廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專題講座

1、東莞醫(yī)保政策解讀,常安醫(yī)院二O一四年三月,第一篇 政 策 第二篇 就醫(yī)管理,醫(yī)保政策目錄,1.社保范圍2.參保人范圍3.東莞醫(yī)保特點4.參保人可享受醫(yī)療待遇范圍5.基本醫(yī)療保險待遇標準6.補充醫(yī)療保險待遇7.大病醫(yī)療保險待遇,東 莞 社 保 范 圍,東莞社保含有五險一金醫(yī)療保險生育保險工傷保險養(yǎng)老保險失業(yè)保險住房公積金,東莞市參保人范圍,本市用人單位的在職職工本市靈活就業(yè)人員本市戶籍的城鄉(xiāng)居民

2、大中專院校（含非本市戶籍）在校學(xué)生按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇及失業(yè)保險待遇的人員。,東 莞 醫(yī) 保 特 點,1.之前東莞市社會基本醫(yī)療保險分職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險。這兩種醫(yī)療保險分別覆蓋不同人群，在具體的的籌資標準上也有不同。2008年7月1日開始，東莞市社會基本醫(yī)療保險全市“統(tǒng)一”，包括統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用。2.2009年6月1日，東莞市將生育保險和醫(yī)療保險二險合一，在不增加醫(yī)療保險費的情況下

3、，只要參加了社會基本醫(yī)療保險，就可以享受生育險待遇，不受參保人戶籍限制。3.東莞醫(yī)療保險以當年1月1日至當年12月31日為一個醫(yī)療保險年度（以下統(tǒng)稱“年度”）。,,參保人享受的醫(yī)療待遇范圍,所有參保人,參保人待遇標準,1.參保人連續(xù)參保并足額繳費滿2個月，從第三個月起可按規(guī)定享受住院、大病醫(yī)保、特定門診及社區(qū)門診基本醫(yī)療保險待遇。2.達到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民，及達到法定退休年齡且符合繳費年限規(guī)定的參保職工，可享受退休基本醫(yī)療保險待

4、遇。3.2011年7月1日再次調(diào)整基本醫(yī)療保險待遇標準，由原來年度最高支付限額15萬元提高到20萬元4.符合參保條件的新生兒在出生7個月內(nèi)參保并足額繳費的，從出生之日起至完成參保繳費手續(xù)期間可享受住院及特定門診基本醫(yī)療保險待遇，參保次月起可按規(guī)定享受各項基本醫(yī)療保險待遇。,參保人待遇標準,5. 2013年10月，參加社會基本保險的參保人，同時參加大病醫(yī)保，參保單位及參保人不需另行繳費。實施大病醫(yī)保后，我市參保人享受基本醫(yī)療保險待遇和

5、大病保險待遇年度最高可達50萬元。6.2013年10月，還打破了金卡和銀卡分割的局面，金卡參保人也可享受社區(qū)門診報銷待遇。7.2013年10月，由原來連續(xù)參保并足額繳費滿兩年調(diào)整為連續(xù)參保并足額繳費滿十二個月，第十三個起可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。剖腹產(chǎn)3500元，正常分娩2000元。,參保人待遇標準,醫(yī)療保險基金年度最高支付限額：,參保人待遇標準,,,住院醫(yī)療費起付標準：,參保人待遇標準,基本醫(yī)療保險支付比例：,,參保人連續(xù)足額

6、繳納住院補充醫(yī)療保險費滿6個月，從第七個月起才能享受補充醫(yī)療保險待遇。參加醫(yī)保個帳的，從繳費當月起可享受醫(yī)保個帳待遇。生育津貼待遇：基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼1500元；已領(lǐng)取獨生子女證的，再一次性支付獨生子女津貼800元；已領(lǐng)取獨生子女證的參保男職工，一次性支付假期工資津貼280元。,補充醫(yī)療保險待遇,,補充醫(yī)療保險待遇,補充醫(yī)療保險可享受住院分段補助、超基本醫(yī)療保險最高支付限額補助、生育津貼、特定門診

