pci介入治療中導(dǎo)引導(dǎo)管與導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇呂樹錚

1、PCI介入治療中導(dǎo)引導(dǎo)管與導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇（上）,北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 呂樹錚,器材選擇的意義,增加手術(shù)成功率降低手術(shù)費(fèi)用及并發(fā)癥減少造影劑的使用及手術(shù)時(shí)間縮短放射線照射時(shí)間,導(dǎo)引導(dǎo)管,導(dǎo)引導(dǎo)管的三層結(jié)構(gòu),,導(dǎo)引導(dǎo)管的節(jié)段性,,結(jié) 構(gòu),導(dǎo)引導(dǎo)管的性能參數(shù),支持力內(nèi)、外腔徑大小扭控力順應(yīng)性抗折力,復(fù)雜病變推薦選擇同軸性好、支持力強(qiáng)、腔徑大的導(dǎo)引導(dǎo)管,導(dǎo)引導(dǎo)管,按形態(tài)分類Judkins(常用）AmplatzMult

2、ipurposeVoda、Q wave,XB按大小、結(jié)構(gòu)分類5F-6F-7F-8F短頭、帶側(cè)孔、大腔,,,左冠脈選擇1,冠脈開口的解剖特點(diǎn)升主動(dòng)脈根部大小冠脈血管大小、部位手術(shù)路徑,左冠脈選擇2,右冠脈選擇1,右冠脈選擇2,以主動(dòng)脈根部直徑大小選擇,,Normal,Narrow,Dilated,Superior tip orientation支撐成角大支撐點(diǎn)小深插困難,經(jīng)股動(dòng)脈左冠脈選擇造影：FL4（Boston),

3、VODA? Left: CIRC,在左冠開口的對(duì)側(cè)壁上提供較大面積的支撐真正的同軸性方向可特別用于前降支,Voda Left (VL),Femoral Left (FL),不同彎度導(dǎo)引導(dǎo)管比較,Q-Curve?: LAD/Select CIRC,Constant radius transitionless curveImproved coaxial alignment支撐面積較大，支持力好增加支架及其他器材的傳送能力,allR

4、ight? Curve: RCA,Easy to use extra support curve for the RCAProvides a sturdy platform on the contralateral wall for stent/device deliveryHalf size down or use side holes,allRight? Curve,Femoral Right (FR),不同右冠脈導(dǎo)管彎度比較,

5、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇－支撐力好,回旋支閉塞　XB（cordis），EBU（Medtronic），Q彎（Scimed）；型號(hào)比Jundkins導(dǎo)引導(dǎo)管小0.5，JL4.0可選用XB3.5或EBU3.5前降支和右冠脈 Jundkins導(dǎo)引導(dǎo)管，支撐力不夠，換Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管,JL,JR,,,AL,,XB,,導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇－同軸性好,6F或7F導(dǎo)引導(dǎo)管　　可防止導(dǎo)絲受阻時(shí)導(dǎo)絲在導(dǎo)管腔內(nèi)拱起，減少前向同軸力； 深插增加

6、主動(dòng)支持力時(shí)不致阻礙冠脈血流。操作方式 將導(dǎo)引導(dǎo)管形態(tài)與冠狀動(dòng)脈起始段的走行同軸； 可將導(dǎo)引導(dǎo)管深插增加主動(dòng)支持力。,導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇,導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇－帶側(cè)孔,盡量不選用 大量造影劑的流失防礙影像觀察；過多造影劑會(huì)增加細(xì)胞毒性及血流動(dòng)力學(xué)紊亂。可以選用　右冠脈較細(xì)，近端閉塞，導(dǎo)引導(dǎo)管嵌頓血管開口，引起圓錐支及竇房結(jié)支缺血（室性停搏或室顫）；閉塞段已打通，導(dǎo)引導(dǎo)管阻塞右冠脈開口造成造影劑滯留而影響手術(shù)結(jié)果判斷。,常見

