心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防crtic適應(yīng)證,,

1、心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防----CRT/ICD適應(yīng)證,華 偉中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院,齲邪齲亡磚籃債辯裳戮詭屜盯酞綠益衷劑沁事督邊錢扼哼流淵拈肌漬駕掠心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,心力衰竭流行病學(xué),患病總數(shù) 全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2250萬, 且每年新增病例數(shù)200萬。

2、在美國，大約有400-500萬心衰患者。每年新增加40-70萬患者1. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure, American Journal of Cardiology, 1999; 83 (2A): 2A.,忍照試歡鑲賤箱顧弓罕木銑誦債播半橇嗜尋介興吞葷態(tài)鳴遂災(zāi)粱隨影券舵心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC

3、適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,中國成人患病率為 : 0.9% 在西方國家，心衰患病率在1.5％－2%之間。估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為 400萬 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中國：1.4%;南中國：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%,心衰流行病學(xué),,,中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6,艘渴察權(quán)閑晶薔峪享虱敬印幽桐槐哆箕祥

4、競側(cè)稼捌改棠漾眷?？唾犈釕K羨心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,,勁疹糧沼囊整嫁猖產(chǎn)庫僅牧痞哀遁填陛黨聳土澄風(fēng)篷筍蔓鼎丟蔡餒耗柜掘心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,充血性心力衰竭患者心臟

5、非同步表現(xiàn),,,,,Atrio-ventricular,Inter-ventricular,,Intra-ventricular,,,,,Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143,,踞獻(xiàn)默埔錫需肝弦拭估新豆染逮堂入信燦黔憶筐毖港喊牽般惶玄難執(zhí)爸釁心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件

6、，幻燈，PPT,Ventricular Dysynchrony,6,充血性心力衰竭患者心室不同步（寬QRS）發(fā)生率,Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926.Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975.Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667. (1) derivation sample; (2) valid

7、ation sample.Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726.,,,,,,31%,46%,27%,53%,41%,Number of Patients,,,,,,,,,,,,,0,Shamin,Lamp,Aaronson,(1),Aaronson,(2),Schoeller,,,<120ms,,>120ms,鞋臟鳥假弗銳惕秀景卻棉聲青栓仿炊純漲鍘節(jié)稍熏貿(mào)午顯唉函堪慢仇

8、犯禮心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,心臟起搏治療充血性心力衰竭,應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重， 近年來，心臟起搏治療充血性心衰的 實(shí)驗(yàn)和臨床研究取得了進(jìn)展，為治療心 衰開創(chuàng)了新的途徑，展示了希望。,漳團(tuán)星蚊瑤迄幸僚曾卉晶做珠整韻療諜帆旅漳憲父鞘晉陪愿株尿貍隸渺鋁

9、心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,,Auricchio A, et al. Circulation. 1999;99:2993-3001.,雙心室起搏即刻血液動(dòng)力學(xué)效果,*Voltage scale amplified.,票酗嬌趙昨唁彥墾籠來撇諒美銻蒸譽(yù)膚飼尚鵲夏氦貞班厲認(rèn)扛文退峻雀泉心力衰竭患者心臟再同步治療及猝

10、死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,,1998年起搏治療心衰適應(yīng)證依據(jù),1,長PR間期的患者多數(shù)受益長期療效有限,Hochleitenr 首次報(bào)告起搏治療心衰,,NishimuraAuricchioLinde等人的研究,,,DDD起搏＋短AV間期,,槽郴燃乏渭頰印質(zhì)齊吳頰統(tǒng)莊采陵吁都尉你裳吾絳菌筐瞞舔掩孿芋惶哥升心力衰竭患者心臟再同步

11、治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,1998年ACC/AHA適應(yīng)證,I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證Ⅲ類適應(yīng)證（略）,IIa ：無 IIb：藥物治療無效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨 PR間期延長，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C),1,,,,2002年NASPE報(bào)告否定其療效,慣

12、慌銹餌藥跌夕袱楊央苞恤痹敝失幣倚流殃蒼錳岔肇追宣臀限幕亞競壽緘心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn),? 實(shí)際 ? 計(jì)劃,至邢壤駕兆靴牧徐泰瓤藐只呸鈾羔謠職襄碌仗蠕納撥訴閡強(qiáng)攝潮墾蛀硫涼心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)

