微生物標(biāo)本正確采集與臨床

1、微生物標(biāo)本的正確采集及與臨床相關(guān)問題的解讀,平順縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 馬曉麗,主要內(nèi)容,我院常見微生物標(biāo)本的正確采集微生物與臨床有關(guān)問題的解讀,微生物標(biāo)本規(guī)范化采集的重要性,正確采集、處理與運(yùn)送細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低，是臨床細(xì)菌檢驗(yàn)成功的關(guān)鍵。標(biāo)本質(zhì)量的好壞直接影響診斷結(jié)果的正誤，不當(dāng)?shù)臉?biāo)本可導(dǎo)致假陰性、假陽性結(jié)果的出現(xiàn)，因此標(biāo)本采集與處理的規(guī)范化是準(zhǔn)確、及時(shí)地向臨床提供重要的臨床感染信息的基

2、礎(chǔ)。好的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本可提升實(shí)驗(yàn)室工作效率及病患照顧質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。,標(biāo)本采集的一般原則,一、早期采集 采集時(shí)間最好是病程早期、急性期或癥狀典型 時(shí)，并且必須在使用抗菌藥物之前采集。如果已 經(jīng)使用抗菌藥物，采集應(yīng)在停藥一周后進(jìn)行，如 不能停用抗生素，應(yīng)于下次抗生素應(yīng)用前采集。,2024/3/7,,,二、無菌采集 采集的標(biāo)本應(yīng)無外源性污染。 在采集血液、腦脊液、胸腔積液、腹水、關(guān)

3、 節(jié)液等無菌液時(shí)，應(yīng)注意對(duì)局部及周圍皮膚 的消毒，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作. 對(duì)于與外界相通的腔道注意正常菌群的污染.,2024/3/7,,,樣本收集、運(yùn)送及保存過程中，須避免他人被感染。 于送檢申請(qǐng)單上提供足夠的有關(guān)臨床資料。如：尿 培養(yǎng)如果已經(jīng)使用過抗菌藥物應(yīng)在化驗(yàn)單上批注， 當(dāng)菌落計(jì)數(shù)<105 達(dá)不到感染指標(biāo)時(shí)我們會(huì)考慮病人 已使用過抗生素的影響因素。 即刻將樣本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，不可拖延

4、。,2024/3/7,,,最有價(jià)值的細(xì)菌學(xué)檢測標(biāo)本,血液培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng) 膽汁培養(yǎng) 胸腹水培養(yǎng) 關(guān)節(jié)液 其他無菌體液或分泌液,2024/3/7,,,血培養(yǎng)采集的標(biāo)準(zhǔn),2024/3/7,,,血培養(yǎng)的指征,1）發(fā)熱（≥38 ℃ ）或(≤ 36℃)； 2）寒戰(zhàn)；3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（計(jì)數(shù)>10.0×109/L,特別有“核左移”時(shí)）或減少（計(jì)數(shù)<3.0×109/L）；4）皮膚黏膜

5、出血；5）昏迷；6）多器官衰竭；7）血壓降低；8）C反應(yīng)蛋白升高；可疑感染患者出現(xiàn)以下一種或幾種特征時(shí)，可以考慮采集血培養(yǎng)：9）突然發(fā)生的急性呼吸、體溫和生命體征改變；,,2024/3/7,,采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間,盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱高峰前后采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次 用藥之前采血培養(yǎng),2024/3/7,,,為什么不是病人高熱時(shí)采血？,根據(jù)人體免疫系統(tǒng)對(duì)于感染

6、的反應(yīng)特點(diǎn)來看，一般是先有感染，后有抗感染反應(yīng)，人體對(duì)于感染的強(qiáng)烈反應(yīng)就是通過細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或其產(chǎn)生的毒素刺激人體體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱的。發(fā)熱后人體各種免疫因子將最大程度地被調(diào)動(dòng)起來，各種酶促反應(yīng)在一定程度內(nèi)大大加快。當(dāng)感染因（各種病毒、細(xì)菌、真菌等）被暫時(shí)控制住后，體溫會(huì)逐漸降下來。,2024/3/7,,,關(guān)于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位,應(yīng)同時(shí)采集2-3套血培養(yǎng)，2天-5天內(nèi)無需重復(fù)采集。只有在懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其