7、（補充病種）待遇。特定門診待遇：住院補充醫(yī)療保險特定門診實行病種管理和限額支付，支付比例為75%，符合享受退休基本醫(yī)療保險待遇的為80%，支付金額不超過該特定門診病種年度的支付限額。,,(按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員各段支付比例相應(yīng)增加5%）,綜合醫(yī)療保險（含補充險）支付比例：,參保人待遇標準,補充醫(yī)療保險待遇,,補充醫(yī)療保險特定門診病種：,大病醫(yī)療保險待遇,大病保險 是指由本市社會基本醫(yī)療保險延伸出來，對參保人因患重大疾病超出社會平均承受能

8、力的經(jīng)濟負擔給予再次補償，或?qū)⒈Ｈ艘蛞馔鈧Χa(chǎn)生的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償?shù)囊环N機制。起付標準：參保人年度內(nèi)自付的醫(yī)療費用（扣除不納入計算起付標準的費用）3.5萬元。,大病醫(yī)療保險待遇,大病支付金額=自付的合規(guī)醫(yī)療費用（起付標準以上）×支付比例大病醫(yī)保支付比例：,第二篇 醫(yī)療管理,醫(yī)療管理目錄,1.東莞醫(yī)保管理須知2.門診就醫(yī)管理3.入院就醫(yī)管理4.出院管理5.轉(zhuǎn)院管理6.三大目錄標識7.考核標準,東莞

9、醫(yī)保管理須知,定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格按照各級醫(yī)療機構(gòu)的職責及有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。醫(yī)保實行定點管理、逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。,疾病基本醫(yī)療費用；意外事故基本醫(yī)療費用（違法違紀及應(yīng)由他方承擔的費用除外）；屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準（“三大目錄”）規(guī)定的基本醫(yī)療費用。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍,東莞醫(yī)保管理須知,藥品目錄,診療項目,醫(yī)療

10、服務(wù)設(shè)施范圍,東莞醫(yī)保管理須知,,“三大目錄”為,東莞醫(yī)保管理須知,在境外就醫(yī)的；屬于工傷保險支付范圍的；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；應(yīng)當由第三人負擔的；國家和省規(guī)定的其他不予支付的項目，其中有：1.醫(yī)療服務(wù)項目類：掛號費、各種特診費、院內(nèi)外會診費、病歷工本費、各項資料費及資料復(fù)印費等；2.生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用：■ 各種交通費、急救車費；■ 生活用品類費用：如空調(diào)費、電視費、食具、口杯等； ；,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不支付的

11、范圍,東莞醫(yī)保管理須知,■ 服務(wù)項目類費用，如：陪護費、護工費、洗理費、尸體料理費等；■ 住院期間請假空占床位所發(fā)生的醫(yī)療費、留觀費；■ 文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)服務(wù)費用。3.非疾病治療項目類：各種美容、整形項目；各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療項目；各種健美治療項目；各種保健行的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測；各類事故鑒定費用等。,東莞醫(yī)保管理須知,4.醫(yī)技診療及醫(yī)用材料類■應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET

12、）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、微電極導(dǎo)向立體定向治療術(shù)、人體生命信息診斷儀、升白細胞治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目?！?醫(yī)療機構(gòu)免責性檢查化驗項目。■應(yīng)用脈管治療儀、周林頻普儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、多功能鍛煉儀等儀器的各種物理治療與康復(fù)項目費用?！龈鞣N康復(fù)治療器械，如:助聽器、健腦器等；,東莞醫(yī)保管理須知,■各種保健、按摩、檢查的器械：如按摩器、輪椅等；■ 物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用

13、材料、非一次性使用的材料和使用醫(yī)療儀器的費用；5.疾病治療項目類■各類器官或組織移植的器官源、組織源（燒傷病人皮膚移植除外）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱移植外的其他器官或組織移植；■氣功療法、音樂療法、體療、手法推拿按摩治療、平衡醫(yī)學(xué)療法、保健性的營養(yǎng)療法、心理治療等輔助性治療項目費用。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分支付的范圍,（一）醫(yī)技診療類 1.檢查類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價400元以

