常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診斷思路

1、常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的診斷思路,,概述,繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。,繼發(fā)性高血壓的特征,,Keith-Wagnar分級(jí)第一級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈功能性狹窄或伴有輕度硬化

2、，此種改變主要發(fā)生于第二分支及以下的分支。第二級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化程度比第一級(jí)明顯，動(dòng)脈管徑狹窄不均，并有動(dòng)靜脈交叉壓跡現(xiàn)象。第三級(jí)除視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄與硬化外，尚有視網(wǎng)膜水腫、棉絮狀斑、硬性白斑、出血斑等視網(wǎng)膜病變。第四級(jí)除第三級(jí)改變外，并有視乳頭水腫。,病因,腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變：,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)

3、脈炎動(dòng)靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征,幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性高血壓睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤,腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因,急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤,結(jié)締組織疾病所致腎臟病變糖尿病腎病腎淀粉樣變放射性腎炎創(chuàng)傷性腎損害泌尿道阻塞所致腎臟病變,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷思路,病史：

4、鏈球菌等細(xì)菌或病毒感染、發(fā)熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復(fù)水腫；反復(fù)尿路感染史檢驗(yàn)：尿常規(guī)分析、腎功能、中段尿培養(yǎng)B超：靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側(cè)腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮腎活檢,腎血管性高血壓,各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良,腎血管性高血壓的臨床特征,缺血性腎病,由于腎臟缺血導(dǎo)致

5、的腎功能損害稱為缺血性腎病缺血性腎病常由雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄造成缺血性腎病常難以與原發(fā)性高血壓或原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致的腎衰竭相鑒別, 但其鑒別極其重要,缺血性腎病的臨床診斷線索,腎血管性高血壓的診斷思路,血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn)：高腎素活性, 可作為提示診斷線索，服用呋塞米40 mg并站立2小時(shí)后, 測(cè)血漿腎素活性明顯升高, 達(dá)10μg/ (L·h) 者高度提示腎動(dòng)脈狹窄卡托普利腎素激發(fā)試驗(yàn)：患者服用25mg

6、后，血漿腎素活性水平更趨升高, 如達(dá)12μg/ (L·h) 或升高10 μg/ (L ·h) 或升高150%以上,高度提示腎動(dòng)脈狹窄,腎血管性高血壓的診斷思路,腎臟超聲：一側(cè)腎臟縱軸顯著小于對(duì)側(cè)，直徑差1.5cm以上彩色多普勒超聲腎血流顯像：可測(cè)量腎動(dòng)脈血流速度、阻力指數(shù)及脈沖指數(shù), 是了解有否腎動(dòng)脈狹窄的一項(xiàng)篩選試驗(yàn)。阻力指數(shù)可以用來(lái)估計(jì)預(yù)后, 阻力指數(shù)增高說(shuō)明長(zhǎng)期高血壓產(chǎn)生的狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管不可逆損害,腎血管性

7、高血壓的診斷思路,腎臟發(fā)射體層成像(ECT) 及卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像：患側(cè)腎臟ECT多有同位素顯像曲線平坦, 清除延緩等表現(xiàn)。使用ACEI后這一特征更趨明顯, 多提示存在腎動(dòng)脈狹窄。腎臟ECT還是檢測(cè)腎動(dòng)脈血流的優(yōu)良指標(biāo), 在腎動(dòng)脈狹窄治療的評(píng)估中具有重要作用。,腎血管性高血壓的診斷思路,如果以上檢查異常, 應(yīng)選擇給予以下腎動(dòng)脈影像學(xué)檢查, 多數(shù)可以獲得確診腎動(dòng)脈CT血管造影、腎動(dòng)脈磁共振成像血管造影、腎動(dòng)脈造影。腎動(dòng)脈CT和磁共振

