胸主動(dòng)脈瘤的外科治療

1、胸主動(dòng)脈瘤的外科治療,,定位：胸主動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈波及膈下的胸腹主動(dòng)脈瘤。定性：是各種原因造成的胸主動(dòng)脈局部或多處向外不可逆性的擴(kuò)張或膨出，形成的“瘤樣”包塊，稱之為動(dòng)脈瘤。定量：動(dòng)脈管徑的擴(kuò)張或膨出超過其正常動(dòng)脈管徑的1.5倍即為動(dòng)脈瘤。,定義,美國Bickerstaff 報(bào)道的人群中發(fā)生率為5.9/10 萬人/年 歐州1998年報(bào)道的發(fā)生率為10.4/10萬人/年。發(fā)病率隨著

2、年齡的增長(zhǎng)而增加，40～70歲比較多見 國內(nèi)尚缺乏這方面的統(tǒng)計(jì)資料,流行病學(xué),1.動(dòng)脈粥樣硬化　在5０歲以上多見，國外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變 多見于中青年男性，好發(fā)于主動(dòng)脈根部，常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，國內(nèi)的首位病因；3.創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤 多見于加速傷,減速傷; 近年有增加的趨勢(shì),病因,4.細(xì)菌感染和真菌性動(dòng)脈瘤 細(xì)菌或真菌損傷動(dòng)脈中層,造成動(dòng)脈壁的局部膨出;5.梅毒 是梅毒性動(dòng)脈炎的后期并發(fā)

3、癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；6.先天性動(dòng)脈瘤 常伴有主動(dòng)脈縮窄,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸形。,病因,真性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁全層均有病變,擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,內(nèi)膜剝離擴(kuò)展形成的壁間血腫或雙 腔主動(dòng)脈,病理分類,梭形動(dòng)脈瘤 袋性或囊性動(dòng)脈瘤 混合性動(dòng)脈瘤,形態(tài)分類,升主動(dòng)脈瘤弓

4、部動(dòng)脈瘤降主動(dòng)脈瘤胸腹或腹胸段動(dòng)脈瘤,部位分類,總體上講自然經(jīng)過不良，已確診胸主動(dòng)脈瘤未經(jīng)治療的病人，平均破裂時(shí)間僅2年，生存時(shí)間少于3年。主動(dòng)脈瘤破裂或形成主動(dòng)脈夾層的平均直徑約5.9～6.1cm，未經(jīng)治療胸主動(dòng)脈瘤破裂率為42%～70%病因不同，自然病程也有差異。經(jīng)診斷后的胸主動(dòng)脈瘤未手術(shù)病人1年、5年生存率分別為60%～70%和13%～39%,自然病程和預(yù)后,癥狀男性多發(fā)，常有高血壓病史動(dòng)脈瘤壓迫癥狀聲音嘶?。?/p>

5、返神經(jīng)呼吸困難－－氣管、支氣管上腔靜脈綜合癥－－上腔靜脈吞咽困難－－食管動(dòng)脈瘤破裂前癥狀胸痛心包積液、積血，心包填塞胸腔積液,臨床表現(xiàn),體征胸廓畸形動(dòng)脈瘤壓迫上腔靜脈和無名靜脈面頸腫脹,青紫一側(cè)聲帶麻痹心臟體征Honor綜合癥,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)和體征可以提供線索； UCG，CT＋三維成像，MRI＋造影確診,診斷,胸主動(dòng)脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無癥狀，均應(yīng)手術(shù)治療。胸主動(dòng)脈直徑不斷擴(kuò)大，增長(zhǎng)率大于0

6、.5cm/年的病人應(yīng)手術(shù)治療。馬凡綜合征或有遺傳家族史（猝死或主動(dòng)脈夾層）病人，升主動(dòng)脈瘤直徑大于4.5cm，應(yīng)手術(shù)治療。主動(dòng)脈瓣病變需行瓣膜置換時(shí)，升主動(dòng)脈直徑大于4.5 cm，應(yīng)置換升主動(dòng)脈。,手術(shù)適應(yīng)癥,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,,夾層動(dòng)脈瘤(AD) 因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermural hematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aortic dissection)是指在

7、主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。,定義,高血壓 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征 主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄 醫(yī)源性損傷與夾層分離 妊娠 其他少見的合并因素,病因,A型主動(dòng)脈夾層是最常見而危險(xiǎn)的主動(dòng)脈急性疾病，Meszaros等報(bào)道美國的年發(fā)病率為5-30/100萬人口，臺(tái)灣省報(bào)道的年發(fā)病率是43/100萬人口。據(jù)統(tǒng)計(jì)未及時(shí)治療者，33%的病人在發(fā)病2