7、它血管內(nèi)感染時(shí)，才有必要間隔多次采集血培養(yǎng)。,2024/3/7,,,成人“一套” 血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各 一個(gè)，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套 應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個(gè)部位采集 多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。,,2024/3/7,,關(guān)于采集血液量,采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8 －10ml，共20ml；

8、要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以 上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染。,2024/3/7,,,采各種血液標(biāo)本的先后順序,血培養(yǎng)對(duì)無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本。,,2024/3/7,,采血步驟,采集血培養(yǎng)標(biāo)本之前首先做好手衛(wèi)生。靜脈穿刺點(diǎn)選定后，去除血培養(yǎng)瓶的塑料瓶帽，切勿打開金屬封口環(huán)和膠塞，使用75%酒精消毒，自然干燥60s。 

9、;1、穿刺點(diǎn)皮膚消毒程序：    嚴(yán)格按以下三步法進(jìn)行：    (1) 75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待干30s以上。    (2) 用一根碘伏棉簽消毒皮膚60s ，從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上。    (3) 75％酒精脫碘。   

10、;  對(duì)碘過敏的病人只能用75%酒精消毒，消毒60s。待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。,2024/3/7,,2、培養(yǎng)瓶消毒程序    在血液注入血培養(yǎng)瓶之前，用無菌紗布或棉簽清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。 3、培養(yǎng)瓶接種程序     抽取血液后，不要換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶中，輕輕顛倒混勻，以防血液凝固。如果同時(shí)作需氧和厭氧培養(yǎng)

11、，應(yīng)先將標(biāo)本接種到厭氧瓶中，然后再注入需氧瓶，嚴(yán)格防止將空氣注入?yún)捬跗恐小?2024/3/7,,血培養(yǎng)系統(tǒng)適用的其它標(biāo)本,腹膜透析液腹水胸水關(guān)節(jié)液羊水其它無菌的體液,2024/3/7,,,下呼吸道（痰）標(biāo)本的采集,2024/3/7,,,病原體種類繁多而復(fù)雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題,細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲,2024/3/7,,,咳痰

12、途經(jīng)口咽部不可避免地受到污染,唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108 ～ 109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。我國痰細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率為30%左右。,2024/3/7,,,我國痰細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)狀,臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距,2024/3/7,,,痰標(biāo)本的正確采集,自然咳痰法：晨痰為佳，用無菌生理鹽水漱口數(shù)次（為減

13、少口腔正常菌群污染標(biāo)本），深咳呼吸道深部痰（非后鼻部分泌物、非唾液）留于無菌容器內(nèi)。誘導(dǎo)痰：對(duì)于痰量少或無痰的患者先用濕牙刷刷口腔粘膜、舌頭和牙齦，勿用牙膏，采用霧化吸45℃3％NaCI水溶液20-30ml，用無菌杯收集誘導(dǎo)痰標(biāo)本。支氣管鏡采集法：,2024/3/7,,,痰培養(yǎng)的運(yùn)送和保存,所有病人的下呼吸道標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送至微生物室，不能大于2小時(shí)。室溫下放置>1h會(huì)降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率而定植于上呼吸

14、道的非致病菌則會(huì)過度生長。,2024/3/7,,,痰標(biāo)本報(bào)告單的解讀,涂片結(jié)果： 合格標(biāo)本： WBC>25 ,上皮細(xì)胞25或10-25 對(duì)于合格的標(biāo)本并結(jié)合病人的臨床癥狀參考 藥敏結(jié)果用藥。,2024/3/7,,,有關(guān)痰標(biāo)本的一些問題,采集痰標(biāo)本前使用抗生素將降低致病菌的檢出率。一些常規(guī)培養(yǎng)不生長的菌可能是引起感染的致病菌。實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果，很多情況難以排出細(xì)菌