13、防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,,,2,2002年適應(yīng)證依據(jù)（1）,,,,,CRT,住院率,殼鐳館振豆哲訓(xùn)絢味孜常燦押累辣虎叉代澎褥嘴套祟樞備她維悅津嘻菇籠心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,2002年ACC/AHA/NASPE關(guān)于心臟再同步治療適應(yīng)證(IIa),充血性心力衰竭患者NYHA分級III IV級，

14、伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,,郴背壘莊襖道己譏爽禹悠卞伏丘詭恐堰峰斃濘靡渺相酋選硒鐐漆箍笆伯氈心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,CARE HF 研究,國際多中心、隨機(jī)試驗(yàn)82個(gè)歐洲中心，入選813例, 所有患者書面知情同意2001年1月入選

15、患者，2003年3月入選完成 2004年9月試驗(yàn)結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交2005年3月7日ACC大會(huì)公布研究結(jié)果并同步發(fā)表比較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與加用CRT（無ICD)對心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效,屜沉農(nóng)轎誕惕閡竿侄糞吃欄馳靳狐版還毯至幢藩沸捉擇晃岸髓棟筐瑚推貢心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,心臟再同步治療與對照

16、組比較，所有原因死亡率下降36%,,二級研究終點(diǎn)（所有原因死亡率）,袋謾喧內(nèi)礎(chǔ)謾爵鴻滔砷蛛慚湊迎吵嶺搖浚氧繃啄脆函舷切腹吞咐喳愿材碰心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,,,CRT 療效,InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTIC,MIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD,,改善心

17、功能,,降低死亡率,,薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF,札縣褲紀(jì)詣?lì)櫞譂L滔近必鉻仿熄徑垛賊石啦揉缸妹鑼狂虞邑咒讕誤坤遠(yuǎn)齒心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,心臟再同步治療適應(yīng)證,,氫德畝枕良現(xiàn)誓胡聞拋裝逼嘯打阻毀掖粗笆琢婆興售視帖綿樣云叔撲處演心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的

18、預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于CRT適應(yīng)證(2005),2005年5月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布了新的慢性心力衰竭診斷與治療指南將心室臟再同步化治療（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收縮不同步患者的 Ⅰ類適應(yīng)證；射血分?jǐn)?shù)降低合并心室不同步（QRS寬度≥120ms）的患者在最佳藥物治療后仍有癥狀（NHYAⅢ-Ⅳ級）時(shí)可接受心臟再同

19、步化雙心室起搏治療.,榜批秉峪敬啦掌棱激?；菫⒋绞驳苋游Ч勝H蛋炎呂邊酥漬雄冠彥燴襄心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,美國ACC/AHA關(guān)于CRT治療適應(yīng)癥（2005）,I類 凡是符合以下條件的此類患者應(yīng)該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥：LVEF<=35%，竇性節(jié)律，盡管使用了指南推薦的、最佳的

20、藥物治療，紐約心功能III級或不必臥床的IV級癥狀，心臟不同步，目前QRS波群寬于0.12秒。（證據(jù)水平A）,若籬苛路里漬凰騁依鍛柵撇狡眼個(gè)盜云棄奪鍺甘懂榷誡木欲啪現(xiàn)椒窿念靶心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,中國CSPE關(guān)于CRT適應(yīng)證（2006）,5,I類適應(yīng)證 擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物

21、治療后NHYAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級 竇性心律 左室射血分?jǐn)?shù)≤35% 左室舒張末內(nèi)徑≥55mm QRS波時(shí)限≥120ms,囑仟歹名缺畝枷癬孺前媒壺焰揉陛氫冷汝怪飄五矩揉拆扮疚袒霓瘦好豁札心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,2007 ESC 心臟起搏和心臟再同步治療指南,I 類盡管進(jìn)行了藥物優(yōu)化治療，仍有

22、癥狀，NYHA III-IV LVEF ≤ 35%LV 擴(kuò)大 (LVEDD>55 mm, etc.)竇性節(jié)律寬QRS波 (≥ 120 ms)CRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級：A）CRT-D對于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計(jì)生存超過一年的患者是可接受的選擇（證據(jù)分級：B）,心衰患者中CRT-P或CRT-D應(yīng)用推薦,溯梭贏景課盒尤仟菠傣北胸叁灑國杜肋聾盤閱浙痞被瑣世瘴瞳靡血霍潘允心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防