7、導(dǎo)引導(dǎo)管選擇實(shí)例分析,病例1,男性，66歲，病史6個(gè)月診斷：冠心病 勞累型心絞痛 CCS II級(jí) 高血壓病1級(jí) 2型糖尿病 陳舊性腦出血,2004年2月5日行CAG（JL4.0，6F造影導(dǎo)管,LCX近中段100%,LAD中段80%狹窄,遂決定行PCI，先試行打通LCX，導(dǎo)絲無法通過閉塞段,導(dǎo)引導(dǎo)管：Cordis， 6F JL4.0，ST,導(dǎo)引導(dǎo)絲

8、：ACS Whisper 0.014?190,球囊：Medtronic，Stormer1.5?15mm,使用球囊提供支持力，導(dǎo)絲仍未通過病變,Deep Guiding Catheter,導(dǎo)引導(dǎo)管同軸性差，不能提供良好的支持力！,更換為Amplatz Left II導(dǎo)引導(dǎo)管,更換導(dǎo)引導(dǎo)管后，在同一球囊的支持下，使用同一導(dǎo)絲試圖通過閉塞病變！,導(dǎo)絲成功通過閉塞病變！,分別使用1.5，2.0球囊擴(kuò)張后，于LCX中段植入Cordis BX So

9、nic 3.0?33mm支架，10atm ?10”,病例2,女性，72歲診斷：冠心病 勞累型心絞痛 CCS I級(jí)病程6個(gè)月2004年2月5日行CAG+PCI手術(shù),RCA II段90%狹窄，I段管壁不規(guī)則，30-40%狹窄,6F JL3.5造影導(dǎo)管,造影導(dǎo)管與血管不同軸！,,,病變處,注意造影導(dǎo)管！,術(shù)者決定行PCI手術(shù)先選XB-RCA導(dǎo)引導(dǎo)管，反復(fù)嘗試，導(dǎo)引導(dǎo)管不能很好到位換用Amplatz Left 0.75導(dǎo)引導(dǎo)管,A

10、mplatz Left 0.75導(dǎo)引導(dǎo)管與RCA同軸性較好,,導(dǎo)引導(dǎo)絲：Cordis Stablizer supersoft球囊：ACS crossail 3.0?19mm,植入 R stent 4.0 ?15 mm,,病例3,男性，78歲診斷：冠心病 不穩(wěn)定心絞痛（病史3周） PCI術(shù)后（6年前LCX支架術(shù)） 高脂血癥,LCX原支架內(nèi)未見再狹窄,RCA II段

11、90%狹窄，近段管腔不規(guī)則，血管重度扭曲！,,,彎曲！??！,導(dǎo)引導(dǎo)管：6F JR 4.0導(dǎo)引導(dǎo)絲： Stablizer Supersoft球囊：B/BRAUN 2.5?20mm,,,球囊擴(kuò)張后！,B/BRAUN Coroflex 3.0?25mm支架,,,JR導(dǎo)引導(dǎo)管做成XB形狀，提供更好支持力！,,,支架釋放后的效果！,,病例4,男性，63歲診斷：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，陳舊前壁心梗,LCA,,病變,,RCA起源異常,遠(yuǎn)端正常,A

12、mplatz Left I,,,支架,,,使用AL-I導(dǎo)引導(dǎo)管，于RCA I段成功植入支架,病例5,男性，76歲診斷：冠心病，勞累心絞痛（CCS II級(jí)）,RCA起源于左冠狀竇,病變？,Cordis JR 4.0造影導(dǎo)管,病變！,先后使用Cordis NR、Cordis JL 5.0導(dǎo)引導(dǎo)管，均不能很好到位，使用Cordis JL 3.5導(dǎo)引導(dǎo)管到位,導(dǎo)引導(dǎo)管：Cordis JL3.5導(dǎo)引導(dǎo)絲：Cordis Stablize Sup

13、ersoft球囊：Medtronic stormer 2.5?15mm,植入 Biotronic Lekton 2.75?18mm支架,,,病例6,男性，59歲診斷：冠心病，心絞痛,造影示RCA開口起源異常,,RCA I段重度狹窄RCA 遠(yuǎn)端正常,,,使用Cordis JCR導(dǎo)引導(dǎo)管到位，并于I段植入支架,,,Stablizer Supersoft導(dǎo)引導(dǎo)絲Cypher 3.0?18mm支架,Cordis JCR,,支架釋放后即刻效

