口，以固定疼痛部位。如果患者不能觸及傷口部位，則治療師給予協(xié)助。3．氣霧劑吸入方法適用于分泌物濃稠者。可用手球氣霧器或超聲霧化器等，產(chǎn)生的微粒，大的沉著于喉及上呼吸道，小的沉著于遠(yuǎn)端呼吸性支氣管肺泡。氣霧劑吸入后鼓勵(lì)患者咳嗽。,42,八、體位引流,呼吸道疾病時(shí)，呼吸道內(nèi)黏液分泌量明顯增多且分泌物多積聚于下垂部位。改變患者的體位既有利于分泌物的排出

26、，又有利于改善肺通氣和血流的比例?？扇☆^低位做體位引流，以改善肺上部血流灌注引流的體位主要取決于病變的部位，使某一特殊的肺段向主支氣管垂直方向引流為宜。,43,（一）體位引流適應(yīng)證和禁忌證,1．適應(yīng)證（1）由于身體虛弱、高度疲乏、麻痹或有術(shù)后并發(fā)癥而不能咳出肺內(nèi)分泌物者。（2）慢性氣道阻塞、患者發(fā)生急性呼吸道感染以及急性肺膿腫。（3）長(zhǎng)期不能清除肺內(nèi)分泌物。2．禁忌證（1）內(nèi)科或外科急癥。（2）疼痛明顯或叫顯不合作者。

27、（3）明顯呼吸困難及患有嚴(yán)重心臟病者。,44,（二）體位引流方法,1．評(píng)估患者以決定肺部哪一段要引流。 2．將患者置于正確的引流姿勢(shì)，隨時(shí)觀察患者臉色及表情。3．餐前進(jìn)行為宜，每次引流一個(gè)部位，時(shí)間5min～10min，如有數(shù)個(gè)部位，則總時(shí)間不超過(guò)30min～45min，以免疲勞。4．引流時(shí)讓患者輕松地呼吸，不能過(guò)度換氣或呼吸急促。5．體位引流過(guò)程中，可結(jié)合使用手法叩擊等技巧。,45,6．如有需要，應(yīng)鼓勵(lì)患者做深度、急劇地雙重咳

28、嗽。7．如果上述方法不能使患者自動(dòng)咳嗽，則指導(dǎo)患者做幾次深呼吸，并在呼氣時(shí)給予振動(dòng)，可誘發(fā)咳嗽。8．引流治療結(jié)束后緩慢坐起并休息，防止姿勢(shì)性低血壓。9．評(píng)估引流效果并作記錄。,46,（三）終止體位引流的指征,1．胸部X線紋理清楚。2．患者的體溫正常，并維持24小時(shí)～48小時(shí)。3．肺部聽(tīng)診呼吸音正常或基本正常。,47,（四）體位引流注意事項(xiàng),1．治療時(shí)機(jī)選擇：不能在餐后直接進(jìn)行體位引流，應(yīng)和氣霧劑吸入結(jié)合使用，選擇一天中對(duì)患者最

29、有利的時(shí)機(jī)。2．治療次數(shù)：引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3次～4次，直至肺部干凈；維持時(shí)每天1次～2次，以防止分泌物進(jìn)一步堆積。,48,（五）體位引流時(shí)使用的手法技巧,體位引流時(shí)可采用扣擊、振動(dòng)或搖法等手法技巧,扣擊,治療師手指并攏，掌心握成杯狀，運(yùn)用腕動(dòng)力量在引流部位胸壁上有節(jié)奏地敲擊。,振動(dòng),囑患者作深呼吸，在深呼氣時(shí)緩和地壓迫，急速地振動(dòng)胸壁。,49,（1）近期有急性心肌梗死、心

30、絞痛史。（2）近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。（3）近期肋骨骨折或有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（4）近期咯血，除非出血原因是支氣管擴(kuò)張?jiān)斐傻募毙愿腥?。?）胸壁疼痛（例如胸腔手術(shù)后）、腫瘤部位、肺栓塞。,叩擊、振動(dòng)與搖法的禁忌證,50,九、全身訓(xùn)練,（一）下肢訓(xùn)練 通常采用有氧訓(xùn)練方法如快走、慢跑、騎車、登山等。 得到實(shí)際最大心率及最大METs值。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練頻率2次/周～5次/周，到靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10min～45min，療程4周～10周。