15、定植與污染。,2024/3/7,,,念珠菌痰培養(yǎng)陽性應(yīng)否給予抗真菌藥物治療,目前對(duì)于痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌要不要給予治 療的問題仍然存在爭議。 臨床留取的痰標(biāo)本是否合格是影響檢驗(yàn)結(jié) 果的關(guān)鍵因素。不合格的標(biāo)本培養(yǎng)出念珠 菌，可能為真菌定植或污染，對(duì)臨床診斷 意義不大。,2024/3/7,,,采用支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本可以減少污染， 盡管這種方法難以被普遍采用，但留取標(biāo)本的可 靠性高，對(duì)臨床真菌感染的診斷有

16、較大的指導(dǎo)意 義。對(duì)存在真菌感染高危因素的病人，兩次以上痰培 養(yǎng)出念珠菌，同時(shí)有真菌感染的臨床癥狀應(yīng)給予 抗真菌治療。,2024/3/7,,,痰或呼吸道分泌物非發(fā)酵菌定植或感染的思考,無人工氣道,無感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌等多種病原體?考慮污染或定植有感染表現(xiàn)腸桿菌科同時(shí)有非發(fā)酵菌?先治療腸桿菌科有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌 ?針對(duì)性治療,,有人工氣道,,無感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌（哪怕3+~4+）?定植（可考慮

17、換管） 腸桿菌科（+~++） ?定植可能大 （ 3+~4+） ?針對(duì)性治療有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時(shí)有非發(fā)酵菌 ?考慮全覆蓋有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌 ?針對(duì)性治療,2024/3/7,,,泌尿標(biāo)本采集的規(guī)范,2024/3/7,,,尿液培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征,有典型的尿路感染癥狀；肉眼膿尿或血尿；尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞和/或亞硝酸鹽陽性；不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥

18、狀；留置導(dǎo)尿管的病人出現(xiàn)發(fā)熱；膀胱排空功能受損；泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。,2024/3/7,,,尿培養(yǎng)樣本采集方法,清潔中段尿標(biāo)本: 晨尿?yàn)榧?，囑咐患者睡前少飲水，保證與上次排 尿時(shí)間間隔4小時(shí)以上。女性采樣前用肥皂水清洗會(huì)陰部，女性應(yīng)分開大陰唇，男性應(yīng)上翻包皮，仔細(xì)清洗，再用清水沖洗尿道口周圍。將前段的尿液丟棄，留取中段尿液約10ml直接排入無菌杯中，立即送檢。于一小時(shí)內(nèi)接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿培養(yǎng)標(biāo)本收集方法.

19、,2024/3/7,,,留置導(dǎo)尿管收集尿液：利用留置導(dǎo)尿管采集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管外部，按無菌操作方法用注射器抽取導(dǎo)尿管中的尿液，操作時(shí)應(yīng)防止混入消毒劑，不能從收集袋中采集尿液。長期留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)在更換新尿管時(shí)留取尿標(biāo)本。,2024/3/7,,,留取尿液標(biāo)本應(yīng)注意的事項(xiàng),正常人尿液是無菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問 題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄 球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見的 病源菌。

20、因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注 意標(biāo)本收集問題。尿液經(jīng)尿道排出時(shí)會(huì)受到尿道內(nèi)正常菌群的污染, 但定量培養(yǎng)時(shí)計(jì)數(shù)不會(huì)超過103 CFU /m l, 泌尿 系感染時(shí)定量培養(yǎng)計(jì)數(shù)在104 ～ 105 CFU /m l 。,2024/3/7,,,另外,由于絕大多數(shù)的泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì) 菌引起,而此類細(xì)菌的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)為陽性,故 可參考尿常規(guī)檢查中的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)來推斷是 否有細(xì)菌感染。多數(shù)藥物從尿道排