14、果,,,小結(jié),XB短頭導(dǎo)引導(dǎo)管冠脈起源異常普通Judikins導(dǎo)管的操作技巧,導(dǎo)引導(dǎo)絲,導(dǎo)引導(dǎo)絲,結(jié)構(gòu)性能特點(diǎn)分類導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇,結(jié)構(gòu),主要設(shè)計(jì)特征,核心鋼絲 核心鋼絲過渡段核心鋼絲支撐段和橫向剛性塑形段，下垂和線性柔順性X光下的可視性遠(yuǎn)端的連接方式涂層,核心鋼絲,核心鋼絲是導(dǎo)絲的基礎(chǔ)它決定了導(dǎo)絲的主要性能特征:導(dǎo)絲的支撐力 導(dǎo)絲頭部的硬度 導(dǎo)絲走向的可控性導(dǎo)絲扭矩的傳送能力,CINCH QRshor

15、t wires 延長(zhǎng)段,Shaft推送桿,Support Zone支撐段,Transition過渡段,塑形段Shaping Ribbon,Cylinder 柱體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,軸心鋼絲的設(shè)計(jì)特征,由不銹鋼軸心鋼絲打磨而成單一軸心設(shè)計(jì)軸心鋼絲設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單且可靠扭矩傳送能力卓越軸心鋼絲不同直徑間的過渡很平滑,最重要的軸心鋼絲的組成部分,塑形帶: 具有最小直徑的軸心鋼絲的均勻

16、直徑部分過渡段(錐形漸細(xì)): 介于直徑一致段之間的錐形部分 支撐段 (工作區(qū)): 位于最遠(yuǎn)錐形段近段的 均勻直徑區(qū)域,短過渡,長(zhǎng)過渡,軸心鋼絲的過渡段,增加柔順性增加可控性 降低柔順性增加下垂傾向,塑形帶支撐段,長(zhǎng)過渡段特性,較長(zhǎng)的漸細(xì)的錐形設(shè)計(jì)提高導(dǎo)絲的柔順性提高扭矩和對(duì)導(dǎo)絲頭部走向 的可控性 操作者能更容易地通過:成銳角彎曲的血管極度彎曲的血管側(cè)枝血管塑形段的下垂傾向小,頭部順血管向下進(jìn)入

17、分支,,短過渡段特性,較短的，逐漸變細(xì)的錐形設(shè)計(jì)降低柔順性.扭控性和對(duì)導(dǎo)絲頭部走向的可控性 降低降低通過以下血管形態(tài)的能力:成銳角彎曲的血管極度彎曲的血管側(cè)枝血管塑形段下垂傾向增加操作者可以利用下垂的性能，旋轉(zhuǎn)或擺動(dòng)鋼絲來通過成銳角彎曲的血管,頭部下垂滑出分支,,,,Diameter,Support Zone,軸心鋼絲的支撐段,軸心鋼絲支撐段 (工作區(qū))的直徑控制著線性柔順性/線性支撐力度（橫向支撐力）,直徑減小

18、柔順性增加拉直血管的可能性較小Wire bias 減少柔順的器械在其之上的前進(jìn) 更平滑 常用型,直徑增加支撐力增加拉直血管的可能性增大推送力傳輸效率增加Wire bias增加需要超強(qiáng)支撐時(shí),軸心鋼絲塑形段,不同的寬度和厚度導(dǎo)致了頭部硬度/柔軟度的不同F(xiàn)loppy, Supersoft, Soft, Standard塑形段要容易成形且持久 目前的常用型導(dǎo)絲是柔順的無創(chuàng)傷性的導(dǎo)絲,塑形帶: 側(cè)視圖

19、 直視圖,目前PCI術(shù)中常用導(dǎo)引導(dǎo)絲,Guidiant：BMW/BMW Universal Whisper Cross IT 100-400Cordis： Stablizer Supersoft ATW ShinobiBoston： PT