31、下肢訓(xùn)練也應(yīng)包括力量訓(xùn)練，以循環(huán)抗阻訓(xùn)練為主 。,51,（二）上肢訓(xùn)練,手搖車訓(xùn)練 提重物訓(xùn)練 肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練,每活動(dòng)1min～2min，休息2min～3min，每天2次，監(jiān)測(cè)以出現(xiàn)輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。,52,（三）呼吸醫(yī)療體操,第一節(jié) 雙手輔助腹式呼吸,第二節(jié) 坐位漸進(jìn)呼吸,第四節(jié) 側(cè)彎壓迫式呼吸,第三節(jié) 雙手配合交替呼吸,53,第五節(jié) 節(jié)律呼吸,第六節(jié) 雙下肢輔助加強(qiáng)呼吸,第七節(jié) 牽拉胸廓呼吸,第八節(jié) 調(diào)整自由呼吸

32、,54,十、物理因子或電刺激治療,超短波治療，超聲霧化治療等有助于消炎、抗痙攣、利于排痰保護(hù)黏液毯和纖毛功能。超短波治療的方法是應(yīng)用無(wú)熱量或微熱量，每日一次，15次～20次為一療程。超聲霧化治療每次20min/次～30min/次，每日一次，7次～10次為一療程。使用低頻通電裝置或體外膈肌反搏儀，將刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側(cè)。,55,十一、中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)方法,太極拳、八段錦、五禽戲；穴位按摩、針灸、拔火罐；中國(guó)傳統(tǒng)方法強(qiáng)調(diào)身心調(diào)

33、整訓(xùn)練，基本鍛煉方法和要領(lǐng)有其共同之處；調(diào)身－調(diào)整體態(tài)，放松自然；調(diào)息－調(diào)整呼吸，柔和勻暢，以橫膈呼吸為主；調(diào)心－調(diào)整神經(jīng)、精神狀態(tài)以誘導(dǎo)入靜。,56,十二、自然療法,提高機(jī)體抵抗力是預(yù)防心肺疾病和各種慢性疾病發(fā)作的基本措施。包括合適的戶外運(yùn)動(dòng)鍛煉、保健按摩?？諝庠?、森林浴、日光浴、冷水浴等。,57,第三節(jié) 心功能訓(xùn)練,一、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以協(xié)助臨床診斷。確定心血管功能狀態(tài)，評(píng)定冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)后，評(píng)定心

34、功能，體力活動(dòng)能力和殘疾程度。指導(dǎo)康復(fù)治療，評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)的安全性，為制定運(yùn)動(dòng)處方提供定量依據(jù)。判定療效。,58,（一）適應(yīng)證和禁忌證,1．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證急性心肌梗死后、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、左室功能不全、可控制的心力衰竭等。2．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證急性心力衰竭或未控制的心力衰竭，嚴(yán)重的左心功能不全，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的嚴(yán)重心律失常，不穩(wěn)定型心絞痛或增重型心絞痛，嚴(yán)重未控制的高血壓等。,59,3．停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征：（

35、1）運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的頭疼、暈厥、呼吸困難（2）血壓過(guò)度升高（3）心電監(jiān)護(hù)異常（4）運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的心律失常和各類傳導(dǎo)阻滯,60,（二）試驗(yàn)分類,1．癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)呼吸或循環(huán)不良的癥狀和體征、心電圖異常及心血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng)異常作為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)的試驗(yàn)方法。用于診斷冠心病、評(píng)定功能和體力活動(dòng)能力、制定運(yùn)動(dòng)處方等。2．低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):常以特定的心率、血壓和癥狀為終止指標(biāo)。適用于急性心肌梗死后或病情較重者。,61,（三）試驗(yàn)方案,1．運(yùn)動(dòng)

36、平板試驗(yàn)：可做極量和次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),表 2 改良Bruce方案,62,2．功率自行車試驗(yàn) 采用功率自行車，可作極量或次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)中心電圖和血壓監(jiān)測(cè)同活動(dòng)平板試驗(yàn)。3．手搖車試驗(yàn) 用于下肢功能障礙者。4．等長(zhǎng)收縮試驗(yàn),63,5．心電監(jiān)護(hù)的步驟 （1）皮膚處理（2）電極安放（3）血壓測(cè)定（4）過(guò)度通氣試驗(yàn)（5）按運(yùn)動(dòng)方案試驗(yàn)（6）運(yùn)動(dòng)后記錄,64,6． 注意事項(xiàng)（1）用最通俗和簡(jiǎn)要的

