圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥觀察與診療

1、圍術(shù)期肺部并發(fā)癥觀察與診療,,,目 錄,一、圍術(shù)期呼吸功能評估,二、醫(yī)院獲得性肺炎診療,三、圍術(shù)期氣道管理防治,四、氧氣治療的合理應(yīng)用,一、圍術(shù)期呼吸功能評估,,呼吸頻律（快、慢）呼吸深度（深、淺）呼吸節(jié)律（整齊、不規(guī)則）意識改變（煩燥、淡漠）廓清能力（痰量）呼吸?。ɡ唛g肌、膈肌、輔助肌）,氣胸（氣體壓縮帶）胸腔積液（肋隔角消失）肺栓塞（肺紋理減少、透亮度增加）肺部感染（斑片實變影、磨玻璃影）AECOPD（肺紋理粗亂

2、、過度充氣）哮喘（心影正常、過度充氣）心源性肺水腫（心影增大、蝴蝶影）肺性肺水腫（心影正常、磨玻璃影）肺不張（三角形實變影）......,胸 片,,,1,急性1型呼吸衰竭急性2型呼吸衰竭,動脈血氣,C T,二、醫(yī)院獲得性肺炎診治,,,,,,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義,病原學(xué)特點,診斷與鑒別診斷,臨床診療思路,,治療與療效評估,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 2018,

3、4(41): 255-280.,1、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義,HAP是指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h后新發(fā)生的肺炎。VAP(呼吸機相關(guān)性肺炎)是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，撤機、拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇HAP和VAP在臨床特征、經(jīng)驗性治療與預(yù)防策略上存在較大差異因病情加重而接受氣管插管和機械通氣治療的HAP患者仍屬于HAP,中國成人醫(yī)院獲得

4、性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 2018, 4(41): 255-280.,2、病原學(xué)特點,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 2018, 4(41): 255-280.,HAP致病菌中革蘭陰性菌占85%以上，金葡菌占15%，其中MRSA比例更低,3、臨床診斷與鑒別診斷,目前尚無臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，

5、加上下列3種臨床癥候中的2種或以上，可建立臨床診斷：（1）體溫>38℃；（2）膿性氣道分泌物；（3）外周血細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L。影像學(xué)是診斷的重要手段，應(yīng)常規(guī)行X線胸片，盡可能行CT檢查。,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 2018, 4(41): 255-280.,3、臨床診斷與鑒別診斷,HAP臨床表現(xiàn)和影像學(xué)缺乏特異性，需要

6、與住院后發(fā)生的其他發(fā)熱伴肺部陰影疾病相鑒別：1.其他感染性疾病累及肺部：（1）系統(tǒng)性感染累及肺：如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎，可繼發(fā)多個肺膿腫；（2）局灶性感染累及肺：如膈下膿腫、肝膿腫、創(chuàng)傷性感染。2.非感染性疾病：（1）急性肺栓塞癥伴肺梗死；（2）肺不張；（3）ARDS；（4）肺水腫；（5）其他疾?。耗[瘤、支氣擴張等。,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 2018, 4(41)

7、: 255-280.,4、臨床診斷思路,臨床診斷是否成立，評估病情嚴(yán)重程度（是否合并膿毒癥、是否需要機械通氣）、可能的病原菌及其耐藥危險因素。盡快采集呼吸道分泌物和血液標(biāo)本送病原微生物及感染相關(guān)生物標(biāo)志物檢測，并立即開始經(jīng)驗性抗感染治療。48-72h后對實驗檢測結(jié)果和初始抗感染治療進行再評估。繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測病情，觀察感染相關(guān)生物標(biāo)志物水平的變化。,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 201

8、8, 4(41): 255-280.,5、實驗室技術(shù)在診療中的應(yīng)用,標(biāo)本的采集：呼吸道（非侵入性標(biāo)本、先涂片，再培養(yǎng)）、血液（厭氧+需氧、2-3套、8-10ml、寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起、抗生素之前）、胸腔積液（生化、病原學(xué)檢查）。病原學(xué)結(jié)果的判斷方法：涂片鏡檢、微生物培養(yǎng)。感染相關(guān)生物標(biāo)志物：血常規(guī)、CRP（特異性低）、PCT（特異的細(xì)菌感染指標(biāo)）、特殊病原體抗原。,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜

9、志. 2018, 4(41): 255-280.,6、治療與療效評估,經(jīng)驗性抗感染治療原則1.抗感染治療時機的選擇：在確立HAP臨床診斷并安排病原學(xué)檢查后，應(yīng)盡早進行經(jīng)驗性抗感染治療。2.正確評估MDR（多重耐藥）菌感染的危險因素。3.呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分離率高的醫(yī)療單元內(nèi)的患者，建議經(jīng)驗性覆蓋MRSA。,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 2018, 4(41): 2