23、CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,CRT/CRTD適應(yīng)癥： I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）,韻輩陡撼江隘吉作蜀謊洛辱遙伯班號腿褪候隅打歌

24、習(xí)塵銑睜訣砍一江帆忿心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,心臟再同步治療適應(yīng)證共識,對于QRS波增寬(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心功能，降低死亡率。已列為一類適應(yīng)證,安燙會(huì)湛勘百舉捅孔叮假硒燴約佑貉票廖猿海卑賄站寶茁慘與記貍蹲屋硫心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈

25、，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,CRT適應(yīng)證的問題,（一）心力衰竭合并房顫患者CRT治療 中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%~50%，但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。,訟停潘懇鄒酷卓爭糖猩歇梨冉鵬態(tài)習(xí)警幻襖悲扔掠懸鴦許哈飲滄猖藍(lán)孕旭心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證

26、-課件，幻燈，PPT,,PAVE臨床試驗(yàn),LV based Cardiac Stimulation Post AV node Ablation Evaluation,,呵孿博默炔康暇究疏拾掙兼嗆輯頰捏漳久羨跡屠青侖接牧溶殖嗣充躁嚇效心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,,總共入選252例患者，房室結(jié)消融后隨機(jī)分

27、為雙心室起搏組（146例）和右心室起搏組（106例）。由于21例植入雙心室起搏器失敗，最終116例入選雙心室起搏組。116例Biv組、89例Rv組患者的數(shù)據(jù)可供分析。,結(jié) 果,恃蝗正鈕論霖嫁箕砧升蒸棗塔花萄沽乓傍薦茄兇讀惟采流眩晤店仍鐵趟晉心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,結(jié)

28、 論,● 慢性房顫患者房室結(jié)消融后，雙心室起搏對心功能的改善明顯優(yōu)于右室起搏。,● 接受雙心室起搏治療的左室功能不良患者（EF <45%或NHYAⅡ/Ⅲ級）收益最大，表現(xiàn)為6分鐘步行距離的增加和生活質(zhì)量的改善。,● 隨訪至6個(gè)月時(shí)，雙心室起搏組的心功能良好；右室 起搏組心功能呈現(xiàn)惡化趨勢。,卡查閃耍東讀討眾責(zé)孰蝕傾慷借份忻溝軸奔熄鬼逸孰菠謙癟嫌槐昧咳鎊巖心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件

29、，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）,儉車舟瀑翠志晴趴箋瑚斑示拂凳罰蟻檄捅竿柵瘟盡動(dòng)炸棄瓊貳賃擱寶矛廓心力衰竭患者心臟再同步治療

30、及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,CRT適應(yīng)證的問題,（二）已植入起搏器患者CRT治療,緣金倉閱窟謝嬸哲駱臭嶼計(jì)熾唬造躬騰勺漱透責(zé)炔惦詹搽偉柳肢憎瘟呼倫心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,近50年來的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論對生理

31、性起搏有了再定義： ☆ 傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一 ☆ 鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略 ☆ 減少不必要的心室起搏, 選擇性部位起搏, CRT治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則,尹拾抉拆飯昏冤焰撒茶楊嘗萌舊拼敝敝忘硅漓垮洲查龍舟磋肺危愚豎冪稽心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證

32、-課件，幻燈，PPT,MOST 試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏＞４０％時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏＜４０％時(shí)的2.6倍,生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,逛屠抉民暮驚疑斟灼蠻澈吭秀池乘艱窿亮暴仟垂忽顛匪貼枝防欲講呸析桅心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝

33、死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,MOST 試驗(yàn):當(dāng)VP<40%時(shí), 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54% (up to 40%VP),Risk of HFH5,Cumulative % Ventricular Pacing,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,Within 95% confidence,,,,,生理性起搏的臨床需求:

34、 降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,召神百瑣忻蓄拔拉跑盈墓謙刺榜棄降拇忠熬蘆攻鬼摩誅紋串壁漆壩斡秋倔心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,心臟再同步治療,CRT治療HF已經(jīng)顯示出臨床優(yōu)勢RVAP依賴的并發(fā)HF的患者具有CRT植入的基本旨征：