37、方式向患者介紹試驗(yàn)方法，取得患者的合作。（2）試驗(yàn)前l(fā)天內(nèi)不參加重體力活動(dòng)。（3）試驗(yàn)前2小時(shí)禁止吸煙、飲酒。適當(dāng)休息（30min）。不可飽餐或空腹。（4）感冒或其他病毒、細(xì)菌性感染者l周內(nèi)不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。,65,二、運(yùn)動(dòng)類型,（一）等張運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)影響為增加前負(fù)荷。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，左室舒張期充盈完全，心肌收縮力增強(qiáng)，每搏量和心輸出量均增加，最大限度地調(diào)動(dòng)了心臟的儲(chǔ)備能力。運(yùn)動(dòng)時(shí)兒茶酚胺增加，有助于冠狀動(dòng)脈血流量增加，改

38、善心肌血供。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目主要包括散步、步行、慢跑、騎自行車、游泳、上下樓梯、劃船和球類等。,66,（二）等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng),雖然會(huì)使心率加快，心輸出量增加，但心肌收縮速度下降，心臟射血時(shí)間延長(zhǎng)，舒張壓升高明顯，外周阻力增高。因此提高了心臟后負(fù)荷，心臟病患者等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，射血分?jǐn)?shù)下降，心臟收縮功能降低，又由于氧耗量過(guò)多，胸內(nèi)壓力升高，影響血液回流到心肺，具有一定危險(xiǎn)性。但尚有部分學(xué)者認(rèn)為，等長(zhǎng)收縮可通過(guò)顯著增高舒張壓提高冠狀動(dòng)脈灌注壓。等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)包

39、括舉重、啞鈴、負(fù)重登梯等。,67,三、康復(fù)訓(xùn)練,（一）康復(fù)方案 根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）和Goldman等人提出心功能分級(jí)方案制定患者的心功能訓(xùn)練方案 。Ⅰ級(jí)：患者活動(dòng)量不受限制，可做代謝當(dāng)量METs≥7的運(yùn)動(dòng) 。Ⅱ級(jí)：患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，可做代謝當(dāng)量5METs～7METs的運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3次～5次，每次10min～25min 。,68,Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯限制，可做代謝當(dāng)量2METs～5METs的

40、運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)5次～6次，每次5min～10min，漸增至每次40min 。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重?？勺龃x當(dāng)量METs＜2的運(yùn)動(dòng) 。,69,（二）調(diào)整與監(jiān)護(hù),患者在訓(xùn)練過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加＜10次/分，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次/分左右，則需要繼續(xù)同一級(jí)別的運(yùn)動(dòng)。心率增加超過(guò)20次/分，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)

41、，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。為了保證活動(dòng)的安全性，可以在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護(hù)下開(kāi)始所有的新活動(dòng)。,70,（三）康復(fù)評(píng)價(jià),兩項(xiàng)乘積（rate pressure product, RPP）是指心率（HR）和收縮壓（SBP）的乘積，代表心肌的耗氧水平，其數(shù)值一般用102mmHg×次/分表達(dá)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中一般將發(fā)生心肌缺血表現(xiàn)時(shí)的RPP作為心肌缺血閾。運(yùn)動(dòng)中所達(dá)到的心肌缺血閾越高，說(shuō)明冠狀血管的貯備越好，病情也就相對(duì)較輕，而較低的心肌缺血閾

42、則提示病情嚴(yán)重。,71,患者可以耐受更大的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。采用RPP可以計(jì)算心肌有氧代謝障礙（MAI）的程度和心肌耗氧量（MVO2）。年齡預(yù)計(jì)最大RPP（102mmHg×次/分）=364－（0.58×年齡）。實(shí)際RPP（102mmHg×次/分）=HR×SBP。MAI=[(年齡預(yù)計(jì)最大RPP－實(shí)際達(dá)到的最大RPP)/年齡預(yù)計(jì)最大RPP]×100。FAI=[(年齡預(yù)計(jì)最大VO2max－實(shí)際