10、55-280.,6、治療與療效評估,,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 2018, 4(41): 255-280.,6、治療與療效評估,,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 2018, 4(41): 255-280.,6、治療與療效評估,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 2018, 4(41): 255

11、-280.,6、治療與療效評估,初步療效判斷：經(jīng)驗性治療48-72h應(yīng)進行療效評估。療效判斷需結(jié)合患者的臨床癥狀和體征、影像學(xué)改變、感染標(biāo)志物等實驗室檢查綜合判斷。HAP抗感染療程一般為7d。對于初始抗感染治療無效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺膿腫或壞死性肺炎者，應(yīng)酌情延長療程。,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南. 中華結(jié)核與呼吸雜志. 2018, 4(41): 255-280.,三、圍術(shù)期氣道管理防治,

12、,,,,,術(shù)前危險因素、風(fēng)險評估及防治措施,術(shù)中危險因素及防治措施,術(shù)后危險因素及防治措施,氣道管理常用藥物治療方案,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,1、術(shù)前危險因素、風(fēng)險評估及防治措施,術(shù)前危險因素需綜合考慮患者身體狀況及既往病史，主要包括以下 9 個方面：,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.

13、,風(fēng)險評估,呼吸流速峰值檢測簡便易行，可以更好反映患者咳痰能力,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,,防治措施——高?；颊叻乐畏桨?健 康 宣 教,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,防治措施——高?；颊叻乐畏桨?③消炎和平喘-藥物治療方案,對合并高危因素患者，推薦在術(shù)前3~7d和術(shù)后3~7d

14、進行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日2~3次，如布地奈德劑量為2mg/次+硫酸特布他林霧化吸入5mg/次哮喘及氣道高反應(yīng)性患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴張劑可降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險。如硫酸特布他林霧化吸入 5 mg/ 次，每日 2~3 次，療程7~14 d,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,麻醉操作：困難氣道、氣道內(nèi)插管、麻醉藥物、

15、機械通氣手術(shù)操作：手術(shù)時間、手術(shù)損傷、術(shù)中并發(fā)癥體液管理：術(shù)中輸液量、種類及速度控制不當(dāng)可增加并發(fā)癥風(fēng)險,2、術(shù)中危險因素,,晶體液輸入過多,可導(dǎo)致肺水腫和彌散障礙，從而造成缺氧,,輸液量不足/過分利尿,可導(dǎo)致過度脫水、氣道干燥、黏液纖毛清除功能減弱，痰液潴留甚至發(fā)生肺不張,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,適量補液,術(shù)中危險因素——防治措施,術(shù)前患者若無糖尿病

16、史，術(shù)前2小時飲用400毫升碳水化合物,術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向液體方案，以平衡鹽溶液作為基礎(chǔ)補液，通常為1～2 ml/（kg·h）。補充額外的液體需求，最大可達40 ml/kg。,輸注的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20%，CVP6～8 mm Hg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），混合靜脈血氧飽和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，SVV≤13%。,術(shù)前補充碳水化合物,采用目標(biāo)導(dǎo)向液體方案,輸注速度和劑量,

17、,,,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,3、術(shù)后危險因素,,,,容易發(fā)生喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等并發(fā)癥；過長機械通氣會增加呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率,麻醉后蘇醒時間延遲,疼痛,疼痛可限制患者體位改變，無法有力咳嗽，使氣道內(nèi)分泌物不能有效地排出，從而增加肺部感染的發(fā)生率,排痰不充分,排痰不充分易誘發(fā)術(shù)后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等,未早期下床活動,胸

18、腔積液中量或積氣大于30%則出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，可增加呼吸道相關(guān)并發(fā)癥,易引起肺不張、肺炎及靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥,術(shù)前合并疾病控制不佳,術(shù)前合并疾病控制不佳增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,胸腔積氣、積液,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,術(shù)后危險因素——防治措施,手術(shù)結(jié)束前適當(dāng)提前停用肌肉松弛藥，避免術(shù)后呼吸機過度輔助通氣,強調(diào)個體化治療提倡多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用,鼓勵協(xié)助