14、下（含400元）的，個人自付比例為0；單價400元以上-1100元（含1100元）的，個人自付20%，單價在1100元以上-5000元（含5000元）的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付30%；1000元以上項目限三級醫(yī)院支付。5000元以上的項目社會保險基金不予支付。,東莞醫(yī)保管理須知,2.化驗類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價150元以下（含150元）的，個人自付比例為0；單價150元以上-350元（含

15、350元）的，個人自付20%；單價350元以上-1000元（含1000元）的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付30%。1000元以上的項目社會保險基金不予支付。3.診金或診察費住院每天限額為3元，限額以內(nèi)的部分按社會保險基金有關(guān)規(guī)定支付。4. 檢查化驗過程中的各類加收費用，個人自付 30% （補充醫(yī)療保險參保人自付 10% ）。,東莞醫(yī)保管理須知,東莞醫(yī)保管理須知,（二）治療項目類1.使用立體定向放射裝置（γ-刀、x-

16、刀）、光子刀、心臟激光打孔、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的治療，以及進行抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療等發(fā)生的費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。2. 住院進行高壓氧治療的基本醫(yī)療費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。 特定門診高壓氧治療，不納入社會保險基金支付范 圍。,東莞醫(yī)保管理須知,,3.進行腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、神經(jīng)、肌腱等移植，心臟搭橋術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、心

17、支架成形術(shù)、冠脈造影、各種介入手術(shù)和射頻治療等發(fā)生的基本醫(yī)療費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。4.使用血液及成份血（除血液制品）的費用，個人自付30%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付10%）。5.非保健性康復(fù)、理療項目（不包括頸、腰椎牽引、激光、電灼、冷凍以及針灸、拔罐、穴位埋線、穴位注射、點刺、電針）的基本醫(yī)療費用，個人自付60%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付20%）。6.治療過程中的各類加收費用，個人自付60

18、%（補充醫(yī)療保險參保人個人自付20%）。,東莞醫(yī)保管理須知,,(三)材料項目類醫(yī)用材料實行項目及最高限價管理，并制定《東莞市社會保險醫(yī)用材料目錄》（詳見附件，以下簡稱《材料目錄》），材料的產(chǎn)地（國產(chǎn)、進口及合資）、規(guī)格、廠家不受限制。在《材料目錄》范圍內(nèi)的項目，實行限價支付。實際價格低于限價的，按實際價格支付。超出限價的部分，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付50%。2. 在《材料目錄》范圍外的項目，按項目實際價格計算：

19、單價100元（不含100元）以下的，個人自付比例為0；單價100元以上-300元（不含300元）的，個人自付10%；單價300元以上-500元（不含500元）的，個人自付30%；單價500元以上（含500元）的，僅對補充醫(yī)療保險參保人給予補償，個人自付50%。,門診轉(zhuǎn)診及降低報銷比例：,東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理,定點醫(yī)療機構(gòu)門診主診醫(yī)生接診時應(yīng)當校驗確認就醫(yī)參保人的社?？?、身份證件（含居民身份證、出生證、戶口簿或護照等）以及社區(qū)轉(zhuǎn)診單

20、的有效性。特定門診參保人醫(yī)生還應(yīng)核對其《東莞市醫(yī)療保險特定門診批復(fù)意見》。接診外傷患者時問其是否工傷 。（工傷患者需打印兩張?zhí)幏?，一張藥房取藥留存，另一張患者帶回社保局報銷用）,,東 莞 醫(yī) 保 門診就 醫(yī) 管理,東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理,參保人按規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按以下規(guī)定處理：1.使用我市《三大目錄》范圍內(nèi)的藥品，并嚴格掌握藥量，門診急性病不超過三天量，慢性病不超過七天量，特定門診不超過一個月量，其中靜脈用藥不超過一日