8、成像血管造影均有較高的敏感度和特異度, 腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn), 并且是行介入治療、評(píng)估血管重建的主要方法。,腎血管性高血壓的診斷思路,分側(cè)腎靜脈腎素活性（PRA）測(cè)定：評(píng)定腎動(dòng)脈狹窄的功能意義，患者的PRA為健側(cè)PRA1.5倍或以上，且健側(cè)不高于下腔靜脈血的水平,腎血管性高血壓的診斷思路,睡眠呼吸暫停綜合征,該綜合征較常見(jiàn), 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞, 因夜間缺氧的存在, 交感神經(jīng)興奮, RAAS激活，氧化

9、應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn)確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測(cè),原發(fā)性醛固酮增多癥,由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥病因 醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮癌 糖皮質(zhì)激素可抑制性

10、醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮組織,原醛流行病學(xué),患病情況既往認(rèn)為輕到中度高血壓中低于1%目前證據(jù)顯示：1、高血壓病人中原醛癥約占10%（歐美） 最近的大型臨床研究結(jié)果為4.5%2、亞洲人群方面，該數(shù)字約為5%（新加坡）,原醛流行病學(xué),低血鉀的發(fā)生率既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示：1、僅在9%-37%原醛病人中存在低血鉀2、血鉀＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特

11、醛癥（IHA）中占17%,原發(fā)性醛固酮增多癥,臨床表現(xiàn) 高血壓 神經(jīng)肌肉功能障礙陣發(fā)性肌無(wú)力和麻痹陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣 失鉀性腎病及腎盂腎炎 心臟表現(xiàn)基礎(chǔ)檢查：低血鉀、高血鈉、堿血癥、尿鉀高,篩查人群,高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓2級(jí)以上（SBP＞160或DBP ＞100）難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺偶發(fā)瘤家

12、族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（＜40歲）；一級(jí)親屬患有原醛癥,原發(fā)性醛固酮增多癥相關(guān)檢查,24小時(shí)尿鈉鉀及血、尿醛固酮測(cè)定： 用于證實(shí)是否為醛固酮增多癥，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐 血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR） 用于篩查是否為原發(fā)性醛固酮增多癥 腎素－血管緊張素（基礎(chǔ)＋激發(fā)）試驗(yàn)： 用于鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性醛固酮增多癥臥立位醛固酮試驗(yàn)： 用于鑒別是腎上腺腺瘤還是增生腎上腺

13、靜脈采血：用于鑒別腺瘤抑或增生,24小時(shí)尿鈉鉀測(cè)定 低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多,血K 25 mmol; 血K 20 mmol; 當(dāng)血K< 2.0～２.5 mmol/L時(shí)，可立即給予氨體舒通 進(jìn)行診斷性治療； 嚴(yán)重低血K時(shí)應(yīng)避免不加用氨體舒通而直接補(bǔ)鉀； 血鉀正常時(shí)測(cè)定尿鉀無(wú)意義。,篩查實(shí)驗(yàn)：血漿醛固酮/腎素比值,血醛固酮/腎素比值 （ARR） plasma aldosterone-renin rat

14、io藥物、采血時(shí)間、體位、鈉鉀攝入等多個(gè)因素影響ARR值及其敏感性和特異性若ARR值與臨床考慮不符合，應(yīng)重復(fù)測(cè)量,操作流程,檢查前準(zhǔn)備：停用明顯影響ARR的藥物4周以上，包括：螺內(nèi)酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排鉀利尿藥、甘草提取物、煙草如有必要，可進(jìn)一步停用影響ARR的其他藥物2周： β受體阻滯劑、NSAID、中樞性α受體阻滯劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類Ca通道拮抗劑可使用維拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹

15、唑嗪等控制血壓 糾正低血鉀，不限制鈉攝入停用口服避孕藥,操作流程,采血條件： 6am 起床排空膀胱 6am-8am 站立或坐或行走 保持坐位5-15min抽血查醛固酮及腎素小心采血，避免溶血室溫下保存，迅速送檢，優(yōu)先處理。低溫保存將提高腎素活性,ARR的界值,綜合指南、我國(guó)相關(guān)研究結(jié)果及我院檢測(cè)方法，建議： ALD(ng/dL) = ALD(