19、患者盡早進行深呼吸及咳嗽，體位引流、胸背部拍擊等方法，促進痰液排出及肺復(fù)張，必要時行支氣管鏡吸痰，輔以抗菌藥物、局部使用糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑,縮短蘇醒時間,保持氣道通暢,有效鎮(zhèn)痛,早期下床活動盡可能術(shù)后第1d 即下床活動經(jīng)主管醫(yī)師和麻醉師評估后可更早下床,嚴(yán)格管理液體入量 術(shù)后前3 d 液體攝入量控制在35~50ml/（kg?24h）鼓勵術(shù)后早期恢復(fù)飲食，減少靜脈液體攝入量同時應(yīng)防止補液過少,加強合并疾病控制加強如COP

20、D，哮喘等氣道疾病的控制,加強營養(yǎng)支持：合理補充蛋白質(zhì),多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,4、常用藥物治療方案——糖皮質(zhì)激素,,,,糖皮質(zhì)激素對于應(yīng)激調(diào)控具有重要臨床意義，有益于減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，且具有咽喉黏膜保護作用霧化吸入給藥方式，可使藥物直接作用于氣道黏膜，治療劑量小，可避免或減少全身給藥的毒副作用建議糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)

21、用，與β2 受體激動劑有協(xié)同增效作用對于術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊?，推薦在術(shù)前3～7d和術(shù)后3～7d進行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日2～3次,糖皮質(zhì)激素,如布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg，術(shù)前3～7d和術(shù)后3～7d，每日2～3次,用法用量,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,常用藥物治療方案——支氣管舒張劑,,,,圍手術(shù)期應(yīng)用支氣管舒張劑可有效降低迷

22、走神經(jīng)張力、緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)、預(yù)防支氣管痙攣，還可促進排痰，有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生常用于圍手術(shù)期氣道管理的藥物為短效β2受體激動劑和膽堿能受體激動劑，代表藥物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和異丙托溴銨哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險,支氣管舒張劑,如硫酸特布他林霧化吸入 5 mg/ 次，每天 2 ～ 3 次，療程為 7 ～ 14 d,用法用量,多學(xué)科圍手術(shù)期

23、氣道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,常用藥物治療方案——粘液溶解劑,,圍手術(shù)期常用黏液溶解劑為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時機械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生對于呼吸功能較差或合并COPD等慢性肺部基礎(chǔ)疾病的患者，建議術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用直至術(shù)后常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用，可考慮選用吸入用乙酰半胱氨酸溶液,粘液溶解劑,多學(xué)科圍手術(shù)期氣

24、道管理專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志. 2016, 7(23): 641-645.,四、氧氣治療的合理應(yīng)用,,,,,氧療的基本原則,氧療的臨床實施,常用的氧療工具,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,四、氧氣治療的合理應(yīng)用,,氧氣治療是臨床常用的治療手段之一不恰當(dāng)?shù)难醑?，非但不能使患者獲益甚至有害 臨床常見急危重癥，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病、失血性休克等在不伴有低氧血癥

25、的情況下可能并不需要常規(guī)氧療 閉合切口后持續(xù)吸氧可以預(yù)防外科手術(shù)部位感染,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.外科手術(shù)部位感染的預(yù)防指南(2017), 美國疾病控制與預(yù)防中心,1、氧療的基本原則,處方原則 氧療中應(yīng)將氧氣作為一種特殊的藥物來使用，開具氧療處方或醫(yī)囑。降階梯原則 對于病因未明的嚴(yán)重低氧血癥患者，應(yīng)貫徹降階梯原則，根據(jù)病情選擇從高濃度至低濃度的氧療方式。目標(biāo)導(dǎo)向原則

26、根據(jù)不同疾病選擇合理的氧療目標(biāo)。有CO2潴留風(fēng)險的患者，SpO2（脈搏氧飽和度）推薦目標(biāo)為88%～93%，對于無CO2潴留風(fēng)險的患者SpO2推薦目標(biāo)為94%～98%。,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,2、氧療的臨床實施,保證患者生命安全前提下評估患者是否需要氧療 氧療應(yīng)當(dāng)以糾正患者的低氧血癥為目的，需要在氧療開始前了解患者血氧飽和度情況，采用SpO2或動脈血氧飽和度（Sa

27、O2）進行監(jiān)測。不推薦給予無低氧血癥的患者氧療，任何情況下的氧療均需同時記錄吸氧濃度。,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,2、氧療的臨床實施,使用 ESCAPE 工具設(shè)定氧療目標(biāo) 設(shè)定氧療目標(biāo) 健康成人SpO2的正常范圍為96%～98%。吸入高濃度氧可抑制肺血管收縮，導(dǎo)致吸收性肺不張及肺泡通氣量下降。慢性CO2潴留患者吸入高濃度氧可加重病情，因此，推薦使用篩查CO2潴留的“ESC