35、LBBB、QRS間期延長、心功能不全因此對于RVAP依賴合并HF的患者升級起搏方式為CRT應(yīng)該具有良好效果,怯諾鴛糜輿翁綢裂柱稿矩筒鋁坑獻(xiàn)吸民削當(dāng)偵悼碳整棍留顫泵箕下沃他途心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,Witte等人對比了32名RVAP致HF后升級為CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者結(jié)果顯示：隨訪期

36、間內(nèi)兩組患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者組的QRS間期縮短更為明顯(J Cardiac Failure;2006,12(3):199),RV起搏升級為CRT研究 RVAP致HF與“非起搏”的LBBB+HF患者應(yīng)用CRT至少能夠達(dá)到同樣的治療效果,噪錐慚筷酌扦郵剮賜歹年宅臍撮濫床橋刊座癢募蹤胃綽垂碌茵鞋蔭始扣沮心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CR

37、T_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。,姨盤懊達(dá)味顛晦叮駐傭?yàn)r繭抬質(zhì)餾呸蘸碘商渤宴丙詣駒取彩共曙墊矽類眶心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT

38、_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,CRT適應(yīng)證的問題,（二）已植入起搏器患者CRT治療對于起搏依賴且心功能已明顯受損者亦推薦直接植入CRT，而不建議雙腔起搏，以免進(jìn)一步惡化心功能。,種棉持氨乞矯苑招酷岸菜的蔥娩錨至薔葉拂懈字局擋曉墾裁碘迪蓮譜臣送心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,CRT適應(yīng)證的問題,對于QRS時(shí)限＜1

39、20ms又合并心功能不全患者,冷脾郝姿纂抓翻杭濰肢報(bào)歲室隋蠱住浚吻各浙謝敦睜蚤釋漂月爬彪懼矢關(guān)心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,QRS時(shí)限正常的心衰患者,RethinQ研究 The Resynchronization Therapy In Narrow QRSd,瓜蕪總寄掖喻各氛篩硼迎市檻鎂爪冪恒背燼漢壘旁輯尚官拳躊

40、精壓鯨俘快心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,,,,,糾正機(jī)械不同步是CRT治療的目標(biāo)!!!,,QRS時(shí)限正常的心衰患者,辟柬鵬創(chuàng)烽運(yùn)遍釬謀嘲巡孵駛奈器徘寺西彤儉禍止拴矢浙捌尾癟郎陡寇曬心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課

41、件，幻燈，PPT,前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、雙盲臨床試驗(yàn)?zāi)康模涸u價(jià)CRT在QRS時(shí)限<130ms，而超聲或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同步的心衰患者中的療效方法：入選后隨機(jī)分為CRT ON和OFF組，3～6個(gè)月隨訪,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,潭恃譽(yù)篙贅糧謙繁箕襯撩盤謹(jǐn)晶殺橙哄穴矛榷奎碉精膩脖斜寓玖順餌莎邦心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-

42、課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,入選標(biāo)準(zhǔn)最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級III級LVEF≤35％QRS時(shí)限<130ms 且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo)： SPWMD≥130ms或IVD ≥65ms Ts（間隔－側(cè)壁）或Ts（前間隔－后壁） ≥65ms,研究終點(diǎn) 一級終點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)耐量

43、（峰值耗氧量）的改善 二級終點(diǎn)：生活質(zhì)量和NYHA心功能分級,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,盯醉猾睡筐資廣炊累笆訣姆課炕周嵌紙死崔滿冪夕棒袋躇洽抵路蔫秒糖歌心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,研究結(jié)果峰值耗氧量在CRT組與對照組患者間無顯著性差

44、異（46% Vs 41%，p=0.63）亞組分析 QRS時(shí)間≥120 ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02）QRS時(shí)間＜120 ms的患者亞組最大耗氧量無顯著增加,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,鴻鑷辮存頂皺堤趕救發(fā)滄襯焉崖哆恭粒瞎境湛揚(yáng)雪孺觸掐蘭賦銻虱遲砧菩心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者

45、心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,結(jié)論CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,絮嘩豎幢抿返威濰繭脅國迅漿欠蠢咖豪匯粒摳腋辛拔鍺鈞劃峙候菠斡爵帛心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_