20、系列 Choice PT其他： Cross NT（泰爾茂）、Ashimi等,通用導(dǎo)絲,BMWStablizer SupersoftATW,ACS BMW,3 Piece Core wire designProximal Stainless SteelDistal NitinolHydro coat,BMW,Stabilizer Family,ATW All Track Wire,橫

21、向支撐力的比較,距遠(yuǎn)端頭部的距離 (cm),力 (grams),ATW-軸心鋼絲,長(zhǎng)過渡段設(shè)計(jì)使對(duì)導(dǎo)絲頭部走向的可控性能及在血管中的跟蹤性能卓越卓越的扭矩傳送能力支撐段直徑 0.0076”Flex-joint Bond 使軸心鋼絲和導(dǎo)絲頭部過渡平滑3cm 的顯影頭部，柔軟的頭部保證了對(duì)血管的無創(chuàng)傷性,DURAGLIDE 袖式涂層,使整條導(dǎo)絲非常光滑使用過程中，不需要特殊的準(zhǔn)備程序,ATW All Track Wire,DRIV

22、E. Cordis的長(zhǎng)過渡段的單一軸心鋼絲的出眾可控性能使其能通過復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu) TRACK. 柔軟的頭部，F(xiàn)lex-Joint Bond 和柔順的導(dǎo)絲遠(yuǎn)端，保證了其在血管中的順利跟蹤及對(duì)血管的無創(chuàng)傷性。 .0076”的支撐段直徑提高了支撐力度和器械跟蹤的容易程度GLIDE. 超滑的DURAGLIDE袖式涂層使其在血管中遇到的摩擦阻力更小&使器械在其上的移動(dòng)更容易,#1 Portfolio Wire,ATW 是

23、一條非常受醫(yī)生歡迎的導(dǎo)絲，適用于90%的病變形態(tài),超滑導(dǎo)絲,PT系列WhisperChoice PTShinobi,Uni-body core with long, smooth taper from support region to tip Hydrophilic-coated, polymer sleeve and tip Intermediate wire with slightly stiffer tip Cros

24、sing performance of polymer tip with visibility of spring tip,PT Graphix? Guide Wire,ChoICE® Guide Wires: Features & Benefits,FeatureHydrophilic Coated Polymer Sleeve Uni-Body Core Wire DesignSoft, Atraumat

25、ic Distal Spring TipCompatible with The Magnet (Short Wires),BenefitsSpeed & Efficiency (Enhanced Tracking, Crossing & Device Delivery) 1-to-1 Torque, SteerabilityShapeability, Gentle workhorse applications

26、Reduces Wire Movement,What is WHISPER??,WHISPER’s hydrophilic coating is EQUAL to the ChoICE PT in both Lubricity and DurabilityWHISPER provides BETTER:Tip SoftnessTorque & Tip ControlSmooth Tr

27、ansitionsResistance to ProlapseTip Shape RetentionDevice CompatibilitySupport for Devices (Whisper MS),Effect of Poor Transitions,,WHISPER? Redefines Polymer Wire Performance,ResponsEase? grind technology

28、,DURASTEEL? core material,Polymer Coated/Hydrocoat Distal segment,Soft tip designed for frontline use,,Polymer-coated plus HYDROCOATAs lubricious as ChoICE? PTResponsEase? technologyDURASTEEL? core materialSoft ti

29、p design,WHISPER? Redefines Polymer Wire Performance,,Polymer Coated/HYDROCOATResponsEase? technologyImproves torque response and steeringMore metal to tip for tactile feedback“Transition-less” profile for smooth dev

30、ice delivery on acute bends DURASTEEL? core materialSoft tip design,WHISPER? Redefines Polymer Wire Performance,WHISPER? Unique Tapered Tip Flat,Provides excellent transition from tip to core support,Revolutionary Res

31、ponsEase? Technology,Classic “Guidant” Tactile Feedback,,,.007” Corewire Support,PTFE 噴涂 – 近端 黑色的PTFE 袖套延伸至遠(yuǎn)端頭部,,,平的顯影線圈,,SHINOBI & SHINOBI Plus,.010” Corewire support,SHINOBI Plus,SHINOBI,,WIZDOM 的核心鋼