43、達(dá)到的最大VO2max)/年齡預(yù)計(jì)最大VO2max]×100。,72,第四節(jié) 有氧訓(xùn)練,有氧運(yùn)動(dòng)的根本目標(biāo):以安全有效的運(yùn)動(dòng)來(lái)增進(jìn)身體功能并提高活動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)不足本身就是心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，也加速了其他慢性疾病的發(fā)展，而經(jīng)常從事中等強(qiáng)度的鍛煉，就可以有效的改善健康狀況。選擇中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的生活方式比改善某種素質(zhì)，譬如提高耐力水平、增加肌肉力量更易達(dá)到健身鍛煉的目標(biāo)。,73,一、運(yùn)動(dòng)處方的制定,（一）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)

44、度指單位時(shí)間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)量，是運(yùn)動(dòng)處方定量化與科學(xué)性的核心，也是康復(fù)效果與安全性的關(guān)鍵。在確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之前，必須考慮以下因素：個(gè)人的身體素質(zhì)水平、是否服用了影響訓(xùn)練的藥物、心血管意外和骨關(guān)節(jié)損傷的危險(xiǎn)性如何、個(gè)人的興趣愛(ài)好、個(gè)人的客觀目標(biāo)。,74,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的表示方法有以下幾種：1．最大攝氧量（VO2max）機(jī)體竭盡全力運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)癥狀限制（呼吸急迫、心絞痛、血壓或心電圖異常）時(shí)每分鐘輸送到活動(dòng)肌肉，被其攝取和利用的最大氧量，客

45、觀反映人體極限運(yùn)動(dòng)時(shí)的心肺功能和肌肉代謝水平。,75,在運(yùn)動(dòng)處方中常以靶心率（target heart rate，THR）來(lái)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。計(jì)算靶心率常用以下方法：（1）直接最大心率百分?jǐn)?shù)法：靶心率＝（220－年齡）×60％～90％（2）儲(chǔ)備心率法：儲(chǔ)備心率＝最大心率（HRmax）－安靜時(shí)心率（HRrest）靶心率＝［（HRmax－HRrest）×0.50～0.85］+HRrest,2．心率,76,代謝當(dāng)量M

46、ETs表示運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率對(duì)靜息代謝率的倍數(shù)。每千克體重從事l分鐘活動(dòng)消耗3.5ml的氧氣，其活動(dòng)強(qiáng)度定為1MET，即1MET=3.5ml/kg/min。1MET的活動(dòng)強(qiáng)度，相當(dāng)于健康成年人安靜代謝水平，約每小時(shí)每千克體重消耗4.184kJ。,3．代謝當(dāng)量（METs）,77,78,79,表 3 常用日常生活、娛樂(lè)及工作活動(dòng)的METs,80,表 4 代謝當(dāng)量與工作能力,81,根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的主觀感受確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法，最初由瑞典Gunnar

47、Borg提出15個(gè)級(jí)別，1980年提出10級(jí)表。健康者RPE運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度推薦為12～16級(jí)。實(shí)際日常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中患者很難進(jìn)行心率和代謝當(dāng)量的自我監(jiān)測(cè)，所以自我感覺(jué)是比較適用的簡(jiǎn)易判別指標(biāo)，特別適用于家庭和社區(qū)康復(fù)鍛煉。,4．自感勞累分級(jí)表（rating of perceived exertion，RPE）,82,表 5 自感勞累分級(jí)表,83,（二）運(yùn)動(dòng)頻率,指每周運(yùn)動(dòng)的次數(shù)，一般3次/周～5次/周，或隔日一次即可。少于2次/周，常不能有

48、效改善心肺機(jī)能，運(yùn)動(dòng)效果不佳。為增強(qiáng)耐力而訓(xùn)練時(shí)，可采用多次重復(fù)而運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小的練習(xí)方法。,84,（三）運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間是影響鍛煉效果的重要因素。運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度呈反比，強(qiáng)度大，持續(xù)時(shí)間則可相應(yīng)縮短，強(qiáng)度小，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)。一般要求鍛煉時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到靶心率后，至少應(yīng)持續(xù)20min～30min以上。,85,（四）運(yùn)動(dòng)類型,提高心肺機(jī)能的有效通途徑是大肌肉群參加的、較長(zhǎng)時(shí)間的有氧鍛煉。鍛煉者可按

