原發(fā)性高血壓的發(fā)

1、原發(fā)性高血壓,劉海燕,病因及發(fā)病機(jī)制,★遺傳學(xué)說:多基因病★腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 影響因素——腎灌注↓、腎小管內(nèi)鈉濃度↓、血容量↓、血鉀↓、利尿劑、精神緊張等★鈉與高血壓 高鈉飲食增加細(xì)胞外液量→心排量↑ →Bp ↑★精神神經(jīng)學(xué)說 交感神經(jīng)活性↑是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié),病因及發(fā)病機(jī)制,血管內(nèi)皮功能異常 舒血管物質(zhì)——PGI2、內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF、NO）縮血管物質(zhì)——內(nèi)皮素（E

2、T-1）、血管收縮因子（EDCF）、等胰島素抵抗 胰島素↑而糖耐量↓其它 肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒,發(fā)病機(jī)制,★血壓的調(diào)節(jié) 主要取決于心排血量及體循環(huán)周圍血管阻力急性調(diào)節(jié)——壓力感受器+交感神經(jīng)活性慢性調(diào)節(jié)——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）+腎臟的體液調(diào)節(jié),精神神經(jīng)因素與高血壓 交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)是高血壓發(fā)病機(jī)制中的主要環(huán)節(jié),精神緊張壓力增加長(zhǎng)期焦慮噪音,大腦皮層興

3、奮,交感神經(jīng)活動(dòng)增加,兒茶酚胺釋放,腎素釋放,小動(dòng)脈收縮,血壓升高,,,,,,,,腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 是參與高血壓發(fā)病并使之持續(xù)的重要機(jī)制,血管緊張素原,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,腎素,ACE,小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周阻力升高,交感神經(jīng)末梢的突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素增加,腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成醛固酮增加導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留，血容量增加,血壓升高,,,,,,,,,,,腎臟潴留鈉鹽 導(dǎo)致高血壓的機(jī)制,鈉攝

4、入增加,細(xì)胞外液增加,血壓升高,血管平滑肌內(nèi)鈣離子增加,血管收縮反應(yīng)增加,外周阻力增加,,,,,,,胰島素抵抗與高血壓,大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平升高，糖耐量降低稱為胰島素抵抗（insulin resistance）胰島素可使：腎小管對(duì)鈉的重吸收增加；增加交感神經(jīng)活動(dòng)；細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣增加；刺激血管壁增生肥厚；以上皆使血壓升高,常用的降壓藥物,主要有A、B、C、D等六大類,,降壓的常用藥物六大類,A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（

5、ACEI） 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）B：β受體阻滯劑C：鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑CCB）D：利尿劑α受體阻滯劑,,降壓藥的種類,,擴(kuò)張血管,減少血流量,,,,α阻滯劑,Ｃａ拮抗劑,,ＡＲＢ,ACE阻滯劑,血管壁,血液,,,β阻滯劑,,Ｎａ利尿劑,轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）,卡托普利（開搏通、疏甲丙脯酸）依那普利（悅寧

6、定）貝那普利（洛汀新）賴諾普利（捷賜瑞）雷米普利（瑞泰）福辛普利（蒙諾）西拉普利（一平蘇）培哚普利（雅施達(dá)）咪噠普利（達(dá)爽）,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),保護(hù)心腎功能減少蛋白尿改善胰島素抵抗對(duì)糖、脂代謝無不良影響對(duì)抗RAS及交感神經(jīng)活性.......副作用：咳嗽、低血壓、（長(zhǎng)期）高血鉀禁忌征：妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀卡托普利：餐前1h服藥依那普利：不受食物影響，餐前、中、后服用均可,AngⅡ受體拮抗

7、劑：,機(jī)制：選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ受體（AT1），從而降低血管緊張素Ⅱ的升壓作用 特點(diǎn)：作用持久，逆轉(zhuǎn)心血管肥厚，降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿幾乎無咳嗽、低血壓等副作用禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥常用制劑氯沙坦 (Losartan,科素亞)纈沙坦 (Valsartan,代文)替米沙坦（美卡素）厄貝沙坦坎地沙坦奧美沙坦,β-受體阻滯劑（β-Blocker）,比索洛爾（博蘇，康可）美托洛爾平片

8、（倍他樂克、美多心安）美托洛爾緩釋片阿替洛爾（氨酰心安）普萘洛爾（心得安）,,,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)久經(jīng)考驗(yàn)證明改善預(yù)后對(duì)抗腎素及交感神經(jīng)活性抗快速心律失常,提高室顫閾改善心肌梗塞預(yù)后不良反應(yīng)疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。 禁用：哮喘、高度心臟傳導(dǎo)阻滯倍他樂克：空腹服藥。逐步撤藥，防撤藥綜合征,,鈣拮抗劑(Calcium Channel Blocker,CCB),二氫吡啶類（DHP）氨氯地