21、泄,所以標(biāo)本采集應(yīng)力爭在未使 用抗生素之前或停用抗菌藥5d之后留取尿液標(biāo)本; 如果已使用了抗生素，要在化驗(yàn)單上標(biāo)注。尿液在膀胱內(nèi)應(yīng)停留6 ～ 8h以上，使細(xì)菌有足夠 的時(shí)間繁殖,故應(yīng)盡量采集早晨第一次的尿,同時(shí)注 意避免消毒劑污染標(biāo)本。,2024/3/7,,,尿標(biāo)本化驗(yàn)單的解讀,1、對(duì)于G-桿菌菌落計(jì)數(shù)> 105cfu/ml， G+菌菌落計(jì)數(shù) >104cfu/ml，

22、 符合泌尿感染要求.2、對(duì)已使用過抗生素的病人應(yīng)在化驗(yàn)單上注明。我們會(huì)根據(jù)細(xì)菌的生長情況作藥敏試驗(yàn)以供臨床參考。3、若生長三種菌則考慮污染的標(biāo)本。,2024/3/7,,,穿刺液類標(biāo)本的采集,2024/3/7,,,穿刺液培養(yǎng)標(biāo)本包括胸水、腹水、心 包液、關(guān)節(jié)液、鞘膜液等穿刺液培養(yǎng) 標(biāo)本。(穿刺液比引流液更有價(jià)值）采集時(shí)間：一般在用抗生素等抗菌藥 物治療之前，或在停止使用抗菌藥物 之后2 ～ 3d采集標(biāo)本。,202

23、4/3/7,,,采集方法：無菌操作穿刺抽取標(biāo)本或外科手術(shù)采集標(biāo)本。標(biāo)本采集量應(yīng)＞1ml。標(biāo)本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢。如果能采集到10ML的標(biāo)本量，可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，陽性率會(huì)有所提高。,2024/3/7,,,分泌物采集規(guī)范,2024/3/7,,,盡可能在用藥之前采集標(biāo)本。對(duì)開放性病灶的采集：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁 桃體、外耳道、手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺 管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開

24、放性病灶。 應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的 分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部或邊緣的標(biāo)本 分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。,2024/3/7,,,閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對(duì)封閉的膿腫常采用穿刺 或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意 膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。,2024/3/7,,,分泌物、穿刺液、化驗(yàn)單的解讀,1、生長三種細(xì)菌考慮污染

25、。 在采集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)注意無菌操作，以防帶入與感 染無關(guān)的皮膚定植菌。 2、經(jīng)常出現(xiàn)無菌生長的原因 標(biāo)本中的膿細(xì)胞可能是白細(xì)胞吞噬掉細(xì)菌后中毒 而死亡的尸體。細(xì)菌被白細(xì)胞吞噬后，白細(xì)胞及 死亡后的尸體釋放出某些抑菌物質(zhì)抑制了細(xì)菌的 進(jìn)一步繁殖。,2024/3/7,,,3、患者體內(nèi)殘余抗生素抑制了細(xì)菌的生長 4、深部膿液內(nèi)本來是厭氧菌生長，用常規(guī)有 氧條件培養(yǎng)，細(xì)菌不會(huì)生長。,

26、2024/3/7,,,臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨,理由 報(bào)告發(fā)出時(shí)間太慢； 陽性率太低，臨床符合率差； ……… 結(jié)論：細(xì)菌室水平太差，還是憑經(jīng)驗(yàn)用藥！,臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨—報(bào)告發(fā)出時(shí)間太慢,分析原因：細(xì)菌生長慢，生長需要適宜的條件。細(xì)菌一般以二分裂法進(jìn)行無性繁殖，在適宜條件下，多數(shù)細(xì)菌分裂一次需要20-30分鐘，結(jié)核分枝桿菌需18-20小時(shí)才分裂一次。對(duì)數(shù)期（鑒定、藥敏常用該期的培養(yǎng)物）一般在培養(yǎng)后8-18小時(shí)。普通細(xì)菌培