16、nmol/L)×106 PRA(ng/ml/h) PRA(ng/L/h)× 27.7 ARR>30為陽(yáng)性，敏感性約94%，特異性70%,,,腎素-血管緊張素II（基礎(chǔ)+激發(fā)）試驗(yàn),目的:鑒別醛固酮增多癥是原發(fā)性還是繼發(fā)性 方法：1）5:30 am 病人起床洗漱，排空膀胱；2）6am-8am 病人絕對(duì)臥床休息2小時(shí)；3）8am 抽血測(cè)腎素-血管緊張素II、醛固酮（基

17、礎(chǔ)）；4）8am-10am 肌注速尿40 mg后，病人起床站立或行走2小時(shí)；5）10am 抽血測(cè)腎素-血管緊張素II、醛固酮（激發(fā)）,結(jié)果評(píng)價(jià),腎素-血管緊張素II↓ 醛固酮↑原發(fā)性醛固酮增多癥 腎素-血管緊張素II↑ 醛固酮↑繼發(fā)性醛固酮增多癥（腎素瘤、腎血管狹窄、腎缺血性病變）,臥立位醛固酮試驗(yàn)原理,目的：用于鑒別腎上腺腺瘤還是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，節(jié)律與垂體ACTH一致，而不受體位及腎素－血管緊張素II

18、的影響特醛癥則對(duì)腎素－血管緊張素II水平的變化很敏感，當(dāng)立位時(shí)腎臟相對(duì)缺血，腎素－血管緊張素II分泌增加，引起醛固酮水平明顯上升,臥立位醛固酮試驗(yàn)方法,第一天：臥位醛固酮測(cè)定試驗(yàn)前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要絕對(duì)臥床休息2. 8 am抽血測(cè)醛固酮（基礎(chǔ)）3. 抽血后病人需絕對(duì)臥床休息4小時(shí)至中午12 N4. 12 N抽血測(cè)醛固酮（基礎(chǔ)）,臥立位醛固酮試驗(yàn)方法,第二天：立位醛固酮測(cè)定1. 試驗(yàn)前一

19、天晚10 pm至次日上午8 am需絕對(duì)臥床休息2. 8 am 抽血測(cè)醛固酮（對(duì)照）3. 8am-12am 起床站立或行走4小時(shí)4. 12 am 抽血測(cè)醛固酮（對(duì)照）,結(jié)果評(píng)價(jià),正常人：8 am臥床至12 N，血醛固酮水平隨ACTH分泌節(jié)律下降，立位則醛固酮水平因腎相對(duì)缺血而上升（超過(guò)基礎(chǔ)值的33~50%）腺瘤患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮明顯升高，取立位后無(wú)明顯升高反而下降增生患者：基礎(chǔ)

20、血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升高,腎上腺靜脈采血（AVS）,在DSA引導(dǎo)下，將導(dǎo)管插到兩側(cè)腎上腺靜脈取血，測(cè)定醛固酮水平患側(cè)醛固酮增高不到健側(cè)2倍，為雙側(cè)腎上腺增生，超過(guò)3倍提示為腺瘤,原發(fā)性醛固酮增多癥-影像學(xué),腎上腺B超：腎上腺CT腎上腺M(fèi)RI,腎上腺B超,對(duì)于直徑大于1.3cm的醛固酮瘤可以顯示難以將直徑較小的腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生鑒別,腎上腺CT,腎上腺占位病變，多為左側(cè)，直徑1～２cm（醛固酮瘤）雙側(cè)腎上腺增生，有時(shí)