9、平（絡(luò)活喜）硝苯地平（心痛定） 緩釋片（尼福達(dá)） 控釋片（拜心同）左旋氨氯地平（欣他）非洛地平緩釋片（波依定）拉西地平（司樂平）尼卡地平尼群地平貝尼地平樂卡地平非二氫吡啶類維拉帕米（異搏定）維拉帕米緩釋片地爾硫卓緩釋片（恬爾心，硫氮唑酮）,,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)對(duì)代謝無不良影響可逆轉(zhuǎn)心血管肥厚副作用面紅,頭痛,踝部水腫，牙齦增生降低心肌收縮力（心衰可用氨氯地平、非洛地平）心率增快或減慢（非D

10、PH）禁忌征：妊娠限制：非DHP類：2-3度AVB、心衰； 短效DHP：UAP、AMI波依定：不能掰、或咀嚼?？崭狗蛏倭壳宓嬍?，整片吞服。硝苯地平：分長(zhǎng)效、短效，長(zhǎng)效分緩釋、控釋。拜心同（控釋片）：整片少量液體吞服，避光保存、防潮，藥片從鋁板取出后立即服用。,利尿劑（Diuretic agents）,噻嗪類： 氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） 氯噻酮 吲噠帕胺（壽比山、鈉催離） 吲噠帕胺緩釋片袢利尿藥：呋噻米（速

11、尿）保鉀利尿藥： 氨苯喋啶 阿米洛利（脒氯嗪）醛固酮拮抗劑： 螺內(nèi)酯 伊普利同,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)價(jià)格低廉,療效確切能強(qiáng)化其它降壓藥的療效適用于低腎素者,老年ISH缺點(diǎn)尿酸↑K+,Mg++↓糖耐量↓禁用：痛風(fēng)限制：血脂異常、DM及妊娠螺內(nèi)酯：進(jìn)食時(shí)或餐后服藥，減少胃腸道反應(yīng),α受體阻滯劑,哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪主要優(yōu)點(diǎn):無代謝副作用不影響心率和心肌收縮力可治療前列腺肥大副作用:體位性低

12、血壓,,,,腎素抑制劑,新型降壓藥代表藥：阿利吉倫,特殊人群高血壓的藥物治療,一、老年高血壓鈣拮抗劑（二氫吡啶類）利尿劑ACEI?-受體阻滯劑,老年高血壓治療注意事項(xiàng),應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，數(shù)周內(nèi)平穩(wěn)降低血壓，提倡聯(lián)合用藥應(yīng)用新藥或增加劑量前后，均應(yīng)測(cè)量坐位和立位血壓，警惕直立性低血壓發(fā)生降低總外周阻力，增加心腦腎等重要臟器的血流量 個(gè)體化原則建議應(yīng)用一天一次的長(zhǎng)效降壓藥,?-受體阻滯劑ACEI二氫吡

13、啶及非二氫吡啶的鈣拮抗劑,合并冠心病,ACEI，ARB利尿劑?-受體阻滯劑如上述藥物無效，長(zhǎng)效鈣拮抗劑 可以小心使用：氨氯地平、非洛地平緩釋片,合并心力衰竭,血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下ACEI，ARB鈣拮抗劑小劑量利尿劑?1 -受體阻滯劑,合并糖尿病,血壓控制<130/80mmHg , 理想<120/75mmHgACEI，ARBACEI+鈣拮抗劑,高血壓腎臟損害,高血壓的治療前提,

14、Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,治療策略,,低危,觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周 由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,,,,所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療,血壓控制目標(biāo)值,一般高血壓患者：65歲老年人

15、：<150/90mmHg；對(duì)年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，慢性腎臟病患者：<130/80mmHg；腦卒中后的高血壓：<140/90mmHg;對(duì)病程長(zhǎng)的老年糖尿病，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的冠心病，終末期腎臟病，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者適當(dāng)放寬：<140/90mmHg；冠心病及高齡患者的DBP<60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓和密切觀察病情。,靜點(diǎn)硝普鈉期間，口服降壓藥還吃不吃？,硝普鈉藥物起效時(shí)間是立即起效，持續(xù)時(shí)

16、間是1～2分鐘，起效快，失效也快，密切監(jiān)測(cè)血壓，不可使血壓驟降，影響重要臟器的供血硝普鈉只用于高血壓急癥和高血壓危象、心衰注意監(jiān)測(cè)血壓，如用于降壓，口服降壓藥達(dá)到峰值時(shí)，可停用硝普鈉,健康的四大基石,合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡,健康第一大基石——合理膳食,原則低鹽低脂肪低熱量,防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（www.medth.com),合理膳食(1)：低鹽飲食,每天食鹽多攝入