21、量；中藥單味使用，醫(yī)保不支付。 2. 使用《三大目錄》范圍內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料的，單項費用120元以內(nèi)（含120元）的部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付； 3.超出上述規(guī)定部分或使用《三大目錄》范圍外藥品和診療項目應(yīng)告知患者同意后方可使用，費用患者自行承擔。,東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理,4.我院醫(yī)保處方分為特定門診處方、社區(qū)轉(zhuǎn)診處方、工傷處方，根據(jù)患者就診性質(zhì)，使用相應(yīng)專用處方。否則，影響患者報銷。5.用藥必須與診斷相符，使用的劑量用法要規(guī)范，確

22、因病情需要，開具全自費藥品在普通處方開出，但必須經(jīng)患者或家屬同意方可使用，要盡量減少參保人自費比例。6.不出現(xiàn)大額處方7.不得重復(fù)開藥 8.特定門診處方不能開普通病種藥品，屬特定門診疾病的并發(fā)癥治療的，診斷欄須同時錄入并發(fā)癥診斷名稱。,特定門診申請須知 ：,參保人患《東莞市職工基本醫(yī)療保險特定門診病種目錄及基本醫(yī)療費限額標準》范圍內(nèi)的疾病時，每年可按以下程序辦理特定門診申報手續(xù)：在門診就診或出院時主管醫(yī)師填寫《東莞市職工基本醫(yī)療

23、保險特定門診疾病診斷證明》；再由科主任核定簽名；醫(yī)保辦批準并加蓋醫(yī)療保險證明專用章；然后隨近期（3個月以內(nèi)）的門診病歷或出院小結(jié)、有關(guān)檢查報告、治療方案等資料（原件或復(fù)印件）以及身份證雙面、社?？ū趁鎻?fù)印件送交本市當?shù)厣鐣ｋU部門辦理申請手續(xù) 。,東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理,東莞醫(yī)保門診就醫(yī)管理,須選擇指定門診就醫(yī)點及本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“特定門診指定就診機構(gòu)”，同時可再選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)及一家定點零售藥店作為“特定門診選

24、定醫(yī)藥機構(gòu)”。特定門診病種目錄及限額病種如下：,特定門診申請須知 ：,■定點醫(yī)療機構(gòu)住院收費處在為參保人辦理住院手續(xù)時，應(yīng)提供《東莞市社會醫(yī)療保險參保人住院登記信息確認書》及《東莞市社會保險入院情況登記及自費項目簽字單》給患者填寫，對同意以參保人身份住院且愿意遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的參保人，辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)，然后將《東莞市社會醫(yī)療保險參保人住院登記信息確認書》及《東莞市社會保險入院情況登記及自費項目簽字單》隨入院資料交住院科室。

25、,,東莞醫(yī)保入院就醫(yī)管理,急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示證件的，參保人親屬應(yīng)當在入院三日內(nèi)為其補辦社保登記手續(xù)。臨床科醫(yī)務(wù)人員有責任認真核查醫(yī)保病人的身份。,東莞醫(yī)保入院就醫(yī)管理,出院結(jié)算報銷：分在院現(xiàn)場報銷和回社保局報銷現(xiàn)場結(jié)算具體操作及要求：1.參保人憑本人社保卡和身份證、出院診斷證明、自費項目簽字單第二聯(lián)、東莞市社會醫(yī)療保險參保人住院登記信息確認書第二聯(lián)等，到醫(yī)院出院結(jié)算處辦理出院結(jié)算報銷手續(xù)。2.經(jīng)辦人

26、再次核實參保人身份以及個人信息，并通過社保電腦結(jié)算系統(tǒng)判斷是否可給予報銷。對可報的參保人，按醫(yī)療保險政策規(guī)定為其辦理社保出院結(jié)算報銷；3.對于人、證不符或電腦提示不可報者，不能辦理社保結(jié)算報銷，但須向參保人說明情況。,東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理,事后回社保局報銷具體操作及要求：有下列情況之一的，住院醫(yī)療費先由參保人墊付：（1）在未聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)及非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的；（2）因電腦故障不能在電腦聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理基本醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的