27、養(yǎng)一般需48小時(shí)（培養(yǎng)需12-24小時(shí)，鑒定藥敏需要12-24小時(shí)）；酵母樣真菌陽性報(bào)告需要2-3天，陰性報(bào)告需5天；絲狀真菌（霉菌）陰性報(bào)告需2-4周；血培養(yǎng)陽性報(bào)告需3天以上，陰性報(bào)告需5-7天。解決方法:分級(jí)報(bào)告；急診報(bào)告；非培養(yǎng)方法………,臨床對(duì)細(xì)菌室可能的抱怨—陽性率太低，臨床符合率差,分析原因：標(biāo)本采集、送檢不規(guī)范，這是關(guān)鍵原因！不合格的標(biāo)本直接導(dǎo)致病原菌分離率降低。操作程序不規(guī)范，未進(jìn)行直接涂片，未嚴(yán)格執(zhí)行拒收制度

28、等也是重要原因。微生物和人體關(guān)系復(fù)雜。致病和條件致病，定植和感染等，導(dǎo)致細(xì)菌室判斷病原菌困難，要證明培養(yǎng)結(jié)果與感染相關(guān)性是臨床微生物檢驗(yàn)所面臨的難題。已使用抗菌藥，病原菌受到傷害，不能正常生長。實(shí)驗(yàn)室條件有限，苛養(yǎng)菌漏檢，常規(guī)培養(yǎng)不能檢測厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等.解決方法：拒收制度；規(guī)范操作；改進(jìn)技術(shù)；加強(qiáng)溝通………,陰性報(bào)告結(jié)果的解讀,陰性報(bào)告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏?/p>

29、原體未檢測出來采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。,痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析,常見有三種情況第一種情況：患者有典型的呼吸道

30、感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選抗生素療效明顯這類患者的痰標(biāo)本共同特征：痰涂片革蘭染色:見大量的白細(xì)胞，并見白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌；痰培養(yǎng)：生長大量非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂片所見一致結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為病原菌。,痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析,第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選用的抗生素治療無效，改為憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥這類患者痰細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)有如下特征：痰涂片：大量白細(xì)胞，吞噬或伴行的是革蘭陽性球菌（形似葡萄球菌）

31、、革蘭染色陰陽不定的小球菌或桿菌（形似厭氧菌）、出芽的念珠菌，偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，痰涂片所見的大量細(xì)菌不生長或少量生長，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致。結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌,痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析,第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報(bào)告作為停止治療、出院的憑證這類患者的痰做細(xì)菌檢驗(yàn)時(shí)的特征： 痰涂片：顯示標(biāo)本來自上呼吸道,大量上皮細(xì)胞,大量陰性桿菌，少量白細(xì)胞。 痰

32、培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，較常見的是綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌。,尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀,正常情況下的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經(jīng)尿道排出體外時(shí)可受到下尿 道中正常菌群的污染而出現(xiàn)細(xì)菌。因此對(duì)不同方法獲取的尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果需正確評(píng)價(jià)，才能有效指導(dǎo)臨床合理治療。 尿培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)做菌落計(jì)數(shù)才有意義。一般認(rèn)為，清潔中段尿標(biāo)本中單種細(xì)菌菌落數(shù)>105CFU/ ml可能為感染；105CFU/ml，革蘭陽性菌> 104

33、CFU/ml，念珠菌>103cfu/ml為診斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)。,尿培養(yǎng)陰性結(jié)果的解讀,以下因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)予以注意：使用抗生素治療，細(xì)菌生長受到抑制；尿液稀釋，尿比重 8.5，細(xì)菌生長受阻；尿頻時(shí)，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時(shí)間短，菌落數(shù)減少；尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；不同種類的細(xì)菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，菌落計(jì)數(shù)有所不同。,相關(guān)問題—如何正確應(yīng)用藥物敏感結(jié)果？,正確運(yùn)用藥敏試驗(yàn)結(jié)