21、伴結(jié)節(jié)（特醛癥）作用初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生）初步判斷病變位置（單側(cè)/雙側(cè)）發(fā)現(xiàn)直徑大于3cm的占位（可能是惡性腫瘤）局限性小APA誤判為IHA易漏診直徑＜1cm的APACT所見(jiàn)的APA可能是IHA無(wú)法鑒別APA與無(wú)功能腺瘤與金標(biāo)準(zhǔn)AVS(腎上腺靜脈采血)符合率僅五成左右,MRI,MRI也可用于醛固酮瘤的定位診斷；有人認(rèn)為MRI對(duì)醛固酮瘤檢出的敏感性較CT高，但特異性較CT低。,原醛癥診療流程

22、,,,,,Cushing綜合征病因分類,,,ACTH依賴性Cushing綜合征,不ACTH依賴性Cushing綜合征,,,Cushing病,異位ACTH分泌綜合征,腎上腺皮質(zhì)腺瘤,腎上腺皮質(zhì)癌,不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生,,Cushing綜合征,不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，又稱原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病,Cushing綜合征的臨床特點(diǎn),血壓中重度升高 滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、水牛肩、皮膚菲薄、紫紋、痤

23、瘡、瘀斑、毛發(fā)增多、色素沉著 CT示腎上腺占位病變，直徑2～3 cm，或增生，或垂體腫瘤,Cushing綜合征,,,滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓、感染、糖代謝異常、骨質(zhì)疏松-----,,血、尿皮質(zhì)醇，尿17-羥、尿17-酮，晝夜節(jié)律小地米（午夜1mg）,血ACTH、大地米、垂體MR、腎上腺CT,,正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律：早晨4～10am最高，逐漸下降，下午4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜時(shí)垂體和下丘腦對(duì)皮質(zhì)激素的反饋

24、抑制敏感性最高皮質(zhì)醇增多癥的病人由于長(zhǎng)期高皮質(zhì)醇血癥，下丘腦及垂體對(duì)血中皮質(zhì)醇的反應(yīng)閾值提高,皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律特點(diǎn),Cushing綜合征-相關(guān)檢查,午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)方法： day1:8 am 血皮質(zhì)醇(基礎(chǔ)對(duì)照) day2:0 am 抽血測(cè)皮質(zhì)醇后口服地塞米松1mg day2:8 am 測(cè)血皮質(zhì)醇，與前一日8 am作對(duì)比；分析：正常人:血皮質(zhì)醇早晨比晚上高

25、 可被地米抑制（50％以下） 皮質(zhì)醇增多癥的病人晝夜節(jié)律消失，不被抑制 肥胖患者血皮質(zhì)醇可偏高，但晝夜節(jié)律存在，且大 都可被抑制,Cushing綜合征,,,滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓、感染、糖代謝異常、骨質(zhì)疏松-----,,血、尿皮質(zhì)醇，尿17-羥、尿17-酮，晝夜節(jié)律，小地米（午夜1mg）,血ACTH、大地米、垂體MR、腎上腺CT,,大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),方法：

26、 第1，2日連續(xù)留尿測(cè)24 h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）作為基礎(chǔ)對(duì)照，第3日晨抽血測(cè)皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)），并口服地塞米松2 mg/d (0.75 mg, q8h) 連續(xù)2日，同時(shí)留24h尿測(cè)游離皮質(zhì)醇（小劑量抑制后），第5日晨抽血測(cè)血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）；再連服2日地塞米松8 mg/d (2 mg, q6h)，及留2日尿測(cè)24h尿游離皮質(zhì)醇（大劑量抑制后），第7日晨抽血測(cè)皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）。,1

27、 2 3 4 5 6 7,血皮質(zhì)醇（基礎(chǔ)）,血皮質(zhì)醇（小劑量抑制后）,血皮質(zhì)醇（大劑量抑制后）,,,,,,,,,,,,24小時(shí)尿UFC×2天 DXM 2mg/d×2天