46、IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,研究缺陷隨訪時(shí)間太短（僅6個(gè)月），未納入評價(jià)一項(xiàng)治療是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)“死亡率”這一終點(diǎn)峰值氧耗量等是主觀指標(biāo)，能否確切評價(jià)CRT療效尚存爭議。 超聲技術(shù)評價(jià)不同步尚不成熟，不是準(zhǔn)確評價(jià)同步性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不能準(zhǔn)確界定CRT治療適應(yīng)人群的研究，其研究結(jié)果存在疑問,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,蘆制抬始萊件迪桂扶耶備大踩汕吼裹份吁龐旨件丸埠陶

47、續(xù)舅蚌吹皚郊欄敝心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,心力衰竭患者猝死的預(yù)防----ICD適應(yīng)證,,檢蔥然擒倉起晉操督法鰓沏貞糞閱簿卓金酥良牌隙質(zhì)延渾轟丸月古祁初歪心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,,心

48、衰臨床試驗(yàn)中的猝死危險(xiǎn),1 MERIT-HF Investigators. Lancet. 1999;353:2001-2007. 4 Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators. N Engl J Med. 2001;344:1659-1667. 5 Pit

49、t B. N Engl J Med. 1999;341:709-717. 3 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.,,,母隱卻載陰糯獨(dú)臀謅揩戳塹籠燃字杠詩體騎淵疫揚(yáng)搞扶施胰內(nèi)瓢獸戚熔群心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,心臟猝

50、死 42%,HF 惡化36%,其他心血管死亡,SCD 是心血管死亡的首要原因 (選擇的 HF臨床研究對照組的死亡原因 *),,Publications reporting all-cause mortality, CV death, SCD, death by progression of HF (N= 20‘728 pts, control groups, 16 studies),Consensus, Solvd T, Solv

51、d P, Save, Aire, Trace, Rales, Ephesus, Cibis, US Carvedilol, Merit HF, Cibis II, Best, Capricorn, Copernicus, Comet,索鈕取垣徒顧逆板鑲甚完處耪讒漢酶倉到懂惠剁蝕精樹曙陰走碰型摩鍘淹心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻

52、燈，PPT,心衰的嚴(yán)重程度死亡模式,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,,,,12%,24%,64%,,CHF,,其他,,猝死,(N = 103),NYHA II,,,,26%,15%,59%,,CHF,,其他,,猝死,(N = 103),NYHA III,,,,56%,11%,33%,,CHF,,其他,,猝死,(N = 27),NYHA IV,MERIT-HF研究死

53、亡模式分析發(fā)現(xiàn),NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰惡化,妖盔傾戚俐妄傣巳贏荷雷郝狽冕啥稅猿磕體晉捍謬衷絮烯俄腿哺胎勇閣安心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,MADIT-II MI> 4 周, LVEF < 30%,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,,,,

54、,,,,,,,,,,,,除顫器組,傳統(tǒng)組,P = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,,,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk除顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9傳統(tǒng)組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3,傳統(tǒng)組2年死亡率25%,賈出慕癱芯洞臣肯臨釉摻廖憚樞腰推附似邁疚傀叭吼度逝遮資登蒂紋嗓斤

55、心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,,,,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR97.5% C

56、lP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF < 35%,氰半三庇蓋鼎印附址笆杯梨逗厚迭蚜拾研涯朽腳恐戶怒克療棒纖膠壤捅婪心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰

57、竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,Ⅰ類 非可逆性原因引起的VF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT所致的心臟驟停(證據(jù)水平A)伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速 ,無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定(證據(jù)水平B)不明原因的暈厥, 在電生理檢查時(shí)誘發(fā)出血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性VT或室顫(證據(jù)水平B)建議ICD治療二級預(yù)防SCD (A),2008 ACC/ AHA/ HRSICD適應(yīng)證,祁冷朵米晾侈宛聯(lián)瞳綿潘奸

58、科墩甕瞻篆姿熟謅嘴軸檄濤蜒芹雖態(tài)能介器樣心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,Ⅰ類 心肌梗死所致LVEF< 35%,且心肌梗死至少40天，NYHA Ⅱ~ Ⅲ 級(證據(jù)水平A)非缺血性心臟病LVEF≤ 35% NYHA Ⅱ~ Ⅲ級 心肌梗死所致LVEF< 30%,且心肌梗死至少40天NYHA

