外傷性胸主動(dòng)脈損傷

1、外傷性胸主動(dòng)脈損傷,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血管外科駱曦圖 楊澄宇,病例,56歲，男性“被車碰撞致頭痛、胸痛、右上肢疼痛1天”入院有短暫的意識(shí)喪失有高血壓病史有吸煙史、10支/天，約15年GCS評分13分，體溫：37.2度 脈搏110次/分 血壓115/76mmHg 呼吸21次/分,病例,入院后X線片提示：多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)外傷性血胸，氣管右移。右上肢粉碎性骨折。頭顱CT提示

2、：腦震蕩血色素102.0g/l,病例,入院診斷：急性閉合性顱腦外傷：腦震蕩雙側(cè)閉合性胸部外傷 外傷性血胸（左） 創(chuàng)傷性濕肺（左）雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折右側(cè)上肢粉碎性骨折,病例,入院第二天后行左側(cè)胸腔穿刺引得暗紅色液體約480ml癥狀無好轉(zhuǎn)、胸痛明顯加重、血氧下降至90%復(fù)查CT提示主動(dòng)脈夾層，DeBakeyIII型。右側(cè)氣胸；雙側(cè)胸腔積液、積血、肺組織膨脹不全，左側(cè)為甚；左上縱膈處高密影，血腫可能性大；雙側(cè)肋骨多發(fā)

3、性骨折；部分骨折對位對線欠佳。,,,討論,外傷性胸主動(dòng)脈損傷是車禍中嚴(yán)重的損傷，并且通常是復(fù)合傷。搶救的難度較大。,死亡率高,80-90%的病人形成主動(dòng)脈壁的全層斷裂，這些患者往往會(huì)在事故短時(shí)間內(nèi)死亡。15%的患者只有內(nèi)膜和肌層的部分?jǐn)嗔?，而外膜與壁層胸膜保持不變，從而形成壁間血腫或假性動(dòng)脈瘤?，F(xiàn)場死亡率高達(dá)90%以上。幸存者中，24小時(shí)死亡率達(dá)32%，2周內(nèi)死亡率達(dá)74%,形成原因,胸腔的急驟壓力波動(dòng)膈膜的受壓引起動(dòng)脈受到

4、極度的扭曲及壓縮。,形成原因,胸主動(dòng)脈相對較固定的附著“支點(diǎn)”有三個(gè)1.主動(dòng)脈竇2.主動(dòng)脈峽部 （主動(dòng)脈韌帶位置）3.膈肌降主動(dòng)脈相對游離,,,,第三區(qū)是切力最集中的位置,形成原因,暴力向后壓迫脊柱導(dǎo)致主動(dòng)脈的挫傷,,,,,,診斷,患者通常有復(fù)合傷，癥狀容易混淆血管造影胸部CTA檢查通常能夠輕易的發(fā)現(xiàn)經(jīng)食管超聲 對主動(dòng)脈壁間血腫和撕裂的內(nèi)膜瓣片有很好的敏感性和特異性。,治療,急診手術(shù) OR 保守治療后擇期手術(shù)？

5、患者通常有嚴(yán)重復(fù)合傷，血管外科醫(yī)生對決定手術(shù)時(shí)機(jī)選擇困難。,治療,重型顱腦損傷 顱內(nèi)血腫、腦水腫、顱內(nèi)高壓等嚴(yán)重的肺損傷 持續(xù)性低氧凝血功能障礙 嚴(yán)重的心臟疾病 首先積極保守治療，但是面臨主動(dòng)脈破裂大出血時(shí)應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)。,治療,開放手術(shù)OR介入手術(shù)？ 主動(dòng)脈置換術(shù) VS EVAR術(shù),開放手術(shù),體外循環(huán)全麻高位阻斷主動(dòng)脈全身肝素化瘤腔內(nèi)破口修補(bǔ)或主動(dòng)脈置換術(shù),治療,EVAR術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

6、 較短的手術(shù)時(shí)間及較小的出血量不需要體外循環(huán)及較短全身肝素化時(shí)間。,治療,一個(gè)薈萃分析比較278例開放手術(shù)與355例介入手術(shù)治療外傷性胸主動(dòng)脈損傷的30天結(jié)果分析*。介入手術(shù)組的病人有更低的死亡率、截癱率以及休克率* Tang GL, Tehrani HY, Usman A, et al. Reduced mortality, paraplegia, and stroke with stent graft repair of

7、 blunt aortic transections: a modern meta-analysis. J Vasc Surg 2008;47:671-5.,治療,只要病情符合腔內(nèi)手術(shù)的條件，盡早施行EVAR手術(shù)。,合并癥的治療,胸腔積液的處理： 需要緩慢的引流胸腔積液嚴(yán)密控制血壓的平穩(wěn)多學(xué)科聯(lián)合治療增加搶救成功率,小結(jié),在嚴(yán)重的胸部外傷診治過程中我們應(yīng)警惕外傷性主動(dòng)脈損傷只要病情符合腔內(nèi)手術(shù)的條件，盡早施行EVAR手術(shù)。