34、果應(yīng)考慮以下3個(gè)方面：首先要確定病原菌，如未找到真正的致病菌，藥敏實(shí)驗(yàn)不但不能指導(dǎo)用藥甚至可能誤導(dǎo)臨床；重視耐藥監(jiān)測，這是經(jīng)驗(yàn)用藥的一個(gè)重要的參考；考慮到藥敏試驗(yàn)的局限性：體外報(bào)告敏感的藥物體內(nèi)治療不一定有效，而體外報(bào)告耐藥的藥物體內(nèi)治療不一定無效。原因：1.分離的細(xì)菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌? 2.藥敏標(biāo)準(zhǔn)的局限性，CLSI制定的藥敏折點(diǎn)不能全面考慮到藥物在體內(nèi)的代謝，導(dǎo)致藥敏標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)和療效標(biāo)準(zhǔn)不一致。 3.體

35、外藥敏條件較單一而恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。根據(jù)藥敏報(bào)告治療可能存在90/60原則即藥敏報(bào)告敏感的藥物90%治療有效，但報(bào)告耐藥的仍有60%有效。 解決方法：1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床密切配合確定真正的致病菌。 2.根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD)制訂給藥方案。時(shí)間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和AUC/MIC。,藥敏試驗(yàn)的有關(guān)問題,藥敏試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)： 我國藥敏試驗(yàn)是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。

36、體外藥敏試驗(yàn)選擇藥物的原則代表性：所選藥物具有代表性及對(duì)同類藥物有提示作用。預(yù)報(bào)性：選擇合適的藥物可對(duì)抗菌藥物有提示作用。如：葡萄球菌耐苯唑西林提示對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，革蘭陽性菌耐慶大霉素提示對(duì)氨基糖苷類耐藥；,2024/3/7,,,藥敏試驗(yàn)的有關(guān)問題,肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢他啶或氨曲南耐藥，提示菌株可能產(chǎn)超廣譜ß-內(nèi)酰胺酶（ESBLs).特殊性：選擇感染部位有效高濃度的抗菌藥物。如：尿路感

37、染選擇呋喃妥因；中樞神經(jīng)感染選擇能通過血腦屏障的藥物如頭孢呋新等。,代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用——預(yù)報(bào)性,是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?藥敏的組合都是根據(jù)CLSI的首選標(biāo)準(zhǔn)制定。通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌 藥物的敏感性。,2024/3/7,,,不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要 藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做 藥敏試驗(yàn)。試驗(yàn)的藥物代表一

38、類藥，而不是一種藥。,2024/3/7,,,常見細(xì)菌的天然耐藥情況,馬越,李景云,金少鴻.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析中應(yīng)注意的問題.中國抗生素雜志,2005，30(12):763,為什么有的菌報(bào)告很多種藥物， 有的僅報(bào) 告幾種藥物？ 報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少，只報(bào)告頭孢他啶、左氧氟水星、米諾環(huán)素和復(fù)方磺胺甲唑（抗菌優(yōu)）；而用于洋蔥伯克霍德菌的抗菌藥有4

39、種：頭孢他啶、美羅培南、米諾環(huán)素和復(fù)方磺胺甲唑（抗菌優(yōu)）。,2024/3/7,,,革蘭氏陽性桿菌、流感和卡它，為何藥敏結(jié)果沒有敏感提示？,藥敏結(jié)果參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，目前革蘭氏陽性桿菌沒有參照標(biāo)準(zhǔn)，做藥敏試驗(yàn)參照陽性球菌。,培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥 物治療嗎？培養(yǎng)陽性?感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況

40、：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等,,2024/3/7,,,常見感染細(xì)菌的經(jīng)驗(yàn)用藥,細(xì)菌耐藥概念,多重耐藥（MDR）: 指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（ PDR）:細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有藥物耐藥；超級(jí)細(xì)菌:并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細(xì)菌屬于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;