28、APE”工具，根據(jù)是否存在CO2潴留的高危因素制定不同的氧療目標(biāo)。,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,使用 ESCAPE 工具設(shè)定氧療目標(biāo),CO2潴留危險因素評估ESCAPE原則E：Bronchi Ectasia 支氣管擴張S：Spinal disease 脊柱畸形或截癱C：Chest disease 胸壁疾?。◤娭毙约棺笛祝〢：Airway obstructed disea

29、s 氣道阻塞性疾病（COPD、哮喘、肺纖維化）P：Paralysis 癱瘓（神經(jīng)肌肉接頭疾病，藥物過量，麻醉未蘇醒）E：Elevated body weight 體質(zhì)量增加，肥胖,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,2、氧療的臨床實施,動態(tài)評估 氧療開始后應(yīng)當(dāng)每5～10min評估患者SpO2變化情況，若SpO2未能上升至目標(biāo)范圍，應(yīng)當(dāng)積極尋找原因并行血氣分析全面評估患者情

30、況。若SpO2上升至目標(biāo)范圍內(nèi)，存在ESCAPE高危因素應(yīng)當(dāng)在 30～60min內(nèi)復(fù)查血氣了解血CO2水平，若不存在ESCAPE高危因素，且臨床情況穩(wěn)定則無需復(fù)查血氣。,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,3、選擇合適的氧療裝置,,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,3、選擇合適的氧療裝置,鼻導(dǎo)管 鼻導(dǎo)管是臨床最常用的吸氧裝

31、置。鼻導(dǎo)管吸入氧體積分?jǐn)?shù)與氧流量有關(guān)：吸氧濃度=21+4×吸入氧流量(L/min)（在潮氣量500mL，頻率20次/min，呼氣末暫停0.5s，吸呼比1： 2，口鼻死腔50ml，氧氣流速≤5L/min） 此外鼻導(dǎo)管吸氧無法充分濕化，超過5L/min的流速時患者難以耐受。,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,,3、選擇合適的氧療裝置,普通面罩 普通面罩可提供4

32、0%～60%的吸入氧體積分?jǐn)?shù)，適用于低氧血癥且不伴有高碳酸血癥風(fēng)險的患者。使用時面罩需緊貼口鼻周圍，由彈力帶固定于枕部。小于5L/min 的氧氣流速時，面罩內(nèi)的CO2將難以被完全沖刷導(dǎo)致CO2重復(fù)吸入，因此普通面罩吸氧流速不應(yīng)低于5L/min。,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,3、選擇合適的氧療裝置,儲氧面罩 在普通面罩下附加體積600～1000mL的儲氣囊，當(dāng)儲氣囊充滿

33、時，吸氧體積分?jǐn)?shù)可以達到60%以上。分為部分重復(fù)呼吸和無重復(fù)呼吸儲氧面罩 部分重復(fù)呼吸面罩在面罩與儲氣囊之間無單向閥，導(dǎo)致患者重復(fù)吸入部分呼出氣體。在密閉較好的部分重復(fù)呼吸面罩，氧流量為6～10L/min時，吸入氧體積分?jǐn)?shù)可達35%～60%。,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,3、選擇合適的氧療裝置,儲氧面罩 無重復(fù)呼吸面罩在面罩與儲氣囊之間有單向閥，從而避免吸氣

34、相時重復(fù)吸入呼出氣。為保證面罩內(nèi)的呼出氣體能夠被沖刷出去，氧流量至少要6L/min。 儲氧面罩給氧體積分?jǐn)?shù)高于普通面罩，不適用于有CO2潴留風(fēng)險的COPD患者。,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,3、選擇合適的氧療裝置,文丘里面罩 文丘里面罩是可調(diào)節(jié)的高流量精確給氧裝置。高流速的氣體不斷沖刷面罩內(nèi)部，呼出氣中的CO2難以在面罩潴留，故無重復(fù)呼吸。文丘里面罩可提供24%

35、，28%、31%、35%、40%和60%濃度的氧氣。因文丘里面罩可以實現(xiàn)高流量低濃度給氧，適合伴高碳酸血癥的低氧患者。,急診氧氣治療專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2018, 4(27): 355-360.,總 結(jié),肺部并發(fā)癥是圍手術(shù)期主要問題之一呼吸困難先查血氣、胸片HAP經(jīng)驗性選用抗革蘭陰性菌抗生素使用抗生素前先留痰涂片、痰培養(yǎng)圍術(shù)期加強氣道管理（布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg 2-3/日）氧療患者根據(jù)病情設(shè)定氧