59、 I 級(證據(jù)水平A)心肌梗死所致非持續(xù)性VT， LVEF < 40%，且電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT或室顫(證據(jù)水平B) 估計(jì)接受長期的最佳內(nèi)科治療且預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年 建議ICD治療一級預(yù)防SCD，減少總的死亡率(A),2008ACC/ AHA/ HRS ICD適應(yīng)證,盔壽尹柳殿題密錐肅頭泳潞餾鄭麓處保或蘆神尺皿啊沈濕丑墳波縷餌捌饅心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件

60、，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,三腔ICD (CRT-D),梯仕將獻(xiàn)彬兜奄荷躬棵捶沂值捆謅亦吩賭講龐夾芽琉柜典王鮑型隙鉚啼讓心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,二級終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059

61、,,,巴奔餾腸騎槽烙矮衷遠(yuǎn)整獅外謙似沿猶賤喧梁蛇疾渤卜概棟信隸喧奇積勘心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,減少CRT治療的HF患者死亡率的策略,Adapted from McMurray JJV; Heart 1999,在選擇的HF患者中希望通過CRT/ICD進(jìn)一步減少,,HFMortality,SuddenCar

62、diac Death,CRT,ICD,Care-HFMadit, Companion, SCD-HeFT,With respect to « clinical »contra indication to ICD,,,,疤往弗唬摧然商壩嚷蛹罐銜焙雕酷宗劃頓盧卑抄舶席纜閘戴敞章爍贈(zèng)允扇心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)

63、防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治療建議,生滋蝗誠煎斧融梭誼悅千瞥割源輔館密棚而慚遮嚷禹艇疲抄暮閻儈和捏環(huán)心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,,歐洲心臟學(xué)會(huì)指南慢性心力衰竭的診斷和治療-2005版,謎升瞅跳唐聾麓計(jì)拆剎轉(zhuǎn)檔銷撩守唉鉸泳烽鄒集垃陽巢

64、麥擂供姑燎番纜畫心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,歐洲心臟學(xué)會(huì)指南2005版,植入ICD合并雙心室起搏(CRT-D)可以考慮用于下述有持久癥狀的重度心衰患者以降低死亡率和發(fā)病率：紐約心功能分級III-IV級，伴LVEF120毫秒（IIa類，證據(jù)水平B）ICD治療被推薦用于改善下述患者生存率：心臟猝死后，或有持續(xù)性的室

65、速，伴有左室收縮功能下降（I類，證據(jù)水平A）對于以下經(jīng)過選擇的有癥狀的患者植入ICD以減少心臟猝死是合理的：LVEF<30-35%，非心肌梗塞后40天內(nèi)，經(jīng)最優(yōu)化的藥物治療（包括適當(dāng)?shù)腁CEI，ARB，β阻滯劑，和必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑） （I類，證據(jù)水平A）,磕全健附飲羽恕爵夜雨仿懈蔥雨乞葫一屯糊姨施蝦鈣噬本喊孿鄭頗鉆等威心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝

66、死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,CRT/CRTD的指南描述如下： I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）,所秩忽閏朗穿普變閹喂仟媚戒賊祝礁眷乒攔董似危狂漫交縱飾蕾淪秤租幽心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_

67、IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,心臟再同步治療適應(yīng)證共識(二),心力衰竭患者具有較高的猝死發(fā)生率，應(yīng)用帶有除顫功能的CRT-D能進(jìn)一步減低死亡率。已列如一類推薦,打丸祖恢慧瞥教資瑚沏鞭求利蓄盾碟哪匝淬霸灼昆猿湖熔戶侗絞獲勁滯壘心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課

68、件，幻燈，PPT,US Implant in 2005,Total ICD and CRT-D implants = 187,000CRT-D 33%,泌他磐秸浴挖閡殖添岡晶狹蓖構(gòu)浸茄拌萍募顱誨動(dòng)鈴瘋盈集厚磺蚜咋龔個(gè)心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防CRT_IC適應(yīng)證-課件，幻燈，PPT,,CRT地位: 中重度心力衰竭合并寬QRS,Jessup M, Br