28、 DXM 8mg/d×2天 24小時(shí)尿UFC×2天 24小時(shí)尿UFC×2天 基礎(chǔ) 小劑量抑制后 大劑量抑制后,大小

29、劑量地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果分析,口服地塞米松后血、尿皮質(zhì)醇低于基礎(chǔ)對(duì)照值50％以下稱為可被抑制小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：判斷是否皮質(zhì)醇增多癥大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 不被抑制：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、皮質(zhì)癌、異位ACTH綜合征 可被抑制：Cushing病,不同病因Cushing綜合癥鑒別,嗜鉻細(xì)胞瘤,起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影罚鸪掷m(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂1

30、0%規(guī)則：10%在腎上腺外10%呈惡性10%為家族性10%出現(xiàn)于兒童10%瘤體在雙側(cè)10%為多發(fā)性,嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn),陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重 高血壓與低血壓交替發(fā)生 伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥 體型多消瘦 CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3～5cm以上,6H表現(xiàn)： Hypertension(高血壓) Headache(頭痛) Heart con

31、sciousness(心悸) Hypermetabolism(高代謝狀態(tài)) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗),嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群：,高血壓的年輕人高血壓患者合并非典型心肌梗死，腦血管事件，心律失常，腎衰；無(wú)法解釋的體重下降癲癇發(fā)作直立性低血壓無(wú)法解釋的休克嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史高血糖心肌病變,血壓顯著不穩(wěn)定 嗜鉻細(xì)胞瘤家族史 在以下情況下休克或血

32、壓升高麻醉或外科手術(shù)誘導(dǎo)期 分娩有創(chuàng)檢查過(guò)程抗高血壓藥物 腎上腺腫物的放射性證據(jù),嗜鉻細(xì)胞瘤的相關(guān)檢查,24小時(shí)尿VMA×2次血、尿甲氧基腎上腺素(MN)、甲氧基去甲腎上腺素(NMN) 發(fā)作期間2小時(shí)尿VMA/Cr比值 胰高糖素激發(fā)試驗(yàn) 立其丁阻滯試驗(yàn),,,,正常人24 h尿VMA ：9.6～49.5 μmol 嗜鉻細(xì)胞瘤患者一般超過(guò)正常上限2倍以上,24小時(shí)尿VMA,2小時(shí)尿VMA/Cr比值,發(fā)作時(shí)2

33、小時(shí)尿VMA（高血壓發(fā)作時(shí)，冷加壓或立其丁試驗(yàn)后留?。?計(jì)算公式： 2小時(shí)尿VMA×198 2小時(shí)尿Cr×112.3正常：0.4 - 4可疑：5 - 9 陽(yáng)性：>10,,收集尿液的注意事項(xiàng),留尿時(shí)加10 ml濃鹽酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能馬上送檢時(shí)需冷藏留尿前應(yīng)停用能使內(nèi)源性兒茶酚胺上升的食物以及顯著干擾測(cè)定的藥物

34、及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黃素、ß－受體阻滯劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥等,冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗(yàn),適用于臨床疑診為嗜鉻細(xì)胞瘤而患者血壓不高時(shí) 血壓≥160/100 mmHg不宜行此試驗(yàn) 若激發(fā)結(jié)果為陽(yáng)性需留尿行2 h尿VMA/Cr比值檢測(cè) 試驗(yàn)前做好充分準(zhǔn)備以保證安全: 1) 靜脈通道 2) 立其丁 3) 吸氧設(shè)施 4）知情同意 盡量避免引起患者情緒緊張?jiān)斐杉訇?yáng)性,冷加壓

35、試驗(yàn)： 原理：臨床上有時(shí)高血壓病與嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓不易鑒別，利用涼水刺激后兩者上升幅度的差異協(xié)助鑒別高血壓病與嗜鉻細(xì)胞瘤,冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗(yàn),胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)： 原理：胰高糖素能刺激嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺。注射一定劑量的胰高糖素后觀察血壓上升程度以協(xié)助診斷,冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗(yàn),冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)觀察表,臥床休息30分鐘，每10分鐘測(cè)右臂血壓一次，共3次并記錄，血壓穩(wěn)定后開始,結(jié)果解讀： 正常人浸冰水后，血