8、4小時(shí)內(nèi)死亡，36-72%的病人在48小時(shí)內(nèi)死亡，60-80%在兩周內(nèi)死亡，90%在三個(gè)月內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一 。,流行病學(xué)及預(yù)后,急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層 2周~2月以內(nèi),病程分類,Ⅰ型: 主動(dòng)脈內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈或弓部,剝離 　延伸至降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)，甚至達(dá)股動(dòng)脈； 　或破口位于降主動(dòng)脈逆向剝離至升主

9、動(dòng)　　　脈；Ⅱ型:主動(dòng)脈剝離血腫限于升主動(dòng)脈或弓部者；Ⅲ型:主動(dòng)脈剝離起始于左鎖骨下動(dòng)脈開口以 　遠(yuǎn)，向下延伸不超過膈肌為Ⅲa型，超過 　膈肌為Ⅲb型。,分型（Debakey）,A型（DebakeyI、II型）、B型（Debakey III型）,分型（Stanford）,破口部位，常見升主動(dòng)脈，66％，不手術(shù)24～48小時(shí)死亡降主動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶處，破裂發(fā)生較晚 形成夾層真腔假腔，血流和血凝塊 血液壓

10、力夾層沿血管剝離順行逆行,病理及發(fā)病機(jī)制,特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀,臨床表現(xiàn),典型病史＋高血壓＋主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng) 的體征X線：縱隔增寬UCG：可見撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流 CT：可見真假腔 MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型主動(dòng)脈造影和DSA：合并冠心病時(shí) 其中，UCG＋MRI診斷率可達(dá)近100%。,診斷,心肌梗死急性肺栓塞急腹癥縱

11、膈腫瘤腦血管意外,鑒別診斷,急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的處理原則主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷，立即入住ICU，監(jiān)測(cè)血壓，心率，中心靜脈壓，尿量 鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降壓，控制心率 一旦生命體征平穩(wěn)，立即完善UCG，MRI檢查， 做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。,治療,內(nèi)科治療的適應(yīng)征無并發(fā)癥的急性DebakeyⅢ型，無并發(fā)癥的慢性DebakeyⅢ型，（無明顯增長(zhǎng)，真腔擴(kuò)大）有手術(shù)禁忌癥的DebakeyⅠ型，Debakey

12、Ⅱ型。,治療,外科治療的適應(yīng)征急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型），有破裂先兆的DebakeyⅢ型，有持續(xù)發(fā)展的生命器官（心，腎，腹腔，下肢…）侵犯癥狀和體征。,治療,外科治療的禁忌癥腦部并發(fā)癥， 破裂大出血，休克,治療,藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,治療,Bentall手術(shù)－－主動(dòng)脈瓣病變 應(yīng)用帶瓣管道置換升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣，并移植冠狀動(dòng)脈,手術(shù)方式,全弓、半弓置換,手術(shù)方式,“象鼻

13、”技術(shù),手術(shù)方式,主動(dòng)脈腔內(nèi)隔離術(shù)－－內(nèi)支架,手術(shù)方式,肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成， 術(shù)中應(yīng)避免過分壓迫和牽拉肺組織吻合口破裂 ：吻合強(qiáng)度不夠；術(shù)后血壓控制不力等截 癱 ：主要是由于術(shù)中脊髓缺血所造成。保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對(duì)肋間動(dòng)脈段脊髓供血的側(cè)支循環(huán)建立是否充分可防止截癱的發(fā)生；特別巨大的動(dòng)脈瘤應(yīng)采用深低溫停循環(huán)方法手術(shù)左側(cè)

14、膈神經(jīng)損傷：瘤體與組織粘連切除瘤體或電凝止血時(shí)易致?lián)p傷術(shù)后滲血：可應(yīng)用抑肽酶、纖維蛋白元和立止血等胸腔感染：不要保留動(dòng)脈瘤壁的內(nèi)膜層腦損傷：充分進(jìn)行腦保護(hù)代謝紊亂綜合征：行血糖、電解質(zhì)、血脂等監(jiān)測(cè),術(shù)后主要并發(fā)癥,藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動(dòng)脈壁的病理過程不會(huì)完全終止，無論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動(dòng)與疾病的