49、照自己的年齡、性別、過(guò)去鍛煉經(jīng)歷、主觀愿望及客觀條件。選擇走、慢跑、有氧體操、交誼舞、騎自行車，游泳等耐力項(xiàng)目。也可選用球類運(yùn)動(dòng)及我國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)手段。每周至少做兩次重量肌力訓(xùn)練，以維持肌肉的質(zhì)量與骨骼密度。,86,（五）合理運(yùn)動(dòng)的判斷,1．運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)下列情況提示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大：（1）不能完成運(yùn)動(dòng)。（2）活動(dòng)時(shí)因氣喘而不能自由交談。（3）運(yùn)動(dòng)后無(wú)力或惡心。,87,2．運(yùn)動(dòng)量指標(biāo)運(yùn)動(dòng)量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致過(guò)度訓(xùn)練。過(guò)度訓(xùn)練的癥狀由自主神

50、經(jīng)系統(tǒng)引起，表現(xiàn)為：（1）慢性持續(xù)性疲勞（2）運(yùn)動(dòng)當(dāng)日失眠（3）運(yùn)動(dòng)后持續(xù)性關(guān)節(jié)酸痛（4）運(yùn)動(dòng)次日清晨安靜心率突然出現(xiàn)明顯變快或變慢，或感覺(jué)不適（5）情緒改變,88,二、運(yùn)動(dòng)程序,有氧訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)過(guò)程應(yīng)分為準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)3部分（一）準(zhǔn)備活動(dòng)指有氧訓(xùn)練之前進(jìn)行的活動(dòng),防止因突然的運(yùn)動(dòng)應(yīng)激導(dǎo)致肌肉損傷和心血管意外。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般為訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，時(shí)間5min～10min，方式包括醫(yī)療體操、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉牽張、

51、呼吸訓(xùn)練或小強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練。,89,（二）訓(xùn)練活動(dòng)指達(dá)到靶強(qiáng)度的訓(xùn)練一般為15min～40min，是有氧運(yùn)動(dòng)的核心部分。根據(jù)訓(xùn)練安排的特征可以分為持續(xù)訓(xùn)練、間斷訓(xùn)練和循環(huán)訓(xùn)練法。（三）整理活動(dòng)整理活動(dòng)指靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后進(jìn)行較低強(qiáng)度的訓(xùn)練其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、方法與準(zhǔn)備活動(dòng)相似，時(shí)間為20min～25min。,90,三、運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用,（一）以力量練習(xí)為主，結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)與伸展練習(xí)力量訓(xùn)練前后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和伸展練習(xí)1．練習(xí)強(qiáng)度：重物重量

52、以能連續(xù)完成12次～13次為宜；每個(gè)動(dòng)作完成3組～4組。2．練習(xí)時(shí)間：力量練習(xí)時(shí)間為30min左右，有氧練習(xí)和伸展練習(xí)時(shí)間分別為10min。3．練習(xí)頻率：3次/周，持續(xù)半年。,91,4．注意事項(xiàng)：（1）練習(xí)者在力量訓(xùn)練前必須進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，以伸展練習(xí)為主。（2）力量練習(xí)中的每個(gè)動(dòng)作要慢速完成，完成后保持2秒再做下一個(gè),每組動(dòng)作結(jié)束后，休息1min～2min再進(jìn)行下一組練習(xí)。,92,（二）快走與上下爬樓梯結(jié)合,1．練習(xí)強(qiáng)度：鍛煉初期

53、的強(qiáng)度不易過(guò)大，以達(dá)到最大心率的60%～70%為佳，適應(yīng)后可提高到80%～85%。2．練習(xí)時(shí)間：30min～45min。3．練習(xí)頻率：3次/周～5次/周；持續(xù)9個(gè)月～11個(gè)月。4．注意事項(xiàng)：（1）運(yùn)動(dòng)時(shí)間不包括熱身和整理活動(dòng)的時(shí)間。（2）最好以慢跑代替快走。,93,（三）跳繩和太極拳練習(xí)相結(jié)合,1．練習(xí)強(qiáng)度：心率控制在最大心率的60%～80%；其中，跳繩的速度為勻速，每組40次～50次，每組間隔2min，共2組。2．練習(xí)時(shí)間