27、；（3）“社?？ā边z失、參保身份不明確或因病情特殊不能在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理基本醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的；在出院后30天內(nèi)持出院疾病診斷證明書、入院記錄及醫(yī)療收費收據(jù)等有關(guān)資料到社會保障部門辦理報銷手續(xù)。,東莞醫(yī)保出院就醫(yī)管理,東莞醫(yī)保轉(zhuǎn)院管理,轉(zhuǎn)院及降低報銷比例：參保患者首先在市內(nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)，因病情需要，首診醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)本市上級定點醫(yī)院，由首診醫(yī)院按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，醫(yī)?；鸢匆?guī)定的比例支付。全年轉(zhuǎn)院率不超過4.5%。

28、 下列情況時，支付比例按規(guī)定下調(diào)：,我院醫(yī)保病人三大目錄標識,一、藥品類： 分為甲類、乙類、自費類1.甲類藥品：在電腦界面顯示“甲類”字樣，屬于全報銷。2.乙類藥品：在電腦界面顯示“乙類”字樣，屬于全報銷；顯示乙類5%、乙類20%、乙類40%字樣的，是患者自費比例（工傷不受此限制，患者全報）。3.自費藥品；在電腦界面上顯示“自費”字樣，就是患者全自費（含工傷患者）。4.適應(yīng)癥限制藥品：在電腦界面顯示“限搶救”、“限重

29、度感染”等字樣時，根據(jù)患者情況電擊 〝是〞與〝否〞，否就代表自費。,我院醫(yī)保病人三大目錄標識,二、診療及材料類1.電腦界面顯示“醫(yī)?！弊謽拥模瑢儆谌珗箐N。2.電腦界面顯示“自費”字樣的，患者全自費。3.電腦界面顯示的百分比（如：自付10%），是患者自費的比例。4.高值耗材所電腦界面顯示的金額是最高報銷金額，（如：肱骨遠端鋼板顯示可報 2500元，意思是最高只報2500元，剩余部分患者自費，但對工傷患者全報限國產(chǎn)材料，進口的自費2

30、5%。）,,■ 嚴格把握入、出院標準，符合入院指征的收入?？浦委煟荒芸缈浦委?；不符合入院指征的不得收住院；達到出院標準的病人應(yīng)及時辦理出院，否則后續(xù)費用按“自費”處理；■ 不允許白天治療、晚上離院等掛床住院；■ 不得因費用原因，要求病情未穩(wěn)定的病人先出院；,,醫(yī)?；颊咴\療考核標準,醫(yī)?；颊咴\療考核標準,用藥方面：原則上使用醫(yī)保目錄中甲類、乙類藥品，少選擇部分報銷的乙類藥品、盡量不用全自費藥品；確實因病情需要使用自費藥的，應(yīng)征得

31、患者及家屬同意，并在自費項目簽字單上簽名確認后方可使用。1.住院用藥： ■ 藥占比不能超過總費用45%； ■ 自費藥占比不超過總藥費8%；2.出院帶藥： ■ 不得超過7天量，且品種和數(shù)量必須在出院記錄和出 院醫(yī)囑中詳細記錄。 ■ 出院不允許帶注射用藥、檢查和治療項目。,,■ 檢查方面 嚴格掌握特殊檢查的適應(yīng)癥；不行無指征檢查、重復(fù)檢查?！?治療方面 嚴格掌握治療指征，不超量使用治

32、療，避免不必要的治療、不過度使用高價醫(yī)療器材，要選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的材料，盡量不用價格昂貴的進口材料；■ 收費方面：不自立門戶收費、隨意套用項目收費、分解收費、重復(fù)收費，醫(yī)療收費與實際使用一致?！?醫(yī)療文書方面：診治資料真實完整，并按規(guī)定存檔，不出具虛假證明,,醫(yī)?；颊咴\療特殊規(guī)定,醫(yī)保患者診療考核標準,■費用控制方面：醫(yī)?；颊咦≡喝司M用與去年同期相比，增長率不超過12%；合理控制參?；颊吲c非參?；颊咦≡嘿M用的差距，增長率不