17、2克，收縮壓和舒張壓分別升高2毫米汞柱和1毫米汞柱低鹽飲食可降低收縮壓2-8毫米汞柱,世界衛(wèi)生組織提倡每人每天食鹽攝入量不超過,防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（www.medth.com),,6克,合理膳食(2)：低脂肪飲食,飽和脂肪酸對(duì)人體有害，應(yīng)減少攝入減少動(dòng)物脂肪攝入，尤其注意隱蔽的動(dòng)物脂肪如香腸、排骨每人每天烹調(diào)用油<25克反式脂肪酸對(duì)人體有害，應(yīng)減少攝入氫化植物油，可延

18、長(zhǎng)食品的銷售期。升高血膽固醇的作用介于飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸之間。酥餅，油炸食物，快餐（麥當(dāng)勞等）、人造黃油，氫化植物油含的成分越高， 人造黃油越硬。,《高膽固醇與冠心病防治手冊(cè)》,合理膳食(2)：低脂肪飲食,多不飽和脂肪酸順式結(jié)構(gòu)的多不飽和脂肪酸在細(xì)胞膜上占有較大空間, 加速脂肪分解, 減少膽固醇的合成, 促進(jìn)膽固醇由膽汁及糞便排出體外.存在植物油中，主要是亞油酸、亞麻酸等, 人體內(nèi)不能合成必須從食物供給。多不飽和脂肪酸對(duì)

19、人體有益，應(yīng)增加攝入用橄欖油或菜籽油代替其它烹調(diào)用油每周吃2次魚,《高膽固醇與冠心病防治手冊(cè)》,,,減少高膽固醇食品,《高膽固醇與冠心病防治手冊(cè)》脂肪從哪里來？中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（www.yun.fh21.com.cn),,,,選擇低膽固醇食品,《高膽固醇與冠心病防治手冊(cè)》脂肪從哪里來？中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（www.yun.fh21.com.cn),合理膳食(3)：控制總熱量,主食每天4兩(女)，6兩(男)

20、粗糧、細(xì)糧搭配一個(gè)星期吃2－3次粗糧定期吃些小米、玉米面、紅薯等少吃甜食如點(diǎn)心等,《洪昭光碳心血管病防治》2002年10月第一版49頁,多吃新鮮蔬菜和水果,每天最好吃400克蔬菜，200克水果,《洪昭光碳心血管病防治》2002年10月第一版52頁,健康第二大基石——適量運(yùn)動(dòng),適量運(yùn)動(dòng),規(guī)律的體育鍛煉可降低收縮壓4-9毫米汞柱運(yùn)動(dòng)三原則有恒：經(jīng)常地、規(guī)律地運(yùn)動(dòng)有序：循序漸進(jìn)有度：根據(jù)自身年齡和體質(zhì)適度運(yùn)動(dòng),防治高血壓宣

21、傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（www.medth.com),運(yùn)動(dòng)的最佳形式：有氧運(yùn)動(dòng),特點(diǎn)強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有氧運(yùn)動(dòng)類型如步行、慢跑、游泳、騎車、 爬樓、登山、球類、健身操等,中等度體力活動(dòng),中等度體力活動(dòng)： 200千卡/天消耗 步行(120-140步/分) 50-60分鐘/天 游泳 25-30分鐘/天

22、 爬山 30分鐘/天 乒乓球 50-60分鐘/天 羽毛球 30分鐘/天 自行車 50-60分鐘/天 耕種花園 50-60分鐘/天 太極拳 30分鐘/天,運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),目標(biāo)：每周3-5次， 每次30分鐘運(yùn)動(dòng)

23、種類： 有氧運(yùn)動(dòng) 伸展運(yùn)動(dòng) 增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動(dòng) 有氧體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng) 如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動(dòng)過程： 5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘恢復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 安全最高心率 170-年齡,運(yùn)動(dòng)的適宜時(shí)間：傍晚,高血壓患者常有晨間血壓波動(dòng)，早晨4-6點(diǎn)是惡性事件高發(fā)時(shí)段早晨運(yùn)動(dòng)可能會(huì)使血壓急劇升高，引發(fā)心腦血管事件老年人最好選擇傍晚進(jìn)行鍛煉,如何控制體重？,避免高脂肪、高膽固醇食物，如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟

24、避免過多攝入糖、飲料和點(diǎn)心避免快餐食品，如薯?xiàng)l、炸雞多吃蔬菜、粗糧和水果堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng),,BMI<24kg/m² 腰圍：男性<90cm 女性<85cm,健康第三大基石——戒煙限酒,為什么要戒煙限酒？,吸煙使心臟病的危險(xiǎn)增加2-4倍限酒可降低收縮壓2-4毫米汞柱,防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（www.medth.com)詹姆斯.里