36、壓較對(duì)照組高12/11mmHg，正常高反應(yīng)者血壓可升高30/25mmHg，高血壓病人反應(yīng)更大,將患者左手腕關(guān)節(jié)以下浸入4ºC冰水中，1分鐘后取出。自左手開始浸水起分別于30秒，60秒，90秒，2分鐘，3分鐘，5分鐘，10分鐘，20分鐘時(shí)各測(cè)右臂血壓一次。,胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)觀察表,在冷加壓試驗(yàn)后患者血壓下降至基礎(chǔ)值時(shí)，于一側(cè)上臂測(cè)血壓，另一側(cè)行靜脈穿刺并點(diǎn)滴生理鹽水以保持靜脈通道，待血壓穩(wěn)定后，快速靜脈內(nèi)注射胰高糖素1mg,注完

37、后每30秒中測(cè)血壓一次，連續(xù)5分鐘，以后每分鐘測(cè)一次，連續(xù)10分鐘。,冷加壓-胰高糖素激發(fā)試驗(yàn),陽(yáng)性：靜推胰高糖素后，血壓即驟升，收縮壓甚至可高達(dá)280mmHg，較冷加壓試驗(yàn)時(shí)的最高血壓還高20/15mmHg陰性：正常人及原發(fā)性高血壓患者，注射胰高糖素后血壓不升高，甚至注射后1分鐘內(nèi)血壓下降10-15mmHg 某些血管性高血壓患者，注射胰高糖素后血壓也可升高，但仍較冷加壓試驗(yàn)為低,立其丁阻滯試驗(yàn),適用于疑診嗜鉻細(xì)胞瘤而血壓持續(xù)升

38、高（≥170/110 mmHg）者； 試驗(yàn)前準(zhǔn)備以策安全： 1）靜脈通道 2）去甲腎上腺素 2 mg 試驗(yàn)過(guò)程中血壓顯著下降低于90/60 mmHg，將2 mg去甲腎上腺素加入補(bǔ)液中靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，另可多開一管快速擴(kuò)容,立其丁阻滯試驗(yàn)觀察表,,,,病人靜臥10分鐘，建立一條靜脈通道（用藥、搶救備用以防意外）。每分鐘測(cè)血壓一次，連續(xù)5分鐘，了解其基礎(chǔ)值。注意備好升壓藥物去甲腎上腺素2支。 在血壓穩(wěn)定后，用立其丁

39、（酚妥拉明）1mg從輸液管內(nèi)注入，注入藥物時(shí)應(yīng)歷時(shí)1分鐘。30秒測(cè)1次共3分鐘，以后每分鐘測(cè)血壓一次共7分鐘。無(wú)降壓，再靜脈注入5mg.,立其丁阻滯試驗(yàn),正常人在注射酚妥拉明后2分鐘血壓有下降，但下降幅度不超過(guò)35/25mmHg嗜鉻細(xì)胞瘤患者在注射2分鐘后，血壓明顯下降，下降幅度大于35/25mmHg并持續(xù)3-5分鐘，或更長(zhǎng)時(shí)間,嗜鉻細(xì)胞瘤影像學(xué)檢查,腎上腺B 超：腫瘤>1cm者，檢出陽(yáng)性率較高腎上腺CT：90% 腫瘤可定位

40、 MRI：可檢出 1～2cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況 131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤 PET-CT,小結(jié),繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問(wèn)題我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇地對(duì)患者進(jìn)行篩查要熟悉各種繼發(fā)性高血壓的基本診斷思路和流程，有目的地通過(guò)?？凭?/p>

41、細(xì)檢查加以確診和排除這樣，才能使繼發(fā)性高血壓患者得到合理的早期診斷、及時(shí)治療,謝 謝！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋。”通過(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們